血流感染金黃色葡萄球菌耐藥性分析及對(duì)患者預(yù)后影響

朱翠珍， 劉春林， 吳寶連， 吳清念， 黃德兵

血流感染金黃色葡萄球菌耐藥性分析及對(duì)患者預(yù)后影響

朱翠珍， 劉春林， 吳寶連， 吳清念， 黃德兵

目的 探討佛山南海醫(yī)院血流感染金黃色葡萄球菌（金葡菌）耐藥狀況及對(duì)患者預(yù)后的影響。方法 回顧性收集2011年1月—2014年12月，該院臨床科室診斷為金葡菌血流感染患者及其臨床資料。分析致血流感染金葡菌耐藥性及影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果 共納入64例患者，以醫(yī)院感染為主（53例，占82.8%），64例患者中培養(yǎng)出金葡菌64株，其中耐甲氧西林金葡菌（MRSA）22株，占34.4%，甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）42株，占65.6%。MRSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性要高于MSSA菌株，均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株。MRSA組年齡、糖尿病、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、不恰當(dāng)用藥顯著高于MSSA組（P均＜0.05）；MRSA組病死率高于MSSA組（27.3%對(duì)14.3%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.312）；患者高齡OR 1.1（95% CI 1.004～1.108，P=0.036），不恰當(dāng)用藥OR 6.1（95% CI 1.2～35.2，P=0.048）是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 該院金葡菌血流感染以醫(yī)院感染為主，金葡菌對(duì)抗菌藥物呈現(xiàn)多重耐藥性。高齡、不恰當(dāng)用藥是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

金黃色葡萄球菌； 血流感染； 耐藥率； 預(yù)后

血流感染是臨床常見的感染類型［1］。據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示［2］，血流感染分離菌中金黃色葡萄球菌（金葡菌）占11.4%，其中54.5%菌株是耐甲氧西林金葡菌（MRSA），由于其耐藥嚴(yán)重、治療困難，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，并與患者預(yù)后相關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于金葡菌血流感染耐藥分析及患者預(yù)后報(bào)道較多，多局限于特定情況如腫瘤科患者［3］、ICU患者［4］、醫(yī)院內(nèi)血流感染［5］等，然而更重要的是金葡菌血流感染與患者住院期間死亡是否有關(guān)仍存在爭(zhēng)議［3-7］。為了探討我院金葡菌血流感染耐藥狀況及其對(duì)預(yù)后的影響，本研究回顧性分析金葡菌血流感染患者資料，以期為臨床診治提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性收集2011年1月 —2014年12月，本院臨床各科室診斷為金葡菌血流感染患者。血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］：至少1瓶血培養(yǎng)分離到金葡菌且具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上體征： 體溫＞38 ℃或＜36 ℃；心率＞90次/min；呼吸頻率＞20 次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2） ＜ 32 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或未成熟粒細(xì)胞＞0.10。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜1歲；重復(fù)菌株（僅納入首次分離菌株）；住院時(shí)間＜24 h；資料不齊全者。

1.2方法

1.2.1臨床資料 通過(guò)醫(yī)院病案病歷系統(tǒng)查詢?nèi)脒x患者的臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、原發(fā)感染灶、發(fā)病場(chǎng)所（社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)獲得）、藥敏結(jié)果、用藥是否合理、住院時(shí)間、住院期間預(yù)后（存活或死亡）。1.2.2 相關(guān)定義 基礎(chǔ)疾病包括：糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、終末期腎病、心力衰竭、惡性實(shí)體腫瘤等。發(fā)病場(chǎng)所分為社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)獲得，定義參照文獻(xiàn)［7］。不恰當(dāng)用藥：血培養(yǎng)采集時(shí)，患者24 h內(nèi)未接受抗生素治療或使用體外藥敏試驗(yàn)?zāi)退幙股亍?/p>

