非結核分枝桿菌肺病臨床特征及其影像學特點

張靜波， 褚海青

非結核分枝桿菌肺病臨床特征及其影像學特點

張靜波， 褚海青

非結核分枝桿菌； 肺病； 臨床特征； 影像學

近年來，非結核分枝桿菌（NTM）病疫情呈現上升趨勢，其中NTM肺病因為無典型臨床特異性，且耐藥率高，致病菌種繁多，對臨床診斷及治療造成極大的困難，成為重要的公共衛生問題。因此，關注國內外NTM 病的流行趨勢，了解NTM病的臨床特征及影像學特征，以期做到早期診斷早期治療，以適應實際工作的需要，成為國內外研究的熱點。本文就NTM肺病臨床特征及其影像學特點展開綜述。

1　流行病學

NTM肺病呈逐年增長趨勢［1-10］（見表1），特別是在老年人及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者中，NTM肺病的流行更為普遍。由于NTM肺病與肺結核不同，不需要向公共衛生機構報告，因此，無法得出NTM肺病的發病率、患病率的精確數據，實際情況可能遠高于目前的研究報道。我國NTM研究工作起步較晚，1979年全國第1次結核病流行病學抽樣調查顯示，8省市（52萬人）抽樣調查結果痰分枝桿菌培養陽性681份，經菌種鑒定29株為NTM，分離率4.3%。1990年第3次全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示：NTM感染率為15.35%，最高為浙江?。?4.89%），最低為西藏自治區（1.94%）。2000年我國第4次全國流行病學調查結果NTM感染率為11.1%。而近年來尚無全國范圍內大樣本的流行病學調查數據，但根據國內相關文獻報道，NTM感染在分枝桿菌培養陽性患者中約占1.6%～6.7%。吳龍章等［11］對1998—2002年廣州地區4 129例分枝桿菌培養陽性的病例中，經菌型鑒定而確診為NTM肺病66例（1.6%）；上海市肺科醫院2011年1月—2014年1月首診初治痰抗酸染色（AFB）涂片陽性患者4 167例，4 043例患者經過菌種鑒定診斷為肺結核，124例（3.0%）患者經過菌種鑒定診斷為NTM感染，其中52例膿腫分枝桿菌肺病，72例非膿腫分枝桿菌肺病，分別為胞內分枝桿菌42例（33.9%）、鳥分枝桿菌8例（6.4%）、堪薩斯分枝桿菌7例（5.6%）、戈登分枝桿菌6例（4.8%）、偶發分枝桿菌5例（4.0%）、龜分枝桿菌2例（1.6%）、蘇加爾維斯分枝桿菌1例（0.8%）、石蠟分枝桿菌1例（0.8%）。分枝桿菌屬除結核分枝桿菌復合群（包括結核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌）和麻風分枝桿菌外統稱為非結核分枝桿菌。目前已知分枝桿菌屬種類超過150種，其中有許多可能引起疾?。?2］。NTM可分為緩慢生長和快速生長兩類［13］。緩慢生長類主要包括鳥分枝桿菌、胞內分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌；快速生長包括膿腫分枝桿菌、偶發分枝桿菌和龜分枝桿菌。緩慢生長和快速生長NTM對藥物的敏感性不同，緩慢生長NTM易引起肺部和淋巴結病變，快速生長NTM易導致皮膚、骨和關節病變［14］。不同NTM種類在各個地區的分布不盡相同，宿主的影響因素及所致NTM肺病的臨床表現也有所差異。在美國，NTM肺病約80%由鳥胞內分枝桿菌復合群（Mycobacterium avium-intracellulare complex，MAC）引起［3］，英國的比例為 43%，在亞洲MAC的比例占56%，其次為膿腫分枝桿菌占35%［4］，而我國的相關研究較少。國內有學者報道63例NTM肺病患者，經菌型鑒定龜分枝桿菌最多，占總量的 44%。另有報道648株NTM鑒定結果，MAC為149例、戈登分枝桿菌98株、龜分枝桿菌90株、膿腫分枝桿菌90株、不產色分枝桿菌62株、瘰疬分枝桿菌3l株、偶發分枝桿菌30株、恥垢分枝桿菌30株、次要分枝桿菌12株和其他非結核分枝桿菌56株。

