妊娠期高血壓合并心衰剖宮產麻醉方案的研究

謝曉海，代雪梅，唐　勇

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妊娠期高血壓合并心衰剖宮產麻醉方案的研究

謝曉海1，代雪梅2，唐勇3

(1.四川省婦幼保健院麻醉科，四川 成都 610072；2.成都軍區總醫院麻醉科，四川 成都 610083；3.成都市錦江區婦幼保健院麻醉科，四川 成都 610052)

目的探討對重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者采用不同的麻醉方式行剖宮產術的臨床效果。方法選取2010年6月至2014年6月四川省婦幼保健院收治的重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者75例，隨機將患者分為3組，每組25例，A組采取腰-硬聯合麻醉，B組采取連續硬膜外麻醉，C組采取氣管插管全身麻醉。觀察比較3組患者麻醉后阻滯產生的顯效時間，參照Bromage方法對其阻滯效果進行評估，記錄患者平均動脈壓(MAP)值；比較3組產婦的并發癥出血情況，以及新生兒胎盤早剝率、早產率、窒息率及圍生兒死亡率情況。結果A組麻醉起效快，阻滯效果好，均優于B組和C組，組間比較差異均有統計學意義(t值分別為31.235、6.018，均P<0.05)；B組和C組的MAP均低于A組，組間差異有統計學意義(t=2.209，P<0.05)。A組產婦肺部感染以及產后大出血的發生率明顯低于B組和C組，組間比較差異均有統計學意義(χ2值分別為5.171、6.348，均P<0.05)。A組新生兒胎盤早剝率、早產率、窒息率及圍生兒死亡率均明顯低于B組和C組，組間比較差異均有統計學意義(χ2值分別為5.875、6.390、6.288、6.492，均P<0.05)。結論對重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者采用腰-硬聯合麻醉行剖宮產麻醉，效果較好，且對母親和嬰兒安全性良好。

麻醉方式；重度妊娠期高血壓疾病；心力衰竭；母嬰安全；臨床研究

[Abstract]Objective To investigate the clinical effects of different anesthesia for cesarean section for patients with severe pregnancy induced hypertension (PIH) and heart failure. Methods Seventy-five cases of severe PIH with heart failure, who were selected in Maternity and Child Care Hospital in Sichuan Province during the period of June 2010 to June 2014, were randomly divided into three groups with 25 cases in each. Group A accepted combined spinal-epidural anesthesia, group B accepted continuous epidural anesthesia, and group C accepted intubation general anesthesia. Time when anesthetic block was effective was compared among three groups, and Bromage method was referred to evaluate the effect. MAP values were recorded. Three groups were compared in complication bleeding, rate of placental abruption, premature birth, asphyxia rate and perinatal mortality. Results Group A obtained quick anesthesia and good blockage effect, which was better than group B and group C, and the differences were significant (tvalue was 31.235 and 6.018, respectively, bothP<0.05). MAP of group B and C were lower than that of group A with statistical significance (t=2.209,P<0.05). In group A incidence of pulmonary infection and postpartum hemorrhage was lower than in group B and group C, and the group comparison indicated significant differences (χ2value was 5.171 and 6.348, respectively, bothP<0.05). Compared with group B and group C, the incidence of neonatal placental abruption, premature birth, asphyxia rate and perinatal mortality was significantly lower in group A, and the differences were remarkable (χ2value was 5.875, 6.390, 6.288 and 6.492, respectively, allP<0.05). Conclusion For severe PIH patients with heart failure, spinal-epidural anesthesia for cesarean section is effective and safe for mother and baby.

[Key words]anesthesia; severe pregnancy induced hypertension (PIH)；heart failure；maternal and neonatal safety；clinical research

妊娠期高血壓疾病作為一種妊娠并發癥，嚴重危害母嬰的身體健康，尤其是重度妊娠期高血壓疾病，臨床上常會引起心、腦、腎等多種臟器的功能損害，其中，妊娠期高血壓疾病并發心力衰竭是其嚴重的并發癥之一，也是導致孕產婦及圍生兒死亡的重要原因之一[1]。臨床上對該類患者采用剖宮產術相對較為安全，選擇不同的麻醉方式，對患者產生的影響則不同，尤其是在產科，手術麻醉承擔的風險更高[2]。因此，為了確保產婦順利分娩，更好地保護產婦及胎兒，臨床上應當針對患者的不同情況選取適合其病癥的麻醉方式。本研究對75例重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者采用不同的麻醉方式行剖宮產術，臨床療效顯滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2010年6月至2014年6月四川省婦幼保健院收治的重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者75例，年齡26～32歲，平均年齡(28.86±1.20)歲；妊娠36～42周，平均妊娠(38.47±1.82)周；初產婦68例，經產婦7例；心力衰竭Ⅱ度40例，心力衰竭Ⅲ度35例；經心電圖檢查，合并竇性心動過速13例，心肌缺血5例。隨機將患者分為3組，每組25例，A組采取腰-硬聯合麻醉，B組采取連續硬膜外麻醉，C組采取氣管插管全身靜吸復合麻醉。3組患者的年齡、體重、孕周及病程方面無明顯差異(均P>0.05)，具有可比性。