1.2.3菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 菌株的鑒定和藥敏試驗(yàn)采用美國(guó)BD Phoenix100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀，藥敏結(jié)果判讀參照2011—2014年當(dāng)年版CLSI標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控菌為金葡菌ATCC 25923。

1.2.4統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)通過(guò)WHONET 5.5軟件或SPSS 17.0軟件包處理。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用Fisher精確概率法，采用多因素logistic回歸分析篩選變量（α入=0.05，α出= 0.10），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1研究對(duì)象基本資料

在研究期間，共納入72例金葡菌血流感染患者，經(jīng)過(guò)排除1例資料不全者、1例住院時(shí)間＜24 h、重復(fù)菌株6例外，此次研究最終有64例患者入選。研究對(duì)象以男性為主，44例（68.8%），年齡（53.3±19.8）歲，住院天數(shù)（18.8±17.0）d。常見的基礎(chǔ)疾病是終末期腎病（34.4%）和糖尿病（23.4%）；留置導(dǎo)尿管（46.9%）是最常見的侵襲性操作；原發(fā)感染灶以導(dǎo)管相關(guān)血流感染最為常見（34.4%）；社區(qū)獲得金葡菌血流感染要低于醫(yī)院獲得金葡菌血流感染（17.2%比82.8%）；超過(guò)一半的患者（59.4%）存在不恰當(dāng)用藥，住院期間病死率為18.8%，見表1。

表1　研究對(duì)象基本資料Table 1 Characteristics of 64 patients with bloodstream infection caused by Staphylococcus aureus

2.2藥敏試驗(yàn)結(jié)果

本次研究中， MRSA 22株，占34.4%，甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）42株，占65.6%。MSSA對(duì)苯唑西林、氨基糖苷類、磺胺類、利福平高度敏感，但對(duì)四環(huán)素、克林霉素敏感性較差。MRSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性要高于MSSA菌株，敏感性較好藥物有利福平（61.9%）、奎奴普丁-達(dá)福普汀（96.0%）等，均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株，見表2。

表2　64株金葡菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥分析Table 2 Susceptibility of 64 strains of Staphylococcus aureus isolated from bloodstream infections to commonly used antibiotics（%）

2.3患者預(yù)后單因素分析

本研究中，MRSA組病死率要高于MSSA組（27.3%對(duì)14.3%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.312），MRSA組年齡、糖尿病、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、不恰當(dāng)用藥顯著高于MSSA組（P均＜0.05），見表3。

2.4影響患者預(yù)后多因素分析

以住院期間死亡為結(jié)局變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果提示：患者高齡OR 1.1（95% CI 1.004～1.108，P=0.036）；不恰當(dāng)用藥OR 6.1 （95% CI 1.2～35.2，P=0.048）是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3　金葡菌血流感染患者預(yù)后單因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for predicting outcome in patients with bloodstream infection due to Staphylococcus aureus

3　討論

本研究金葡菌血流感染以醫(yī)院感染為主，占82.8%；其中MRSA約占三分之一，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。盡管MRSA組患者病死率要高于MSSA組，但高齡、不恰當(dāng)用藥是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

金葡菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌，廣泛定植于人體皮膚、醫(yī)療器械等，因此當(dāng)患者免疫力下降、皮膚黏膜屏障破壞時(shí)增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)［8］。本研究中，絕大多數(shù)患者年齡大于50歲，存在多種基礎(chǔ)疾病如終末期腎病、糖尿病、腫瘤等，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降；另近30%患者存在血管內(nèi)置管，原發(fā)感染灶以導(dǎo)管相關(guān)血流感染較為常見（34.4%），這和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［9-10］。

糖肽類藥物常用以治療MRSA等嚴(yán)重感染，但國(guó)外已有報(bào)道，出現(xiàn)了耐萬(wàn)古霉素的金葡菌（VRSA）菌株［11］。本研究中，MRSA分離率為34.4%，MSSA為65.6%，MRSA分離率低于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（MRSA 54.5%，MSSA 45.5%）的報(bào)道［2］，這可能與醫(yī)院結(jié)構(gòu)、人群差異有關(guān)。與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道類似［2，5］，MSSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性要低于MRSA菌株。值得注意的是利福平和奎奴普丁-達(dá)福普汀對(duì)兩者耐藥率均較低（0～33.3%），臨床可以經(jīng)驗(yàn)用藥。

