剖宮產椎管內麻醉寒戰反應及右美托咪定預防研究

劉文勇，周澤軍，高華敏，梁　潔，朱淑萍

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剖宮產椎管內麻醉寒戰反應及右美托咪定預防研究

劉文勇1，周澤軍2，高華敏3，梁潔3，朱淑萍1

(1.重慶市九龍坡區婦幼保健院麻醉科，重慶 400051；2.重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016；3.重慶市九龍坡區第五人民醫院麻醉科，重慶 400014)

目的分析剖宮產椎管內麻醉寒戰反應的影響因素及鹽酸右美托咪定預防效果。方法選擇2014年1月至2015年10月重慶市九龍坡區婦幼保健院剖宮產產婦1 600例根據數字列表法隨機分為觀察組與對照組各800例，對照組給予常規椎管內麻醉，觀察組在椎管內麻醉的基礎上，于胎兒娩出后立即靜脈注射鹽酸右美托咪定，比較兩組患者剖宮產椎管內麻醉寒戰反應發生率，分析兩組患者寒戰反應的影響因素。結果①術前基礎代謝率>25.0%、術前體溫>37.5℃、空腹血糖水平>7.8mmol/L、手術時間>60min、VAS疼痛評分≥5分產婦寒戰反應率顯著升高(χ2值分別為17.335、7.225、21.087、19.210、8.715，均P<0.05)，術前無焦慮、輕度焦慮、中度焦慮、重度焦慮產婦寒戰反應率依次增高，組間比較差異有統計學意義(χ2=26.324，P<0.05)；②術前基礎代謝率、空腹血糖水平、術前焦慮、手術時間是影響剖宮產椎管內麻醉寒戰反應的關鍵因素(OR值分別為4.391、5.535、3.612、4.307，均P<0.05)；③觀察組產婦椎管內麻醉后寒戰發生率為12.38%，顯著低于對照組的41.50%，比較差異有統計學意義(χ2=38.152，P<0.05)。結論高基礎代謝率、高血糖、術前焦慮及手術過長是導致剖宮產椎管內麻醉寒戰反應的主要影響因素，給予鹽酸右美托咪定可有效預防其發生。

剖宮產；椎管內麻醉；寒戰反應；影響因素；鹽酸右美托咪定

[Key words]cesarean section; spinal anesthesia; shivering; influencing factors; Dexmedetomidine hydrochloride

麻醉后寒戰反應(postanesthetic shivering，PAS)是椎管內麻醉常見的合并癥，據統計其發生率約為5%～65%，尤其剖宮產產婦椎管內麻醉應用率較高，PAS發生率高達57%，是臨床亟需解決的問題之一[1]。分析其影響因素，給予合理的預防治療具有重要的臨床意義。近年來，臨床研究發現給予麻醉患者預防性的應用高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑鹽酸右美托咪定，可有效降低PAS發生率。但對剖宮產這一特殊群體的相關研究報道非常罕見，為此，筆者收集了1 600例椎管內麻醉剖宮產產婦臨床資料，分析PAS影響因素及鹽酸右美托咪定的預防效果，以期為臨床預防PAS提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月至2015年10月重慶市九龍坡區婦幼保健院剖宮產產婦1 600例，年齡22～39歲，體質量58.22～91.38kg，根據數字列表法隨機分為觀察組與對照組各800例，納入標準：①符合剖宮產適應證；②足月妊娠；③既往體健，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology，ASA)Ⅰ或Ⅱ級，無癲癇、精神等疾病史；④病歷資料詳細，調查項目記錄清晰；⑤簽署知情同意書，配合本研究調查。排除標準：①有麻醉藥物過敏史者；②早產者；③嚴重合并癥，如胎盤早剝、子宮先兆破裂、休克者；④合并鹽酸右美托咪定禁忌癥者；⑤合并應用硬腰聯合麻醉以外的麻醉方法者。

