公立醫(yī)院“去編”之憂

張曙霞

編制改革是大勢所趨，但“單純去編不如不去”。

7月底，人社部發(fā)布消息，將研究制定高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法。公立醫(yī)院“無編”時代或將到來。

隨著醫(yī)改不斷深化，公立醫(yī)院的補償機制、醫(yī)療服務結構、管理模式等已發(fā)生變化，傳統(tǒng)的編制管理難以適應醫(yī)院發(fā)展，而編制管理下僵化的人事和薪酬制度也已成為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)院管辦分開的絆腳石。

因此，在不少地區(qū)，公立醫(yī)院去編制改革已破局。例如，山東、安徽、福建等省正在試行編制備案制，北京提出將逐步收回公立醫(yī)院編制，深圳則提出全面取消公立醫(yī)院編制管理。

然而，“‘去編不是單一的改革，需要事業(yè)單位人事管理制度系統(tǒng)改革的配套。”鎮(zhèn)江市衛(wèi)計委主任林楓表示，單純去編制不如不去。

多位受訪專家也表示，公立醫(yī)院“去編”牽一發(fā)動全身，改革后政府責任怎么履行、醫(yī)院公益性如何保持、編制內外人員待遇如何確定、醫(yī)生隊伍如何穩(wěn)定等一系列問題和爭議必須盡早謀劃應對。

編制改革是大趨勢

“目前，編制管理已經(jīng)成為束縛醫(yī)療服務行業(yè)發(fā)展的‘殼。”中國社科院公共政策研究中心副主任王震告訴《財經(jīng)國家周刊》記者。

他認為，隨著收入水平的提高，人們對醫(yī)療服務的需求大幅增加，但在編制管理下的公立醫(yī)院難以對醫(yī)護人員形成有效激勵和監(jiān)管，因此難以滿足需求。

國內公立醫(yī)院是差額撥款的事業(yè)單位，編制是其崗位設置、核定收支和財政給予補助的依據(jù)。政府通過核定醫(yī)院編制并根據(jù)在編人員數(shù)量進行財政撥款，監(jiān)管和保障其發(fā)展。而編外人員則享受不到國家財政的“庇護”。

據(jù)了解，現(xiàn)行醫(yī)院編制制度起源于1978年，原衛(wèi)生部發(fā)布《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》，確定了按床位定人的基本原則。例如，300張床位以下的綜合醫(yī)院病床數(shù)與工作人員比例為1：1.3～1.4，300～500張床位的比例為1：1.4～1.5，500張床位以上的按1：1.6～1.7。此外，該草案對公立醫(yī)院的基本任務、機構設置、病床分配比例、人員編制、工作量及人員配備都做了詳細規(guī)定。

“經(jīng)過30多年的發(fā)展，醫(yī)療服務需求快速釋放，原有的配置滿足不了需求，所以很多醫(yī)院擴大規(guī)模、增加床位，但人員編制量卻沒有根據(jù)配置標準隨之增加。”國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生人力研究室主任張光鵬表示，床位規(guī)模與人員編制總量配置比例不斷下降，核編數(shù)量難以滿足快速增長的醫(yī)療服務需求。

張光鵬提供的調研數(shù)據(jù)顯示，2015年全國范圍內，城市公立醫(yī)院超編32%，縣級公立醫(yī)院超編25%;床位編制比僅1：0.9，床位實際人員比為1：1.19，遠低于1978年規(guī)定的標準。

張光鵬認為，除了編制數(shù)量不足，目前編制管理還存在三個問題：一是用編自主權不夠，公立醫(yī)院即便有空余編制，如果要使用依然需要報批，程序繁瑣;二是不能按照醫(yī)院具體需求進行招聘，因為編制內人員的錄用都由人事主管部門統(tǒng)一招聘，往往考慮學歷、報名比例、考試比例、面試比例等通用要求，而基層衛(wèi)生機構、醫(yī)院小科室的應聘人員較少，經(jīng)常難以滿足這些要求，導致招不到人;三是有編制和沒編制的人員在工作穩(wěn)定性、基礎工資、養(yǎng)老保障、職稱評定等待遇方面差別很大，而且公立醫(yī)院崗位設置一般基于編制人數(shù)核定，這導致各級崗位職數(shù)尤其是高級崗位職數(shù)與實際人數(shù)不匹配，挫傷醫(yī)務人員工作積極性。