組別年齡(歲)體重(kg)孕周(周)病程(周)A組27.5±3.879.2±3.237.2±0.818.9±4.4B組27.3±3.878.8±3.736.9±0.819.2±3.9C組27.6±3.879.0±3.437.1±0.719.3±4.3t/χ20.7320.9131.0211.273P>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2.1麻醉方法

對所有患者均采用解痙、降壓、強心、利尿的綜合治療，持續密切觀察患者心率、血壓、血氧飽和度及心電圖變化，控制心力衰竭的同時做好術前準備，在0.5～2h內行子宮下段剖宮產[3]。A組腰-硬聯和麻醉從腰3～4穿刺，在蛛網膜下腔注入0.75%的布比卡因溶液7.5～10mg后，向上置硬外導管3～4cm；B組連續硬膜外麻醉從腰2～3或者腰3～4穿刺，向上置管3～4cm，注入3mL的1%利多卡因試驗量，如果無任何不良反應，再分2次注入，共注入10mL；C組采取氣管插管，吸入50～100μg七氟醚，靜注1～2mg/kg丙泊酚，靜注0.4～0.5mg/kg卡肌寧施行全身麻醉[4]。術中監測患者心率、血壓、血氧飽和度及心電圖變化。

1.2.2剖宮產手術方法

硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術。手術后繼續給予解痙、降壓、擴容等對癥治療，嚴格控制補液量，予以抗生素抗感染。

1.3觀察指標

觀察比較3組患者麻醉后阻滯產生的顯效時間、手術時間，參照Bromage方法對其阻滯效果進行評估，術中血壓、心率的變化情況，記錄患者平均動脈壓(MAP)值；再對母嬰安全進行調查，比較3組產婦患者并發癥(肺部感染、產后大出血、)與病死率，胎兒并發癥(胎盤早剝率、早產、新生兒窒息)及圍生兒死亡率情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

第三方物流是由物流勞務的供需雙方之外的第三方，采用現代科技手段去完成物流服務的一種專門的物流運營方式，是物流業專業化的一種形式。在全球信息化、自動化、網絡化、個性化的大背景下，第三方物流在社會經濟活動中顯得越來越重要，電子商務所包含的四種基本“流”，即信息流、商流、資金流、物流中，物流是“四流”中最為重要、最為特殊和必不可少的一種。沒有第三方物流的相隨發展，電子商務的優勢將會受到巨大限制。

2結果

2.1不同麻醉方式的麻醉效果

A組麻醉起效快，阻滯效果好，均優于B組和C組，組間比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；B組和C組的MAP均低于A組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者手術時間比較差異無統計學意義，見表2。

2.2各組患者術中血壓和心率變化情況

3組患者術中血壓、心率改變程度比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

組別例數(n)阻滯顯效時間(min)阻滯效果(分)MAP(kPa)手術時間(min)A組2548.23±11.083.20±0.7418.00±1.1453.12±5.21B組2568.47±12.371.60±0.3514.56±0.8452.89±5.19C組2552.66±11.481.71±0.3913.78±0.8853.21±5.24t31.2356.0182.2090.782P<0.05<0.05<0.05>0.05

Table 3 Comparison of patients intraoperative blood pressure and heart rate among different ±S)

2.3不同麻醉方式產婦并發癥及病死率

A組產婦肺部感染以及產后大出血的發生率明顯低于B組和C組，組間比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；3組間孕產婦死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4不同麻醉方式患者并發癥與病死率的比較結果[n(%)]

Table 4　Comparison of patients’ complications and mortality with different anesthesia[n(%)]

2.4不同麻醉方式對嬰兒的影響

A組新生兒胎盤早剝率、早產率、新生兒窒息率及圍生兒死亡率均明顯低于B組和C組，組間比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表5。