1.2麻醉方法

術前常規8h禁飲、禁食，未應用麻醉前藥物，手術室溫度控制在(24±1)℃。 入室后給予37℃羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(批號：20110106, 20120318, 20131109)500mL靜脈滴注，給予常規心電監護，兩組患者均給予硬腰聯合麻醉，選擇經L3/4椎間隙行硬膜外穿刺術，成功后應用25G腰麻穿刺針穿破硬脊膜進入蛛網膜下腔，腦脊液回流后注入0.75%鹽酸布比卡因(批號：04012132)1.5mL+10%葡萄糖0.5mL混合液，然后拔出腰麻穿刺針，行硬膜外置管，根據剖宮產手術麻醉平面要求，給予硬膜外追加2%利多卡因，阻滯范圍控制在T8～S5，術后，拔出導管，穿刺點加壓包扎。在此基礎上，鹽酸布比卡因首次注射同時，觀察組產婦于胎兒娩出后立即給予鹽酸右美托咪定(批號：20101129)0.4μg/kg加入注射用水稀釋至10mL，微量泵10min恒速靜脈注射。對照組僅給予生理鹽水靜脈滴注。

1.3觀察指標

①觀察兩組產婦椎管內麻醉后寒戰發生情況及發生率；②分析影響麻醉后寒戰發生率因素；寒戰程度評價根據Wrench分級[2]，0級：無寒戰；Ⅰ級：僅表現為汗毛豎立或外周血管收縮，尚無肉眼可見的寒戰；Ⅱ級：僅局限于一組肌群肌肉收縮；Ⅲ級：超出一個肌群肌肉收縮，尚未涉及全身；Ⅳ級：涉及全身的寒戰。

1.4調查方法

由經培訓合格的麻醉醫師及麻醉主治醫師對納入觀察的剖宮產產婦通過病歷資料對可能引起麻醉不良反應及預后效果相關因素進行調查分析，對新入院患者進行實地調查，調查項目包括年齡、胎次、焦慮狀態、手術時間、術后疼痛情況、血糖水平、羊水污染分級等，并檢查產婦術前基礎代謝率、術前體溫水平。焦慮狀態評估：術前由手術醫師應用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估每位產婦焦慮指數，標準分分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。術后疼痛評估：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法對每位產婦進行術后疼痛情況進行評估[3]。

1.5統計學方法

所得數據應用SPSS 19.0醫學統計學軟件包進行分析，計數資料采用χ2檢驗，危險因素分析采用多因素非條件Logistic分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1一般資料

觀察組與對照組產婦年齡、孕周、體質量、剖宮產指征、ASA分級等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2剖宮產椎管內麻醉寒戰反應影響因素單因素分析

兩組患者共431例患者出現寒戰反應，寒戰反應發生率為26.94%。術前基礎代謝率>25.0%、術前體溫>37.5℃、空腹血糖水平>7.8mmol/L、手術時間>60min、VAS疼痛評分≥5分產婦寒戰反應率顯著升高(均P<0.05)，術前無焦慮、輕度焦慮、中度焦慮、重度焦慮產婦寒戰反應率依次增高，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；年齡、胎次、ASA分級、體質量、羊水污染等級組間比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

指標觀察組(n=800)對照組(n=800)t/χ2P年齡(歲)30.75±6.8230.67±6.920.544>0.05孕周(周)39.25±1.2539.42±1.350.186>0.05體質量(kg)64.05±10.3564.45±10.450.224>0.05妊娠史1.025>0.05 初產婦596(74.5)598(74.75) 經產婦204(25.5)202(25.25)剖宮產指征1.338>0.05 過期妊娠201(25.13)204(25.5) 胎位異常286(35.75)287(35.88) 胎兒窘迫68(8.54)63(7.88) 滯產59(7.38)61(7.63) 骨盆狹窄96(12.00)102(12.75) 高齡初產62(7.75)54(6.75) 胎膜早破13(1.63)13(1.63) 巨大兒15(1.88)16(2.00)ASA分級1.175>0.05 Ⅰ級560(70.00)573(71.63) Ⅱ級240(30.00)227(28.38)

表2剖宮產椎管內麻醉寒戰反應影響因素單因素分析[n(%)]

Table 2 Univariate analysis of influencing factors for PAS in cesarean section[n(%)]

(轉下表)

(續上表)

影響因素例數(n)寒戰率χ2P手術時間(min)19.210<0.05 >60395171(43.29) ≤601205260(21.57)VAS疼痛評分8.715<0.05 ≥5549168(30.60) <5分1051263(25.02)羊水污染3.020>0.05 無944238(25.21) Ⅰ度30496(31.57) Ⅱ度26675(28.20) Ⅲ度8622(25.58)

