子宮下段橫形環狀壓迫縫合術治療剖宮產子宮下段出血的臨床分析

顧逢春，朱玉蓮

(江陰市人民醫院產科，江蘇 江陰 214400)

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子宮下段橫形環狀壓迫縫合術治療剖宮產子宮下段出血的臨床分析

顧逢春，朱玉蓮

(江陰市人民醫院產科，江蘇 江陰 214400)

目的探討子宮下段橫形環狀壓迫縫合術(TACS)在治療子宮下段剖宮產手術中子宮下段出血的療效。方法回顧性分析2012年12月至2015年4月我院60例剖宮產術中出現子宮下段收縮不良出血、子宮下段胎盤剝離面滲血難以止血的患者。隨機分為兩組，研究組30例，采用子宮下段橫形環狀壓迫縫合術止血；對照組為30例，在剖宮產術中采用欣母沛子宮下段注射方法止血，部分患者結合傳統“8”字間斷縫合聯合止血。比較兩組方法在手術時間、出血量、切除子宮率、節約社會資源等方面的優缺點。結果兩組產婦的年齡、分娩孕周、分娩前血紅蛋白以及新生兒出生體重比較均無顯著性差異(t值分別為0.759、0.000、0.679、0.156，均P>0.05)。研究組手術時間、產后24小時出血量均顯著低于對照組(t值分別為-11.697、-4.057，均P<0.05)，研究組術中輸血率顯著低于對照組(χ2=9.017，P<0.05)，兩組子宮切除發生率無顯著性差異(χ2=2.069，P>0.05)。結論子宮下段橫形環狀壓迫縫合術在治療子宮下段剖宮產手術中子宮下段出血簡單、快速、有效、經濟，值得推廣應用。

子宮下段橫形環狀壓迫縫合術；治療；剖宮產術；子宮下段出血

[Abstract]ObjectiveToevaluatetheefficacyoftransverseannularcompressionsuture(TACS)inloweruterinesegmentintreatmentofloweruterinesegmenthemorrhageduringcesareandelivery.MethodsRetrospectiveanalysiswasconductedamong60caseswhometloweruterinesegmenthemorrhageforbadcontractionandplacentalseparationhemorrhagehardtostopduringcesareandeliveryfromDecember2012toApril2015.Thecaseswererandomlydividedintotwogroups, 30casesinresearchgrouptocontrolbleedingwithTACSinloweruterinesegmentduringcesareandelivery,andtheother30casesincontrolgroupwithHemabateinjectionatloweruterinesegmentorcombinedwithtraditional8shapedsutureduringdelivery.Twogroupswerecomparedinoperationduration,amountofbleeding,hysterectomyrateandsocialresourcessaving.ResultsMaternalage,gestationalweeks,hemoglobinbeforedeliveryandneonatalbirthweightoftwogroupswerenotsignificantlydifferent(tvaluewas0.759, 0.000, 0.679and0.156,respectively,allP>0.05).Theoperationduration, 24hourspostpartumhemorrhagevolumeoftheresearchgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(tvaluewas-11.697and-4.057,respectively,bothallP<0.05),andtherateofbloodtransfusionoftheresearchgroupwassignificantlylower(χ2=9.017,P<0.05).Thedifferenceinhysterectomyratewasnotsignificant(χ2=2.069, P>0.05).ConclusionTACSappearstobeasimple,effectiveandquickmethodintreatmentofloweruterinesegmenthemorrhageduringcesareandelivery.Itisworthyofpopularizationandapplication.

[Keywords]transverseannularcompressionsutures(TACS);treatment;caesareansection;loweruterinesegmenthemorrhage

目前剖宮產術現已成為一種成熟的產科手術，其在解決難產和各種產科合并癥、并發癥、挽救產婦和圍生兒生命方面具有不可替代的作用，已成為產科領域的重要手術之一。但在臨床工作中，產科醫師在處理一些前置胎盤、巨大兒、妊娠期糖尿病等高危孕婦剖宮產術中，經常會遇到剖宮產術中產后出血問題，子宮下段收縮不良、胎盤剝離面滲血難以止血的患者，臨床處理尤為棘手。若處理不及時，則會出現術后宮腔積血、晚期產后出血、輸血、切除子宮、甚至危及產婦生命等。江陰市人民醫院自2012年12月份開始應用子宮下段橫形環狀壓迫縫合術治療剖宮產術中子宮下段出血，取得良好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

