子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮下段出血的臨床分析

顧逢春，朱玉蓮

(江陰市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 江陰 214400)

?

子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮下段出血的臨床分析

顧逢春，朱玉蓮

(江陰市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 江陰 214400)

目的探討子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)(TACS)在治療子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮下段出血的療效。方法回顧性分析2012年12月至2015年4月我院60例剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)子宮下段收縮不良出血、子宮下段胎盤剝離面滲血難以止血的患者。隨機分為兩組，研究組30例，采用子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)止血；對照組為30例，在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用欣母沛子宮下段注射方法止血，部分患者結(jié)合傳統(tǒng)“8”字間斷縫合聯(lián)合止血。比較兩組方法在手術(shù)時間、出血量、切除子宮率、節(jié)約社會資源等方面的優(yōu)缺點。結(jié)果兩組產(chǎn)婦的年齡、分娩孕周、分娩前血紅蛋白以及新生兒出生體重比較均無顯著性差異(t值分別為0.759、0.000、0.679、0.156，均P>0.05)。研究組手術(shù)時間、產(chǎn)后24小時出血量均顯著低于對照組(t值分別為-11.697、-4.057，均P<0.05)，研究組術(shù)中輸血率顯著低于對照組(χ2=9.017，P<0.05)，兩組子宮切除發(fā)生率無顯著性差異(χ2=2.069，P>0.05)。結(jié)論子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)在治療子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮下段出血簡單、快速、有效、經(jīng)濟，值得推廣應(yīng)用。

子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)；治療；剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮下段出血

[Abstract]ObjectiveToevaluatetheefficacyoftransverseannularcompressionsuture(TACS)inloweruterinesegmentintreatmentofloweruterinesegmenthemorrhageduringcesareandelivery.MethodsRetrospectiveanalysiswasconductedamong60caseswhometloweruterinesegmenthemorrhageforbadcontractionandplacentalseparationhemorrhagehardtostopduringcesareandeliveryfromDecember2012toApril2015.Thecaseswererandomlydividedintotwogroups, 30casesinresearchgrouptocontrolbleedingwithTACSinloweruterinesegmentduringcesareandelivery,andtheother30casesincontrolgroupwithHemabateinjectionatloweruterinesegmentorcombinedwithtraditional8shapedsutureduringdelivery.Twogroupswerecomparedinoperationduration,amountofbleeding,hysterectomyrateandsocialresourcessaving.ResultsMaternalage,gestationalweeks,hemoglobinbeforedeliveryandneonatalbirthweightoftwogroupswerenotsignificantlydifferent(tvaluewas0.759, 0.000, 0.679and0.156,respectively,allP>0.05).Theoperationduration, 24hourspostpartumhemorrhagevolumeoftheresearchgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(tvaluewas-11.697and-4.057,respectively,bothallP<0.05),andtherateofbloodtransfusionoftheresearchgroupwassignificantlylower(χ2=9.017,P<0.05).Thedifferenceinhysterectomyratewasnotsignificant(χ2=2.069, P>0.05).ConclusionTACSappearstobeasimple,effectiveandquickmethodintreatmentofloweruterinesegmenthemorrhageduringcesareandelivery.Itisworthyofpopularizationandapplication.

[Keywords]transverseannularcompressionsutures(TACS);treatment;caesareansection;loweruterinesegmenthemorrhage

目前剖宮產(chǎn)術(shù)現(xiàn)已成為一種成熟的產(chǎn)科手術(shù)，其在解決難產(chǎn)和各種產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥、挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命方面具有不可替代的作用，已成為產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)之一。但在臨床工作中，產(chǎn)科醫(yī)師在處理一些前置胎盤、巨大兒、妊娠期糖尿病等高危孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中，經(jīng)常會遇到剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血問題，子宮下段收縮不良、胎盤剝離面滲血難以止血的患者，臨床處理尤為棘手。若處理不及時，則會出現(xiàn)術(shù)后宮腔積血、晚期產(chǎn)后出血、輸血、切除子宮、甚至危及產(chǎn)婦生命等。江陰市人民醫(yī)院自2012年12月份開始應(yīng)用子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

選擇2012年12月至2015年4月在江陰市人民醫(yī)院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮下段收縮不良、胎盤剝離面滲血難以止血的患者60例。在針對術(shù)中處理出血選擇方法過程中，隨機分為兩組處理，實驗組30例，年齡19～45歲，平均30.17±5.93歲，孕周35～41周，平均37.37±2.62周，孕次1～7次，平均3.17±1.69，其中前置胎盤16例，巨大兒、妊娠期糖尿病、試產(chǎn)失敗、疤痕子宮等高危孕婦14例。對照組30例，年齡21～42歲，平均29.10±4.92歲，孕周34～40周，平均37.37±2.31周，孕次1～6次，平均3.38±1.88次，其中前置胎盤為14例，其他高危孕婦16例，兩組患者年齡、孕周、孕次等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2診斷標準