某些宿主因素，如免疫缺陷或已存在的肺部疾病可導致NTM易感性。與結核分枝桿菌相比，NTM毒力和致病性均較低，通常屬于機會性致病菌，引起人體疾病常為繼發性的，患者大多有慢性基礎疾病或免疫損害。NTM細胞壁中的脂阿拉伯甘露聚糖可結合巨噬細胞釋放的Toll樣受體2 （TLR-2），產生白介素12（IL-12）、腫瘤壞死因子（TNF），并導致一系列的炎性反應。這些細胞因子調節肉芽腫的形成，是免疫級聯反應的主要成分［15］。先前存在的肺部疾病，如支氣管擴張、慢性阻塞性肺病、囊性肺纖維化、肺結核、塵肺，導致局部防御體系的破壞，因此更易感染NTM。結核分枝桿菌可黏附于正常黏膜，而NTM更易通過纖連蛋白介導反應黏附于受損黏膜［16-17］。人類免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的細胞免疫下降也是NTM的易感因素。

2　NTM肺病的臨床表現

表1　不同區域非結核分枝桿菌流行病學特點

NTM肺病通常表現為非特異性癥狀，如發熱、乏力、盜汗，部分患者可出現咳嗽或呼吸困難，而胸痛和咯血比較少見。SIMONS等［4］分析了亞洲各地區報道的NTM肺病的特點，見表2。

表2　亞洲地區NTM肺病特點

3　NTM肺病的CT表現

NTM肺病的主要影像學表現為支氣管擴張、肺結節、小葉中心結節及空洞，通常累及雙肺等，常常需要與肺結核鑒別。肺結核確診可依據下呼吸道標本結核菌培養及PCR結果，但臨床癥狀及胸部影像在肺結核的診斷中也有重要地位［18］。典型肺結核的CT特點包括空洞、肺實變、斑片影、肺結節、縱隔淋巴結腫大、淋巴結鈣化、胸腔積液等。由于生物學特性的不同，肺結核與NTM感染的臨床表現和CT影像學特點存在一定的差異［19-20］。而由于CT檢查的快速、普遍及密度分辨率高等優點，通過胸部CT表現的比較以幫助早期鑒別NTM肺病和肺結核便有了良好的可行性［21-22］。傳統觀點認為，沒有任何影像學工具能可靠地將NTM肺病與肺結核區分開，但NTM與結節性支氣管擴張可以一起出現，尤其是進行高分辨CT（HRCT）檢查。另外，HRCT中NTM常見的表現是成群出現的直徑＜5 mm的結節，也被稱為樹芽征。較大的結節可伴或不伴有空洞［23］。

近年來的研究提示我們CT其實可以成為

NTM肺病及肺結核鑒別的有用工具。有研究者總結NTM肺病的胸部影像學特點［24］：①肺部病變可持續數年無變化，或抗結核治療無明顯吸收甚至呈緩慢進展病。②兩肺多葉或單葉均可受累且一般多葉多于單葉、上葉多于下葉，以右肺上葉受累最多見［25］。③肺部病灶形態復雜，斑片狀或大片狀浸潤影、纖維條索影、空洞及結節影均可見，并常為數種病變形態同時多發混雜存在。④可繼發支氣管擴張和支氣管播散。⑤可伴有肺毀損、肺氣腫或肺大泡、胸膜粘連肥厚及縱隔內淋巴結腫大等征象。⑥病灶干酪樣壞死和鈣化少見。NTM肺病CT表現多樣，與肺結核類似，國內外文獻報道主要有結節、斑片、斑塊實變影、空洞、支氣管擴張、“樹芽征”、磨玻璃影等，肺部多種形態病變通常合并出現，累及各肺葉，并且多合并胸膜增厚粘連［26］。本文結合目前報道的NTM肺病較為可靠的主要CT表現展開討論。

3.1支氣管擴張

支氣管擴張與NTM的相關性已有報道，尤其是支氣管擴張與鳥分枝桿菌、胞內分枝桿菌復合群感染的關系，發現NTM支氣管擴張好發于雙側、右中葉及左舌段［27］，而MOORE［28］報道支氣管擴張是NTM肺病最常見表現，通常發生于右肺中葉及左肺上葉舌段。之后的陸續報道支氣管擴張分布更為廣泛，涉及各肺葉。YUAN等［29］比較了75例肺結核與20例NTM肺病患者的胸部CT表現，發現支氣管擴張、胸腔積液以及肺結節對于區分肺結核及NTM存在統計學意義。

