原發性巨大下輸尿管息肉1例報告并文獻回顧

蔡運林， 張宗平， 岳小峰

川北醫學院附屬第二臨床醫學院泌尿外科，南充　637000

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·短篇報道·

原發性巨大下輸尿管息肉1例報告并文獻回顧

蔡運林， 張宗平*， 岳小峰

川北醫學院附屬第二臨床醫學院泌尿外科，南充637000

原發性巨大下輸尿管息肉；輸尿管鏡；手術

原發性輸尿管息肉是一種輸尿管良性腫瘤，臨床少見，發病率占輸尿管腫瘤的1%以下[1]。原發性輸尿管息肉因缺乏典型的臨床表現，而影像學表現又與輸尿管移行上皮細胞癌相似，容易誤診。由于原發性輸尿管息肉罕見，目前尚無統一的治療方案。我院近年來收治1例原發性巨大下輸尿管息肉患者，現將其診療過程報告如下，并通過文獻復習探討輸尿管息肉的診斷及治療方案。

1　病例資料

患者女性，53歲，以無痛性全程肉眼血尿2年、尿頻1個月于2015年3月入住我院。入院前3 d外院行彩超，提示膀胱內新生物。入院后行靜脈腎盂造影 (IVP) ，可見右輸尿管下段蚯蚓狀條索影(圖1A)。膀胱鏡檢查示，右側輸尿管口增粗；新生物突入膀胱、色淡紅、表面光滑(圖1B)，活檢提示為“炎性息肉”。于右輸尿管口插入F5輸尿管導管，插入約10 cm后阻力明顯，無法繼續插入；行逆行腎盂造影，造影劑未能進入輸尿管上段及腎盂，而輸尿管下段充盈缺損(圖1C)。

患者在全麻下行輸尿管鏡檢，見息肉呈長條葡萄串狀，長度約15 cm，有蒂，蒂根部位于右輸尿管下段距離輸尿管開口處約13 cm處，周圍輸尿管黏膜光滑。息肉上端未見輸尿管開口，無法通過輸尿管鏡及斑馬導絲。以鈥激光切除輸尿管內部分息肉組織；留置雙J管，使其上端位于輸尿管息肉根部，更換電切鏡，切除息肉突入膀胱內的部分。兩份息肉組織送活檢，證實為輸尿管息肉。術后行腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)檢查，發現右側雙J管于第五腰椎平面扭曲折疊，提示該患者安置的雙J管頂端位于息肉根部。

患者在全麻下開放行右輸尿管息肉切除+狹窄段切除+斷端吻合術。手術取右下腹斜切口，逐層切開后尋及右側輸尿管，以留置的雙J管的頂端為縱行切開部位標志，切開輸尿管2 cm，見息肉蒂部以上輸尿管狹窄。切除息肉蒂，完整取出位于輸尿管下段內的長約12 cm的息肉(圖1D)。切除其上長約0.5 cm的輸尿管狹窄段后，行輸尿管斷端V型吻合，并留置雙J管。

術后病理檢查，提示右輸尿管纖維上皮性息肉。患者術后7 d出院，術后2個月拔除右輸尿管雙J管。術后1年復查，IVP提示雙側輸尿管通暢(圖1E)。

圖1　患者影像學表現及手術取出的息肉組織

A: 靜脈腎盂造影可見右輸尿管下段蚯蚓狀條索影；B：膀胱鏡檢查發現一新生物突入膀胱，約3 cm長，色淡紅，表面光滑；C：逆行腎盂造影提示造影劑未進入輸尿管上段及腎盂，并可見輸尿管下段充盈缺損；D：手術取出的息肉組織，色淡紅，呈長葡萄串狀，長約12 cm；E：術后12個月行靜脈腎盂造影，提示雙側輸尿管通暢