在林楓看來，目前編制內外人員的矛盾才剛剛顯現(xiàn)，主要原因在于醫(yī)院大量引進臨聘人員是從2006年開始的，這部分人員職稱剛到中級，后面的職稱聘用矛盾會愈發(fā)突出。

此外，由于編制有限，財政撥款無法再增加，尤其到縣級醫(yī)院層面，財政撥款存在不到位的現(xiàn)象，政府對公立醫(yī)院的保障作用并不大。

“政府對醫(yī)院的經(jīng)費保障不夠，管得卻很寬，影響醫(yī)院良性發(fā)展，不如取消編制，給予醫(yī)院充分自主權。”安徽阜陽市阜南縣人民醫(yī)院院長陳雷表示。

目前，業(yè)內人士大多認同，公立醫(yī)院應取消事業(yè)單位編制，將醫(yī)生群體由“單位人”解放為“職業(yè)人”，但保留事業(yè)單位性質。但對于去編制后，政府辦醫(yī)責任如何落實、原編制內外人員的待遇怎樣確定等問題，目前尚未有共識，地方試點舉措也各有不同。

“單純去編不如不去”

“如果事業(yè)單位政策不做相應調整，去編制只是改變醫(yī)生事業(yè)身份，可能會造成混亂，不如不去。”林楓認為，去編制的本質是改革編制背后的一系列捆綁政策，包括財政投入、醫(yī)務人員聘用、崗位設置、收入分配及退休養(yǎng)老等政策。

首先，財政投入政策需要明確。

根據(jù)國務院辦公廳去年發(fā)布的《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》和《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，政府對公立醫(yī)院的財政投入責任包括基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼投入等7個方面。

“目前編制是各級財政部門擬定財政預算和核撥經(jīng)費的主要依據(jù)。”張光鵬介紹，編外人員的經(jīng)費則一般來源于公立醫(yī)院業(yè)務收入。

取消編制后，醫(yī)院擔心財政撥款能否到位，醫(yī)院運行如何保障？對此，政府需要探索新的辦法履行辦醫(yī)責任。

王震認為，財政投入可通過政府購買服務的機制進行保障，但政府購買服務不應局限于公立醫(yī)院，而應將范圍擴至整個醫(yī)療行業(yè)，“不論姓公姓私，只要提供良好的醫(yī)療服務，就應該給予扶持。”

例如，在去編試點改革中，深圳提出，將按人定補的財政投入方式轉變?yōu)榘词露ㄑa，根據(jù)醫(yī)院的基本醫(yī)療服務數(shù)量、手術難度、病床周轉率、轉診量、科研水平、滿意度及行政崗位與醫(yī)療醫(yī)護崗位比等指標核定補助經(jīng)費，并根據(jù)考評結果進行動態(tài)調整。

其次，去編后公立醫(yī)院和醫(yī)務人員監(jiān)管問題。受訪專家表示，用人自主權交給醫(yī)院后，政府一方面依然需要核定用人總量和工資總額;另一方面，需制定和完善醫(yī)院績效考核辦法。醫(yī)院自身也需要制定詳細的醫(yī)務人員專業(yè)技術績效考核體系和標準。

第三，去編后醫(yī)院人事管理制度改革至關重要。

“崗位設置根據(jù)現(xiàn)有編制量還是核定人員總量來定？新進人員簽訂事業(yè)單位的聘用合同還是企業(yè)的勞動合同？薪酬體系按照事業(yè)薪酬體系還是企業(yè)薪酬體系走？”林楓認為這些問題必須盡快明確和解決。

在他看來，如果要去編制，公立醫(yī)院崗位設置和崗位聘用政策必須調整，比如崗位設置根據(jù)核定人員總量定，編制內外均有崗位;新人招聘應該簽訂企業(yè)的勞動合同;工資標準按照績效來評定，而不應根據(jù)事業(yè)檔案工資制度定。

“最為關鍵最為矛盾還是養(yǎng)老保險問題。”林楓說。

一直以來，醫(yī)院在編人員是事業(yè)單位養(yǎng)老軌道，臨聘人員進入的是企業(yè)養(yǎng)老軌道，而從現(xiàn)行標準來看，企業(yè)養(yǎng)老保險比同年資事業(yè)單位工作的編制人員退休金要低得多。