本研究中，共有12例患者在住院期間死亡，病死率為18.8%，低于GUILARDE等［7］的報(bào)道（35.1%），與SEYBOLE等［12］報(bào)道基本一致（22%）。MRSA組患者年齡、糖尿病、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、不恰當(dāng)用藥顯著高于MSSA組（P均＜0.05）。雖然MRSA組病死率要高于MSSA組（27.3%對(duì)14.3%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.312），這與周龍等［13］、GREENBERG等［14］報(bào)道一致。溫曉星等［15］報(bào)道， 死亡患者中多為MRSA感染（P=0.045），可能是本研究對(duì)象包括社區(qū)和醫(yī)院獲得菌株。進(jìn)一步經(jīng)logistic回歸分析，患者高齡OR 1.1 （95% CI 1.004～1.108， P=0.036）、不恰當(dāng)用藥OR 6.1 （95% CI 1.2～35.2，P=0.048）是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與其他報(bào)道類似［5，14，16］。

當(dāng)然，本研究存在不足之處。其一，本地區(qū)金葡菌血流感染率并不高。雖然收集時(shí)間較長(zhǎng)（4年），但例數(shù)不多，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，如不恰當(dāng)用藥可信區(qū)間范圍較大。其二，本研究觀察的終點(diǎn)是出院時(shí)的預(yù)后，由于是回顧性分析，我們并不清楚其出院后的轉(zhuǎn)歸情況。據(jù)MALANI等［16］報(bào)道，雖然MRSA感染與患者30 d病死率無(wú)相關(guān)，但卻是影響患者短期（6個(gè)月）生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

總之，本研究結(jié)果提示，本地區(qū)金葡菌血流感染以醫(yī)院感染為主。金葡菌對(duì)抗菌藥物呈現(xiàn)多重耐藥性。MRSA組患者死亡率要高于MSSA組，但高齡、不恰當(dāng)用藥是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

［1］MARA AR， CAMARGO LF， PIGNATARI AC， et al. Nosocomial bloodstream infecti-ons in Brazilian hospitals：analysis of 2，563 cases from a prospective nationwide surveillance study ［J］. J Clin Microbiol， 2011， 49（5）：1866-1871.

［2］呂媛，李耘，薛峰，等.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Mohnarin）2011-2012年度血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2014，30（3）：278-288.

［3］MAHAJAN SN， SHAH JN， HACHEM R， et al. Characteristics and outcomes of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infections in patients with cancer treated with vancomycin： 9-year experience at a comprehensive cancercenter［J］. Oncologist， 2012， 17（10）：1329-1336.

［4］BURTON DC， EDWARDS JR， HORAN TC， et al. Methicillinresistant Staphylococcus aureus central line-associated bloodstream infections in US intensive care units， 1997-2007［J］. JAMA， 2009， 301（7）：727-736.

［5］CHEN R， YAN ZQ， FENG D， et al. Nosocomial bloodstream infection in patients caused by Staphylococcus aureus： drug susceptibility， outcome， and risk factors for hospital mortality［J］. Chin Med J （Engl）， 2012， 125（2）：226-229.

［6］KARCHMER AW. Nosocomial bloodstream infections：organisms， risk factors， and implications ［J］. Clin Infect Dis，2000， 31（Suppl 4）：s139-s143.

［7］GUILARDE AO， TURCHI MD， MARTELLI CM， et al. Staphylococcus aureus bacteraemia： incidence， risk factors and predictors for death in a Brazilian teaching hospital［J］. J Hosp Infect， 2006， 63（3）：330-336.

