兒童痰培養肺炎鏈球菌的陽性率及藥敏分析

王　萍　強鑫華　周麗華

兒童痰培養肺炎鏈球菌的陽性率及藥敏分析

王萍強鑫華周麗華

目的 測定肺炎鏈球菌在痰標本的陽性率及藥敏分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據。方法 收集2012年1月至2014年12月符合小兒肺炎診斷標準的患兒首日痰標本1756份，用全自動微生物鑒定系統VITEK2compact進行鑒定和藥敏試驗，同時采用E試驗法（E-test）測定青霉素的最低抑菌濃度（MIC）值。結果 1756份痰標本鏡下篩查合格標本為702份，標本合格率39.98%。702份合格標本中分離到肺炎鏈球菌198株，合格痰標本分離陽性率為8.21%。氧氟沙星、頭孢菌素等β-內酰胺類抗生素保持較高的敏感率分別為97.5%、100%，青霉素全敏感，未檢測到肺炎鏈球菌，2012～2014年青霉素平均MIC 50=0.5 mg/L，MIC 90=2.0 mg/L。對紅霉素、四環素和復方磺胺甲噁唑的耐藥率比較突出，敏感率分別為5.1%、11.6%、34.3%。結論 青霉素注射劑仍是治療兒童肺炎鏈球菌肺炎的經典首選抗菌藥物；大環內酯類抗菌劑耐藥率94.9%，若僅針對兒童肺炎鏈球菌感染治療的經驗用藥已并不適用。

肺炎鏈球菌 藥敏試驗 兒童肺炎

肺炎鏈球菌是兒童社區獲得性肺炎的主要病原菌，其在兒童呼吸道感染中占有重要的地位，在中國兒童社區獲得性肺炎中13%～53% 是肺炎鏈球菌引起，也是＜5歲兒童肺炎鏈球菌感染引起死亡病例數最多的國家之一［1，2］，而且近年來伴隨著青霉素不敏感的肺炎鏈球菌（PNSSP）和對大環內酯類抗菌藥物耐藥性的日趨上升而受到世界范圍內廣泛關注［3］。為了解本院兒童社區獲得性肺炎肺炎鏈球菌的耐藥性變遷狀況，作者對2012年1月至2014年12月兒童肺炎從下呼吸道痰標本分離的肺炎鏈球菌的耐藥特點及青霉素MIC值的結果進行了回顧性分析，報道如下。

1　材料與方法

1.1菌株來源 符合小兒肺炎診斷標準的本院住院首日患兒送檢的呼吸道痰標本中分離得到的肺炎鏈球菌共198株。

1.2方法 （1）標本采集處理及細菌鑒定：按照《微生物檢驗操作規程》（第三版）入院當天抗生素使用前一次性吸痰管負壓抽吸采集痰標本及時送檢，送檢的痰標本先行涂片鏡檢：以鱗狀上皮細胞＜10個/低倍鏡視野、白細胞＞25個/低倍鏡視野的標本作為合格標本，篩選后的合格痰標本接種于哥倫比亞血平板和含萬古霉素巧克力平皿，35℃，CO2孵育18～24h。可疑菌落奧普托欣（Optochin）試驗初篩后，以全自動微生物鑒定系統VITEK2compact GP卡進行菌種鑒定。（2）藥敏試驗：全自動細菌鑒定藥敏分析儀VITEK2compact ASTGP-68 藥敏卡藥敏試驗及E試驗（E-test） 法測定青霉素的最低抑菌濃度（MIC）值，抗菌藥物敏感性判定依據美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）2014年版判定標準，非腦膜炎肺炎鏈球菌青霉素注射劑的折點MIC≤2mg/L為敏感，MIC 4mg/L為中介，MIC≥8mg/L為耐藥。青霉素E-test條采購自法國生物梅里埃公司（PG0.016-256 mg/L），質控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.3統計學方法 藥敏試驗結果采用wHONET 5.6專業統計軟件進行統計分析。

2　結果

2.1肺炎鏈球菌陽性檢出率 2001～2014三年送檢患兒痰標本共1756份，鏡下篩查合格標本702份，標本合格率39.98%。702份合格標本中分離到肺炎鏈球菌198株，合格痰標本分離陽性率為8.21% 。

2.2常用抗菌藥物敏感試驗結果 198株肺炎鏈球菌中對紅霉素、四環素和復方磺胺甲噁唑的耐藥率比較突出，敏感率分別為5.1%、11.6%、34.3%，三年耐藥結果變遷比較差異無統計學意義（P＞0.05）。氧氟沙星、頭孢菌素等β-內酰胺類抗生素保持較高的敏感率分別為97.5%、100%，未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。198株肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗結果見表1。