目前，養(yǎng)老并軌改革正在全國范圍內推進，具體實施中多采用“老人老辦法、新人新辦法”。“事業(yè)單位養(yǎng)老制度改革讓編制內外逐步統(tǒng)一，去編制化障礙大大減小。”王震表示。

但在林楓看來，不少地區(qū)的養(yǎng)老并軌改革中所謂的“新人新辦法”實行并不徹底，新人其實不是“新辦法”，而是“中辦法”。據(jù)了解，目前不少地區(qū)醫(yī)院新進人員養(yǎng)老保險金依然是交到事業(yè)單位養(yǎng)老保險基金中，而不是企業(yè)職工養(yǎng)老保險基金，“表面看來是為了讓事業(yè)單位養(yǎng)老改革平穩(wěn)過渡，實際上產生了很多新矛盾。”林楓說。

有專家更直白地表示，這樣做是因為事業(yè)單位養(yǎng)老金撫養(yǎng)比越來越高，收支不平衡矛盾突出，所以通過企業(yè)新增人員的繳費彌補虧空。

“事業(yè)單位養(yǎng)老保險基金不能平衡的問題，應該由財政來解決。新人繳費應該到企業(yè)職工養(yǎng)老保險基金中，這才是徹底的改革。”林楓表示，老人保留編，等到老人退休、辭退之后自然減員，逐步收回編制，而新人不進編，未來將實現(xiàn)全員合同聘任制。

此外，在“老人老辦法、新人新辦法”的過渡期間，同樣存在同院同崗不同待遇，如何調動新人積極性、有效管理老人，依然考驗決策者智慧。

去編難以承受之重

不少地區(qū)將去編制改革作為推動公立醫(yī)院改革的發(fā)力點，而編制備案制成為改革首選方案。

例如，江蘇省探索推行審批管理和備案管理相結合，安徽省保留現(xiàn)有審批編制的前提下設立備案編制，山東、湖南、福建等省則在核定人員總量前提下實行備案制管理。各地均提出，“備案制人員在崗位聘用、收入分配、職稱評定、工資福利、養(yǎng)老保險、進修培訓、考核獎勵等方面與原事業(yè)編制人員同等對待”，并表示“在人員控制總量下，公立醫(yī)院自主用人”。

福建三明市衛(wèi)計委副主任于修芹告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，福建編制備案制在具體落實中，醫(yī)院先向編辦和人社局打報告，根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、服務量等因素確定需要的醫(yī)護人員總數(shù)，總數(shù)經(jīng)過審批后，醫(yī)院可在總數(shù)范圍內進行自主招聘、定崗，之后向上述部門備案即可。

張光鵬認為，作為去編制的過渡手段，編制備案制應遵循四大原則：一是科學核定總量，不論編制取消與否，政府依然需要根據(jù)服務需求調控醫(yī)療行業(yè)用人總量;二是保障醫(yī)院用人自主權;三是落實崗位管理;四是突出同崗同待遇，同工同酬。

與編制備案制相比，深圳的改革更為徹底，根據(jù)《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，深圳市公立醫(yī)院將不再實行編制管理，取消行政級別，實行全員合同制管理。

有觀點認為，去編制讓醫(yī)務人員從“單位人”變?yōu)椤奥殬I(yè)人”，將鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)，進而促進社會辦醫(yī)和醫(yī)療資源下沉，推動公立醫(yī)院改革和分級診療格局的形成。

但多位受訪專家表示，簡單去編制可能難以承受上述預期。

“更有可能的情況是，去編制之后，基層或落后地區(qū)的優(yōu)秀人才會往條件好的地區(qū)流動，基層和落后地區(qū)缺人的情況短期可能還會加劇。”張光鵬告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，但這不代表落后地區(qū)的編制就不能松綁，相反，去編制應該全國一盤棋。對于區(qū)域不平衡問題，政府可通過一些行政手段改善基層環(huán)境、提高待遇，留住人才。

王震認為，要想推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)，光靠去編制不夠，還需做好幾項配套改革。首先，廢除有關醫(yī)療機構設置的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以及對非公醫(yī)療機構位置、規(guī)模和數(shù)量的限制，讓醫(yī)生自主選擇執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)方式和規(guī)模大小;第二，推行醫(yī)保醫(yī)師制度，讓醫(yī)保跟著醫(yī)生而非醫(yī)院走;第三，改革醫(yī)療事故責任保險制度。