［8］章銳鋒，萬(wàn)歡英.社區(qū)獲得性MRSA感染與定植的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（7）：938-948.

［9］WANG JT， WANG JL， FANG CT， et al. Risk factors for mortality of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） bloodstream infection： with investigation of the potential role of community-associated MRSA strains［J］. J Infect， 2010， 61（6）：449-457.

［10］高玉錄，馬筱玲，付廣林，等.醫(yī)院感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（6）：683-685.

［11］LIU C， BAYER A， COSGROVE SE， et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children：executive summary［J］. Clin Infect Dis， 2011， 52（3）：e18-e55.

［12］SEYBOLE U， KOURBATOVA EV， JOHNSON JG，et al. Emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA300 genotype as a major cause of health care-associated blood stream infections［J］. Clin Infect Dis，2006， 42（5）：647-656.

［13］周龍，喬甫，黃文治，等.血流感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)患者預(yù)后的影響［J］.中國(guó)感染控制雜志，2015，14（1）：27-30.

［14］GREENBERG JA， DAVID MZ， HALL JB， et al. Immune dysfunction prior to Staphylococcus aureus bacteremia is a determinant of long-term mortality［J］. P LoS One， 2014，9（2）：e88197.

［15］溫曉星，李華茵，周晴，等.醫(yī)院獲得性革蘭陽(yáng)性球菌血流感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（21）：5301-5303.

［16］MALANI PN， RANA MM， BANERJEE M， et al.Staphylococcus aureus bloodstream infections： the association between age and mortality and functional status［J］. J Am Geriatr Soc， 2008，6（8）：1485-1489.

Analysis of antibiotic resistance in the Staphylococcus aureus strains isolated from bloodstream infections and associated patient outcome

ZHU Cuizhen， LIU Chunlin， WU Baolian， WU Qingnian， HUANG Debing. （Department of Laboratory Medicine， Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University， Foshan Guangdong 528200， China）

Objective To evaluate the susceptibility of the Staphylococcus aureus strains isolated from bloodstream infections and associated patient outcome. Methods The clinical data of patients with S. aureus bacteremia were retrospectively collected from January 2011 through December 2014 in a hospital to analyze the resistance profile of S. aureus and related prognostic factors. Results Sixty-four patients with S. aureus bacteremia were enrolled， including 53 （82.8%） cases of nosocomial bacteremia. Of the 64 isolates， 22 （34.4%） were methicillin-resistant S. aureus （MRSA） and 42 （65.6%） were methicillin-susceptible S. aureus （MSSA）. MRSA showed higher resistance rate than MSSA. No strain was found resistant to vancomycin， teicoplanin or linezolid. Age，diabetes， central venous catheter， mechanical ventilation， inappropriate antibiotic treatment were more prevalent in the patients with MRSA-associated bloodstream infection （P＜0.05）. The mortality of patients with MRSA-associated bloodstream infection was numerically higher than that of patients with MSSA-associated bloodstream infection （27.3% vs 14.3%， P=0.312）. Older age （OR 1.1， 95% CI 1.004-1.108， P=0.036） and inappropriate antibiotic treatment （OR 6.1， 95% CI 1.2-35.2， P=0.048） were independent risk factors of poor patient outcome. Conclusions The bloodstream infections caused by S. aureus were primarily nosocomial bacteremia in this hospital. S. aureus isolates showed resistance to multiple antibiotics. Older age and inappropriate antibiotic treatment are independent risk factor for poor patient outcome.

Staphylococcus aureus； bloodstream infection； antibiotic resistance； outcome

·論著·

R378.11

A

1009-7708（2016）01-0001-04

10.16718/j.1009-7708.2016.01.001

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東佛山 528200。

朱翠珍（1978—），學(xué)士，主管技師，主要從事醫(yī)院感染及細(xì)菌耐藥機(jī)制研究。

劉春林，E-mail： liuchunalone@163.com。

2015-05-13

2015-08-05