2.3剖宮產椎管內麻醉寒戰反應影響因素多因素Logistic回歸分析

術前基礎代謝率、空腹血糖水平、術前焦慮、手術時間是影響剖宮產椎管內麻醉寒戰反應的影響因素(均P<0.05)，見表3。

2.4兩組產婦椎管內麻醉后寒戰發生率比較

觀察組產婦椎管內麻醉后寒戰發生率為12.38%，顯著低于對照組的41.50%，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3剖宮產椎管內麻醉寒戰反應影響因素多因素Logistic回歸分析

Table 3　Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for PAS in cesarean section

表4　觀察組與對照組產婦椎管內麻醉后寒戰發生率比較(n)

3討論

3.1剖宮產硬腰聯合麻醉后寒戰發生概述

由于產婦受特殊生理變化的影響，剖宮產硬腰聯合麻醉后寒戰發生率通常處于較高的水平，文獻報道最高發生率約57%[1]。臨床證實PAS可以導致機體基礎代謝率顯著升高，機體耗氧量增加，二氧化碳與乳酸產生增多，機體須通過加強呼吸及心臟作功進行代償，因而增加心肺負荷，易誘發危重病人心肺功能衰竭，同時高乳酸狀態對切口愈合也有一定影響。另外，臨床證實寒戰的發生與低溫有顯著相關性，低體溫對血小板功能、凝血機制有一定影響，可導致失血量增加，進而影響預后。因此，分析剖宮產椎管內PAS影響因素及預防對策有重要的臨床意義。

3.2剖宮產椎管內麻醉后寒戰反應影響因素

葛維鵬等[4]報道剖宮產產婦特殊的生理改變增加了PAS的發生率，與基礎代謝率增高、術前緊張焦慮、輸入低溫液體、手術環境溫度較低及疼痛有關。本研究對術前未輸入低溫液體的剖宮產產婦研究發現術前高基礎代謝率、高血糖、術前焦慮及手術時間長短是影響剖宮產椎管內麻醉PAS的關鍵因素，與葛維鵬等[4]研究結果趨于一致。分析原因認為，孕婦妊娠晚期基礎代謝率明顯增高，而麻醉后阻滯區域內硬膜外腔靜脈叢明顯擴張，同時胎兒娩出后腹內壓驟降，使內臟血管進一步擴張導致散熱增多，機體短時間內為適應產婦分娩后基礎代謝率需要，而容易導致寒戰反應的發生。糖尿病患者麻醉后寒戰反應率較高，可能也與其分解利用血糖水平上升，能量生成超出正常水平，導致高基礎代謝率有關[5]。另外恐懼和焦慮也可使機體兒茶酚胺分泌增加、心率增快、血壓升高的常見誘因，焦慮癥狀越明顯，機體耗能越多，在麻醉狀態下，機體自我調節表現往往越突出，寒戰發生率越高。手術時間越長，患者耗能越顯著，體溫下降越明顯，對寒戰反應也有一定促進作用[6]。因此高基礎代謝率、高血糖、術前焦慮及手術耗時長的產婦是PAS的重點監控對象。

3.3鹽酸右美托咪定預防效果

國內葛維鵬等[4]研究發現，應用鹽酸右美托咪定后，剖宮產產婦椎管內PAS由43.3%下降至10%。國外臨床研究發現應用鹽酸右美托咪定在提高患者麻醉效果，緩解焦慮緊張情緒、減輕疼痛方面具有顯著效果，同時對麻醉后寒戰反應具有一定預防作用[7]。Techanivate等[8]研究發現其可抑制大腦體溫調節中樞，降低寒戰閾值，達到有效預防寒戰發生效果，對志愿者的研究表明，術中靜脈滴注右美托咪啶1μg/L，靶血漿濃度為0.4μg/L的右美托咪啶能夠使寒戰閾值降低2℃，可降低約40%的PAS發生率。