產(chǎn)后出血的診斷參考《婦產(chǎn)科學》第8版，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h母體出血量≥1 000mL[1]。

1.3手術(shù)方法及隨訪指標

1.3.1研究組

在應(yīng)用普通縮宮素的基礎(chǔ)上，行子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)。方法：將子宮托出腹腔，用雙手壓迫子宮下段前后壁，進一步下推膀胱，充分暴露子宮下段，距子宮下段切口下2～3cm，從左側(cè)闊韌帶無血管區(qū)進針，在子宮頸前方打結(jié)結(jié)扎。如果仍有活動性出血，可用同樣的方法重新結(jié)扎一次。常規(guī)縫合子宮，術(shù)后常規(guī)探查宮頸[2]。

1.3.2對照組

在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用欣母沛子宮下段注射方法止血，部分患者結(jié)合傳統(tǒng)“8”字間斷縫合聯(lián)合止血。除應(yīng)用常規(guī)宮縮劑縮宮素，對于子宮下段出血多的患者，選用強效的縮宮劑欣母沛。欣母沛注射劑量根據(jù)具體病情決定，一般用1mg，如無效，間隔8分鐘再次使用1支，少數(shù)患者使用3mg。

1.3.3產(chǎn)后出血量的計算

術(shù)中采用容積法及面積法計量產(chǎn)后出血。容積法：先記錄收集瓶中羊水量刻度，用吸引器收集術(shù)中失血量，扣除羊水的刻度，于有效刻度的采集瓶內(nèi)測量計算出血量；面積法：按接血紗布血濕面積估計失血量，血污紗布面積10cm×10cm為10mL出血。手術(shù)結(jié)束后，按稱重法繼續(xù)統(tǒng)計產(chǎn)后24小時出血量。術(shù)后使用專用紙墊收集，所用敷料稱重，以凈增重量折算出血量[失血量mL=凈增重量/1.05 血液比重(g)/mL]。

1.3.4手術(shù)時間的計算

術(shù)中手術(shù)時間為麻醉建立成功后從手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束的時間，由麻醉師精確到分鐘記錄。

1.3.5隨訪指標

孕婦年齡、分娩孕周、分娩前血紅蛋白；新生兒出生體質(zhì)量；手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血、切除子宮比例等。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，配對資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況的比較

兩組產(chǎn)婦的年齡、分娩孕周、分娩前血紅蛋白以及新生兒出生體重比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般情況比較±S)

2.2兩組患者觀察指標比較

研究組手術(shù)時間、產(chǎn)后24小時出血量均顯著低于對照組(均P<0.05)，研究組術(shù)中輸血率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組子宮切除發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2　兩組觀察指標比較

3討論

3.1剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮下段出血的原因

剖宮產(chǎn)手術(shù)中，由于子宮下段肌纖維組織菲薄，收縮力差，不足以使開放血竇縮緊閉合，導致產(chǎn)后出血。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床上具有產(chǎn)科高危因素的一些孕婦，如合并前置胎盤、巨大兒、妊娠期糖尿病、疤痕子宮等，剖宮產(chǎn)術(shù)中更容易發(fā)生子宮下段出血。分析其原因如下：前置胎盤患者，由于胎盤組織附著于子宮下段，子宮下段血供變豐富，胎盤組織剝離后子宮下段收縮欠佳，不能有效閉合血竇，引起出血，如同時合并胎盤粘連或胎盤植入，出血會進一步增多[3]。本研究中有30例患者為前置胎盤術(shù)中出血；而疤痕子宮患者由于子宮下段疤痕組織肌纖維彈性差，胎兒胎盤娩出后子宮下段易發(fā)生收縮不良；試產(chǎn)失敗患者由于胎頭壓迫子宮下段過久，子宮下段組織水腫，致下段肌纖維過度伸展，脆性增加，容易撕裂，出現(xiàn)收縮不良出血；其他如巨大兒、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科高?；颊咴谄蕦m產(chǎn)手術(shù)中都可能遇到子宮下段肌纖維收縮不良，使用縮宮素效果欠佳，難以止血的困難。本研究中疤痕子宮、巨大兒、妊娠期糖尿病、試產(chǎn)失敗等高危患者亦有30例。