2　討　論

臨床上輸尿管良性腫瘤較為少見，約占20%，其中以輸尿管息肉最常見。輸尿管息肉的發病機制目前尚不明確，可能與遺傳、感染、創傷、刺激、內分泌等因素相關[2]。原發性輸尿管息肉缺乏典型的臨床特征，而影像學方法又很難區分輸尿管良、惡性腫瘤，術前較難確診。大部分息肉較小，且以單發為主，也有多發或者雙側息肉報道[3]。輸尿管息肉長度一般小于5 cm，較大息肉可突入膀胱腔內，難以和膀胱腫瘤相鑒別[4-6]。本病多發于20～40歲男性，左側較右側多見[1,7]，多位于輸尿管上段[8]。而該例患者為老年女性，息肉發生在右側輸尿管遠段，且巨大，總長約15 cm (開放手術切除息肉約12 cm，同時輸尿管鏡下切除膀胱內息肉約3 cm)。發生于老年女性的原發性巨大下輸尿管息肉在國內外少見報道。

影像檢查有助于診斷輸尿管息肉。IVP或多層螺旋CT尿路造影(CTU)可提示輸尿管腔內充盈缺損情況，也可提示患者腎臟功能以及是否存在腎積水。部分息肉較大的患者，在IVP或逆行尿路造影可見輸尿管內蚯蚓狀條索軟組織影隨輸尿管蠕動而活動，稱為“蚯蚓蠕動征”，為原發性輸尿管息肉的特征影像學表現[9]。但是，原發性輸尿管息肉尤其是較小息肉的影像學表現與輸尿管移行細胞癌相似，術前鑒別較為困難，導致部分患者被誤診為輸尿管癌而行腎臟及輸尿管切除[10]。

輸尿管鏡檢對于原發性輸尿管息肉的診斷及治療都有較大的意義。輸尿管鏡檢可以發現病變的數量、范圍、基底部寬窄以及梗阻部位，較大的病變可進行活檢以明確診斷，較小的病灶可以在輸尿管鏡下切除以避免二次手術[11]。對于該例患者，我們在輸尿管鏡下用鈥激光切取輸尿管內部分息肉組織送檢，并在輸尿管鏡下安置雙J管于梗阻部位，為開放手術尋找息肉蒂部定位。

由于輸尿管息肉少見，同時術前又不易明確診斷，目前其治療方法尚無統一標準。輸尿管鏡既可以作為輸尿管息肉診斷的主要方法，又可以用于切除輸尿管息肉，效果好、損傷小[12]。但是，由于輸尿管鏡下視野和操作范圍局限，輸尿管鏡不適用于處理較長、較大或者基底較寬的息肉。腹腔鏡手術則可用于治療較長或者較大的輸尿管息肉[13-15]，但主要適用于位于輸尿管上段的息肉，尤其適用于伴有腎積水的患者。該例輸尿管息肉起源于遠段輸尿管，息肉較長、基地較寬，而且發生于老年女性，伴有輸尿管梗阻而沒有腎積水，因此，該例患者采用開放手術，完整切除息肉及其以上的輸尿管狹窄部分，再行V型輸尿管斷端吻合術，術中注意保留輸尿管壁血供和減小輸尿管吻合口張力。

綜上所述，原發性輸尿管息肉一般預后較好，影像學檢查對于其診斷有一定意義。輸尿管鏡檢不僅是明確診斷的重要手段，更可用于治療較小、單發的輸尿管息肉。對于病變較大、存在梗阻的患者，輸尿管鏡有助于了解息肉的大小、位置、輸尿管狹窄部位，定位息肉蒂部，有利于手術方案的選擇。

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[本文編輯]姬靜芳

Giant primary lower ureteral polyp: case report and literature review

CAI Yun-lin, ZHANG Zong-ping*, YUE Xiao-feng

Department of Urology, the Second Affiliated Hospital, North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, Sichuan, China

giant primary lower ureteral polyp; ureteroscope; surgery

2016-05-30[接受日期]2016-07-18

蔡運林, 碩士生, 副主任醫師. E-mail: 419993729@qq.com

Corresponding author). Tel: 0817-2258814, E-mail: zhangzp120@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160641

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