表5不同麻醉方式對嬰兒影響的比較結果

Table 5Comparison of influence on infants caused by different anesthesia

3討論

妊娠期高血壓疾病是產科較常見的一種并發癥，目前我國的發病率大約為9.4%。該病發生的主要的病理改變是全身的小動脈發生痙攣[5-6]。由于患者全身各器官組織都處于缺血和缺氧的狀態，嚴重者若不及時治療，會導致急性左心衰竭的發生。重度妊娠期高血壓疾病并發左心衰在心功能代償期僅有心悸、乏力，其他癥狀并不明顯，而失代償期則出現以急性左心衰為主的臨床表現[7]。患者病情進展迅速，如果不能夠及時準確地糾正嚴重的肺水腫以及低氧血癥，常常會導致患者死亡[8]。剖宮產手術是治療妊娠期高血壓疾病的一個首選方法，而麻醉方式的選擇對于剖宮產術后產婦和新生兒的安全有著至關重要的作用。

3.1妊娠期高血壓疾病剖宮產麻醉方法分析

不同的麻醉方式具有不同的優缺點，手術麻醉方式的選擇與重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者的手術質量以及預后具有密切的相關性。目前，臨床上對重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者較采用3種麻醉方式，分別為硬膜外麻醉、腰-硬聯合麻醉以及全身麻醉。硬膜外麻醉的優點能夠明顯地降低心臟負荷，減輕外周血管的阻力，保護心血管系統以及中樞神經系統的穩定，從而改善患者的心功能[9]，但它也有不足的方面，因為該麻醉方式的誘導時間過長，鎮痛起效較晚，而且相對容易出現阻滯不全的現象，因此，其并不適用于急診妊娠期高血壓疾病剖宮產手術時。腰-硬聯合麻醉起效比較快，肌松效果好，但不能留置導管做術后鎮痛。全麻的麻醉效果好，但全麻對肺循環和體循環的血壓影響較大，容易誘發心肌梗死。腰-硬聯合麻醉彌補了以上麻醉方法的不足，具有起效作用快，對肌肉松弛度高，鎮痛效果好等優點，而且，腰-硬聯合麻醉不會對血液循環帶來急劇的變化，對心率和血壓的影響非常小[10]。本研究對75例重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者分別采用腰-硬聯合麻醉、連續硬膜外麻醉和氣管插管全身麻醉方式行剖宮產術，結果顯示，腰-硬聯合麻醉起效快，阻滯效果好，優于連續硬膜外麻醉和氣管插管全身麻醉。連續硬膜外麻醉和氣管插管全身麻醉的MAP均低于腰-硬聯合麻醉；腰-硬聯合麻醉產婦肺部感染以及產后大出血的發生率均明顯低于連續硬膜外麻醉和氣管插管全身麻醉；而3組間孕產婦死亡率無明顯差異。腰-硬聯合麻醉新生兒胎盤早剝率、早產率、新生兒窒息率及圍生兒死亡率均明顯低于其余兩組。

3.2重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭剖宮產術中注意事項

重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者病情變化快，臨床處理應嚴謹，在積極治療妊娠期高血壓疾病的同時，應嚴格控制補液量，積極強心利尿控制心功能衰竭是治療左心衰竭、肺水腫的關鍵措施，并輔以廣譜抗生素預防感染。對于強心利尿治療后不能有效控制心衰，仍然有較重的水腫患者，應迅速采用血管擴張劑進行治療，血管擴張劑可使全身血管擴張，周圍阻力下降，減輕心臟負荷，改善心肌供血供氧狀態，使低排高阻轉為高排低阻。癥狀控制后選用廣譜抗生素，以防治感染。當急性左心衰竭、肺水腫病情一旦改善，胎兒能夠存活，應積極終止妊娠，首選方式是在連續硬膜外麻醉下行剖宮產術。

綜上所述，對重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者采用腰-硬聯合麻醉行剖宮產，麻醉效果較好，且對母兒影響較小，安全性良好。

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[專業責任編輯：陳寧]

Different anesthesia schemes of cesarean section for patients with pregnancy induced hypertension and heart failure

XIE Xiao-hai1, DAI Xue-mei2, TANG Yong3

(1. Anaesthesia Department, Maternity and Child Care Hospital in Sichuan Province, Sichuan Chengdu 610072, China;2.Anaesthesia Department, Chengdu Military Command General Hospital, Sichuan Chengdu 610083, China;3. Anaesthesia Department, Jinjiang Maternity and Child Care Hospital in Chengdu, Sichuan Chengdu 610052, China)

2014-07-24

謝曉海(1972-)，男，副主任醫師，主要從事婦產科危急重癥麻醉工作。

代雪梅，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.026

R614；R714.24+6

A

1673-5293(2016)02-0223-03