選擇2012年12月至2015年4月在江陰市人民醫院產科剖宮產術中發生子宮下段收縮不良、胎盤剝離面滲血難以止血的患者60例。在針對術中處理出血選擇方法過程中，隨機分為兩組處理，實驗組30例，年齡19～45歲，平均30.17±5.93歲，孕周35～41周，平均37.37±2.62周，孕次1～7次，平均3.17±1.69，其中前置胎盤16例，巨大兒、妊娠期糖尿病、試產失敗、疤痕子宮等高危孕婦14例。對照組30例，年齡21～42歲，平均29.10±4.92歲，孕周34～40周，平均37.37±2.31周，孕次1～6次，平均3.38±1.88次，其中前置胎盤為14例，其他高危孕婦16例，兩組患者年齡、孕周、孕次等一般情況比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2診斷標準

產后出血的診斷參考《婦產科學》第8版，剖宮產產后出血是指胎兒娩出后24h母體出血量≥1 000mL[1]。

1.3手術方法及隨訪指標

1.3.1研究組

在應用普通縮宮素的基礎上，行子宮下段橫形環狀壓迫縫合術。方法：將子宮托出腹腔，用雙手壓迫子宮下段前后壁，進一步下推膀胱，充分暴露子宮下段，距子宮下段切口下2～3cm，從左側闊韌帶無血管區進針，在子宮頸前方打結結扎。如果仍有活動性出血，可用同樣的方法重新結扎一次。常規縫合子宮，術后常規探查宮頸[2]。

1.3.2對照組

在剖宮產術中采用欣母沛子宮下段注射方法止血，部分患者結合傳統“8”字間斷縫合聯合止血。除應用常規宮縮劑縮宮素，對于子宮下段出血多的患者，選用強效的縮宮劑欣母沛。欣母沛注射劑量根據具體病情決定，一般用1mg，如無效，間隔8分鐘再次使用1支，少數患者使用3mg。

1.3.3產后出血量的計算

術中采用容積法及面積法計量產后出血。容積法：先記錄收集瓶中羊水量刻度，用吸引器收集術中失血量，扣除羊水的刻度，于有效刻度的采集瓶內測量計算出血量；面積法：按接血紗布血濕面積估計失血量，血污紗布面積10cm×10cm為10mL出血。手術結束后，按稱重法繼續統計產后24小時出血量。術后使用專用紙墊收集，所用敷料稱重，以凈增重量折算出血量[失血量mL=凈增重量/1.05 血液比重(g)/mL]。

1.3.4手術時間的計算

術中手術時間為麻醉建立成功后從手術開始至手術結束的時間，由麻醉師精確到分鐘記錄。

1.3.5隨訪指標

孕婦年齡、分娩孕周、分娩前血紅蛋白；新生兒出生體質量；手術時間、術中出血量、輸血、切除子宮比例等。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，配對資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般情況的比較

兩組產婦的年齡、分娩孕周、分娩前血紅蛋白以及新生兒出生體重比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般情況比較±S)

2.2兩組患者觀察指標比較

研究組手術時間、產后24小時出血量均顯著低于對照組(均P<0.05)，研究組術中輸血率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組子宮切除發生率無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2　兩組觀察指標比較

3討論

3.1剖宮產手術中子宮下段出血的原因

剖宮產手術中，由于子宮下段肌纖維組織菲薄，收縮力差，不足以使開放血竇縮緊閉合，導致產后出血。本研究結果發現，臨床上具有產科高危因素的一些孕婦，如合并前置胎盤、巨大兒、妊娠期糖尿病、疤痕子宮等，剖宮產術中更容易發生子宮下段出血。分析其原因如下：前置胎盤患者，由于胎盤組織附著于子宮下段，子宮下段血供變豐富，胎盤組織剝離后子宮下段收縮欠佳，不能有效閉合血竇，引起出血，如同時合并胎盤粘連或胎盤植入，出血會進一步增多[3]。本研究中有30例患者為前置胎盤術中出血；而疤痕子宮患者由于子宮下段疤痕組織肌纖維彈性差，胎兒胎盤娩出后子宮下段易發生收縮不良；試產失敗患者由于胎頭壓迫子宮下段過久，子宮下段組織水腫，致下段肌纖維過度伸展，脆性增加，容易撕裂，出現收縮不良出血；其他如巨大兒、妊娠期糖尿病等產科高危患者在剖宮產手術中都可能遇到子宮下段肌纖維收縮不良，使用縮宮素效果欠佳，難以止血的困難。本研究中疤痕子宮、巨大兒、妊娠期糖尿病、試產失敗等高危患者亦有30例。