表1　各年份肺炎鏈球菌對各種抗生素的敏感率［n（%）］

2.3肺炎鏈球菌對青霉素注射劑MIC值構成比 198株肺炎鏈球菌對青霉素結果為全敏感，未檢測到PNSSP。2012～2014年青霉素平均MIC 50=0.5 mg/ L，MIC 90=2.0mg/L， MIC 50呈逐年下降趨勢，見表2。2012～2014年青霉素MIC值≤0.064 mg/L菌株占43.9%，MIC值0.064～2 mg/L的菌株占56.1%，青霉素MIC值具體分布圖見圖1。

表2　各年份肺炎鏈球菌對青霉素的藥敏率及MIC

3　討論

肺炎鏈球菌是兒童社區獲得性肺炎的主要病原菌，國外研究兒童呼吸道感染中73.0%是肺炎鏈球菌［4］，國內肺炎鏈球菌檢出陽性率普遍偏低，主要原因與痰標本采集送檢的合格率低下有關，加上采集標本前大部分已使用了抗菌藥物，顯著降低了分離率。本院2001～2014三年痰標本共1756份，鏡下篩查合格標本702份，標本合格率為39.98%，合格痰標本分離陽性率為8.21%。提高呼吸道痰標本肺炎鏈球菌檢出陽性率仍需臨床和微生物實驗室的共同協作努力［5］。

CLSI（2008）以前版本對非腦膜炎肺炎鏈球菌青霉素的敏感性判斷折點標準為：青霉素MIC≥2 mg/ L為青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP），MIC 0.12～1.0 mg/L為青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP），MIC≤0.06 mg/L為青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP），依據舊折點（MIC≤0.06 mg/L為敏感） 導致大量PNSSP（PISP和PRSP）居高不下，但與臨床治療療效不相符，出現不能科學反映臨床預后的真實情況。以據新折點青霉素敏感率得以大幅提升，從而使更多臨床醫生選用青霉素治療肺炎鏈球菌肺炎，本組資料顯示本院兒科呼吸道肺炎鏈球菌對青霉素表現為全敏感，未有PNSSP的發生株。但臨床治療肺炎鏈球菌肺炎大多情況下青霉素為非主要選擇藥物，在兒科患者中三代頭孢菌素、阿奇霉素更容易被選擇，醫生的用藥習慣并未隨著CLSI折點改變而立刻改變。

紅霉素及其他新型大環內酯類抗菌劑，如阿奇霉素和克拉霉素除對肺炎鏈球菌有較高的抗菌活性并兼有抗非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌屬等）活性，以及對流感嗜血桿菌的抗菌活性，被推薦為社區獲得性肺炎及其他呼吸道感染經驗治療的一線用藥。但由于使用廣泛，耐藥率不斷升高達80.4%。耐藥機制主要與ermB介導的抗菌藥物靶位點修飾和mefA介導的主動外排泵有關，前者介導高水平大環內酯類耐藥，后者介導低水平大環內酯類耐藥，國內耐大環內酯類抗菌劑肺炎鏈球菌以環內酯-林可酰胺-鏈陽菌素B（MLSB）耐藥型為主。根據藥敏結果顯示大環內酯類抗菌劑若僅針對兒童肺炎鏈球菌感染治療的經驗用藥已并不適用。

本組資料肺炎鏈球菌對復方新諾明和四環素均有較高耐藥率加上此兩種藥物對未成年人均有禁忌應用，喹諾酮類雖有較高的敏感率，但對兒童軟骨發育造成損傷也使得此類藥物使用受限。

1 Li RC，Li FX， Li YP，et al. Safety and immunogenicity of a 7-valent pneumocococcal conjugate vaccine（Prevenar）：primary dosing series in healthy Chiness infants.Vaccine，2008，26（18）：2260～2269.

2 O'Breien KL，Wolfson LJ，Watt JP，et al.Burden of disease caused by Streptocococcus pneumonia in children younger than 5 years： global estimates.Lancet，2009，374（9693）：893～892.

3 DeBardeleben HK，Lysenko ES，Dalia AB，et al.Tolerance of a phage element by Streptococcus pneumoniae leads to a fitness defect during colonization.J Bacteriol，2014，196（14）：2670～2680.

4 Michelow IC， Olsen K， Lozano J，et al.Lepidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics，2004，113（4）：701～707.

5 楊朵，辛續麗，馬東媛，等.痰培養標本合格性評估標準的比較.檢驗醫學，2012，27（9）：773～775.

313000 浙江省湖州市第一人民醫院檢驗科

圖1肺炎鏈球菌青霉素的MIC分布