本研究發現常規麻醉的產婦麻醉期間寒戰發生率高達41.50%，較其他學者研究數據偏低，可能與輸注加溫液體，提高手術室溫度有關，同時證實胎兒娩出后給予鹽酸右美托咪定0.4μg/kg記錄靜脈注射，剖宮產產婦PAS發生率下降為12.38%，尤其是Ⅲ級、Ⅳ級寒戰發生率顯著減低，充分說明聯合應用鹽酸右美托咪定可預防PAS發生，減輕PAS癥狀，與國內外研究結果基本一致。分析原因認為，鹽酸右美托咪定是一種新型的相對選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，作用于腦和脊髓的α2腎上腺素受體，抑制神經元放電，產生鎮靜、抗焦慮及抑制交感神經活性等作用。一方面，右美托咪啶能在更寬的溫度范圍內抑制體溫調節反應，在發揮抗寒戰作用的同時不改變出汗閾值，但降低血管收縮與寒戰發生的線性曲線。另一方面，右美托咪啶作用于腦橋藍斑核α2腎上腺素受體，抑制腺苷酸環化酶釋放，減少環磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAPM)的產生，進而阻止去甲腎上腺素的釋放，達到鎮靜與抗焦慮的效果，有助于減少焦慮與疼痛對PAS的影響[9]。近年來，國內有學者發現應用鹽酸右美托咪定輔助麻醉患者應激反應程度較低，血糖水平與基礎代謝率相對穩定，而未應用該藥物的患者血糖水平與基礎代謝率明顯提

高，說明鹽酸右美托咪定在維持患者手術期血糖與基礎代謝率方面具有一定效果，間接降低了PAS發生率。鹽酸右美托咪定也可以通過激動突觸前膜α2受體，可有效抑制去甲腎上腺素、兒茶酚胺的釋放，有助于改善血流動力學，同時其與脊髓α2受體結合可阻止疼痛與低體溫信號的傳導，產生鎮痛與作用，進而減輕PAS癥狀或減少PAS發生。

綜上所述，剖宮產椎管內PAS具有較高發生率，基礎代謝率、血糖水平、焦慮狀態及手術時間是導致其高發的主要影響因素，需臨床對高基礎代謝率、高血糖、術前焦慮及手術復雜產婦的防控，其中給予小劑量鹽酸右美托咪定靜脈注射可達到有效預防效果。

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[專業責任編輯：陳寧]

Postanesthetic shivering in cesarean section and research on preventive effects of dexmedetomidine

LIU Wen-yong1, ZHOU Ze-jun2, GAO Hua-min3, LIANG Jie3, ZHU Shu-ping1

(1.Department of Anesthesia, Maternal and Child Health Care Hospital of Jiulongpo District in Chongqing, Chongqing 400051, China;2.Department of Anesthesia, First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China;3.Department of Anesthesia, Fifth People’s Hospital of Jiulongpo District in Chongqing, Chongqing 400014, China)

Objective To analyze the influencing factors for postanesthetic shivering (PAS) in cesarean section and the preventive effects of dexmedetomidine.Methods According to random number table, 1 600 cases of puerperas undergoing cesarean section and selected from Maternal and Child Health Care hospital of Jiulongpo District in Chongqing from January 2014 to October 2015 were randomly divided into observation group and control group (n=800). Patients in the control group underwent regular spinal anesthesia. On the basis of spinal anesthesia, puerperas in the observation group received intravenous injection of dexmedetomidine hydrochloride right after delivering. Incidence of PAS in cesarean section was compared between two groups. Besides, influencing factors for PAS were analyzed. Results The incidence rate of PAS in patients whose preoperative basal metabolic rate>25.0%, preoperative temperature>37.5℃, fasting plasma glucose level>7.8mmol/L, operation duration>60 min, VAS pain score≥5 points increased significantly (χ2= value was 17.335, 7.225, 21.087, 19.210 and 8.715, respectively, allP<0.05). The incidence rate of PAS increased in turn in puerperas without anxiety, with mild anxiety, with moderate anxiety and with severe anxiety before surgery. The differences were statistically significant (χ2=26.324,P<0.05). Preoperative basal metabolic rate, fasting blood glucose level, preoperative anxiety, operation duration were the key factors for PAS in cesarean section (ORvalue was 4.391, 5.535, 3.612 and 4.307, respectively, allP<0.05). The incidence rate of PAS in the observation group was 12.38%, which was significantly lower than 41.50% in the control group with significant difference (χ2=38.152,P<0.05).Conclusion High basal metabolic rate, high blood sugar, preoperative anxiety and long operation duration are main influencing factors for PAS in cesarean section. Dexmedetomidine hydrochloride can effectively prevent the occurrence of shivering.

2015-11-04

劉文勇(1976-)，男，主治醫師，在職碩士，主要從事婦產科麻醉方面的研究。

周澤軍，副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.025

R614.3

A

1673-5293(2016)02-0220-03