3.2剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮下段出血的臨床治療

目前，縮宮素是臨床上最常用的宮縮藥物，價格便宜，起效快但作用時間短，并且反復多量使用縮宮素，不僅因受體飽和而失效，還同時存在水、鈉潴留及高血壓的風險。本研究中對照組選用強效的縮宮劑(欣母沛)是美國 20 世紀 90年代末研制合成的前列腺素F2的(15s)-15α甲基衍生物的氨丁

三醇鹽溶液，為卡前列素與氨丁三醇 1:1 的化合物，是天然前列腺素F2α的合成類似物，但價格昂貴。無論是縮宮素還是欣母沛，其藥物作用機制都是通過刺激子宮平滑肌收縮而達到止血目的，但子宮下段因缺乏足夠的平滑肌組織，故宮縮主要作用于子宮上段，對下段作用甚微，臨床療效欠佳[4]。

在使用縮宮藥物療效欠佳的情況下，可采用子宮下段局部“8”字間斷縫合止血、宮腔填塞紗條法、結(jié)扎子宮動脈上行支、結(jié)扎髂內(nèi)動脈、B-lynch縫合法、宮腔內(nèi)水囊壓迫止血等方法止血[5]。臨床處理過程中，發(fā)現(xiàn)“8”字縫合術(shù)暴露視野困難，并且胎盤剝離面滲血往往表現(xiàn)為多處廣泛滲血，縫扎困難，反復多處多次腸線縫合，并不能達到預期效果。本研究中有2例患者前置胎盤剝離面出血患者行“8”字縫合術(shù)止血，止血效果差，行全子宮切除。

近幾年來，子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的應(yīng)用已有相關(guān)報道，但大多應(yīng)用范圍均局限在治療前置胎盤剖宮產(chǎn)時子宮下段胎盤剝離面的出血止血[6]。本研究通過臨床觀察與臨床試驗，發(fā)現(xiàn)此術(shù)式同樣適合疤痕子宮、巨大兒、妊娠期糖尿病等其他高危孕婦術(shù)中出現(xiàn)子宮下段出血止血困難的處理。子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)多能迅速、有效的達到止血目的，減少輸血率，節(jié)約血資源，降低子宮切除率，并且減少強效縮宮素的使用，為患者減輕了經(jīng)濟負擔。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時間、產(chǎn)后24小時出血量均顯著低于對照組，研究組術(shù)中輸血率顯著低于對照組。對照組有2例患者因產(chǎn)后出血超過2 000mL為搶救產(chǎn)婦生命而切除子宮，研究組無1例切除子宮，，兩組子宮切除發(fā)生率無顯著性差異。

綜上所述，子宮下段橫形環(huán)狀縫合術(shù)處理簡單快速、經(jīng)濟有效，適用于由于子宮下段收縮不良、胎盤剝離面止血困難的出血。

[1]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013,211-215.

[2]YingH,DuanT,BaoYR, et al.Transverseannularcompressionsuturesintheloweruterinesegmenttocontrolpostpartumhemorrhageatcesareandeliveryforcompleteplacentaprevia[J].IntJGynecolObstet, 2010,198(3):247-248.

[3]RosenbergT,ParienteG,SergienkoR,et al.Criticalanalysisofriskfactorsandoutcomeofplacentaprevia[J].ArchGynecolObstet, 2011,284(1)：47-51

[4]陳榮芳,曹征然,王娟.產(chǎn)后大出血高危因素分析及欣母沛的預防效果[J]中國婦幼健康研究,2014,25(4):628-630.

[5]MallappaSarojaCS,NankaniA,El-HamamyE.UterinecompressionSutures,anupdate:reviewofefficacy,safetyandcomplicationsofB-Lynchsutureandotheruterineompressiontechniquesforpostpartumhaemorrhage[J].ArchGynecolObstet, 2010, 281(4): 581-588.

[6]包怡榕,應(yīng)豪.子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血[J].國際婦產(chǎn)科學雜志,2011,38(5):436-438.

[專業(yè)責任編輯：李春芳]

Clinical research on treatment of lower uterine segment hemorrhageincesareansectionwithtransverseannularcompressionsuture

GU Feng-chun, ZHU Yu-lian

(Department of Obstetric, Jiangyin People’s Hospital, Jiangsu Jiangyin 214400, China)

2015-06-27

顧逢春(1974-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事高危產(chǎn)科的研究。

朱玉蓮，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.031

R719

A

1673-5293(2016)01-0090-02