3.2剖宮產手術中子宮下段出血的臨床治療

目前，縮宮素是臨床上最常用的宮縮藥物，價格便宜，起效快但作用時間短，并且反復多量使用縮宮素，不僅因受體飽和而失效，還同時存在水、鈉潴留及高血壓的風險。本研究中對照組選用強效的縮宮劑(欣母沛)是美國 20 世紀 90年代末研制合成的前列腺素F2的(15s)-15α甲基衍生物的氨丁

三醇鹽溶液，為卡前列素與氨丁三醇 1:1 的化合物，是天然前列腺素F2α的合成類似物，但價格昂貴。無論是縮宮素還是欣母沛，其藥物作用機制都是通過刺激子宮平滑肌收縮而達到止血目的，但子宮下段因缺乏足夠的平滑肌組織，故宮縮主要作用于子宮上段，對下段作用甚微，臨床療效欠佳[4]。

在使用縮宮藥物療效欠佳的情況下，可采用子宮下段局部“8”字間斷縫合止血、宮腔填塞紗條法、結扎子宮動脈上行支、結扎髂內動脈、B-lynch縫合法、宮腔內水囊壓迫止血等方法止血[5]。臨床處理過程中，發現“8”字縫合術暴露視野困難，并且胎盤剝離面滲血往往表現為多處廣泛滲血，縫扎困難，反復多處多次腸線縫合，并不能達到預期效果。本研究中有2例患者前置胎盤剝離面出血患者行“8”字縫合術止血，止血效果差，行全子宮切除。

近幾年來，子宮下段橫形環狀壓迫縫合術在治療剖宮產術中止血的應用已有相關報道，但大多應用范圍均局限在治療前置胎盤剖宮產時子宮下段胎盤剝離面的出血止血[6]。本研究通過臨床觀察與臨床試驗，發現此術式同樣適合疤痕子宮、巨大兒、妊娠期糖尿病等其他高危孕婦術中出現子宮下段出血止血困難的處理。子宮下段橫形環狀壓迫縫合術多能迅速、有效的達到止血目的，減少輸血率，節約血資源，降低子宮切除率，并且減少強效縮宮素的使用，為患者減輕了經濟負擔。本研究結果發現，研究組手術時間、產后24小時出血量均顯著低于對照組，研究組術中輸血率顯著低于對照組。對照組有2例患者因產后出血超過2 000mL為搶救產婦生命而切除子宮，研究組無1例切除子宮，，兩組子宮切除發生率無顯著性差異。

綜上所述，子宮下段橫形環狀縫合術處理簡單快速、經濟有效，適用于由于子宮下段收縮不良、胎盤剝離面止血困難的出血。

[1]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013,211-215.

[2]YingH,DuanT,BaoYR, et al.Transverseannularcompressionsuturesintheloweruterinesegmenttocontrolpostpartumhemorrhageatcesareandeliveryforcompleteplacentaprevia[J].IntJGynecolObstet, 2010,198(3):247-248.

[3]RosenbergT,ParienteG,SergienkoR,et al.Criticalanalysisofriskfactorsandoutcomeofplacentaprevia[J].ArchGynecolObstet, 2011,284(1)：47-51

[4]陳榮芳,曹征然,王娟.產后大出血高危因素分析及欣母沛的預防效果[J]中國婦幼健康研究,2014,25(4):628-630.

[5]MallappaSarojaCS,NankaniA,El-HamamyE.UterinecompressionSutures,anupdate:reviewofefficacy,safetyandcomplicationsofB-Lynchsutureandotheruterineompressiontechniquesforpostpartumhaemorrhage[J].ArchGynecolObstet, 2010, 281(4): 581-588.

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[專業責任編輯：李春芳]

Clinical research on treatment of lower uterine segment hemorrhageincesareansectionwithtransverseannularcompressionsuture

GU Feng-chun, ZHU Yu-lian

(Department of Obstetric, Jiangyin People’s Hospital, Jiangsu Jiangyin 214400, China)

2015-06-27

顧逢春(1974-)，女，副主任醫師，主要從事高危產科的研究。

朱玉蓮，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.031

R719

A

1673-5293(2016)01-0090-02