3.2空洞

空洞是肺結核和NTM病非常典型影像學特征，KIM等［30］認為空洞型AFB涂片陽性的肺結核和NTM肺病有相當相似的臨床特征，這導致空洞型肺部分枝桿菌感染患者的經驗性治療更加困難，因此對于空洞的細化描述來區分結核和NTM是很有必要的。KAHKOUEE等［31］發現厚壁空洞、淋巴結鈣化提示結核可能；而支氣管擴張，同一肺段和相鄰肺葉的小結節是NTM的獨立預測因子，但是空洞的偏側及分布NTM肺病與肺結核沒有差別。TADESSE等［32］的研究結果顯示，空洞如果伴有淋巴結腫大，淋巴結抽吸物AFB鏡檢將會有更高的靈敏度和特異度，因此如果腫大的淋巴結能夠進行支氣管內超聲波檢查法（EBUS）針吸活檢等檢查對于鑒別診斷可能更有幫助。ALBELDA等［33］發現與肺結核比較，NTM肺病中的空洞比較?。ㄆ骄睆?.5 cm；范圍0.5～7 cm）、壁比較?。ū诤瘛? mm），而肺結核者較大（空洞平均直徑6 cm；范圍2～10 cm）。MOORE［28］的CT研究則認為NTM肺病的空洞壁較厚，空洞直徑1.5～3 cm。

3.3樹芽征“樹芽征”可見于多種疾病，如肺結核、彌漫性泛細支氣管炎等，“樹芽征”通?？蓪е路喂δ苈試乐剡M行性受損。NTM肺病也可出現該種比較有特征性的影像改變，多見于右中葉和左舌段［17］。

KOH等［34］報道36例NTM肺病中24例表現有“樹芽征”，并且在薄層CT上觀察更加普遍。

3.4結節

結節是NTM肺病常見表現，國內賀偉等［35］報道22例均有結節，且多數（9 例） 直徑＜1 cm。TAKADA等［36］報道50例中44例為小結節，分布以上葉、下葉為多。

3.5磨玻璃影

磨玻璃影文獻報道較少，發生率相對較低，TAKADA等［36］報道50例中有4例磨玻璃影。磨玻璃影一種是由于NTM肺病直接引起，另一種是患者出現咯血形成的肺泡內積血。

3.6斑片、片樣實變

HAN等［37］發現NTM肺病中偶見斑片、片樣實變：以炎性滲出為主密度較淡，實變為主則密度較高，有時見“支氣管充氣征”。

4　NTM肺病診斷

相對于結核分枝桿菌，NTM的致病性較低，而且容易被認為是標本污染，因此NTM感染常被低估。而常用于結核病的診斷方法并不適用于NTM感染，然而，我們對這些微生物侵犯機體并導致細支氣管炎、支氣管擴張、肉芽腫性炎的認識在不斷深入［38-39］，也探索了一些新的、較快捷的診斷方法。但也有觀點認為，對于分離出NTM的患者，不應考慮為標本污染，應立即給予治療［39-40］。美國胸科學會/美國傳染病學會2007年發布了NTM肺病的診斷標準［41］，診斷的關鍵是：排除其他疾病，特別是結核和腫瘤；微生物結果；影像學證據。

對于NTM肺病的診斷，病原學結果與臨床、影像資料必不可少［42］。NTM肺病患者胸部CT檢查中，HRCT應為常規檢查。NTM肺病肺部病變分布于各個肺葉，并且多種形態病變共存。KOH等［34］認為CT發現細支氣管炎超過5個肺葉，合并支氣管擴張、小葉實變、空洞，應考慮NTM肺病。NTM肺病表現多樣，有結節、片樣實變、空洞、支氣管擴張、“樹芽征”等，多種病變經常合并出現，主要與肺結核鑒別。肺內病變表現為支氣管擴張，主要發生在右肺中葉、左肺上葉舌段，并且合并其他病變如空洞、結節等，應考慮NTM肺病。肺內病變為多發薄壁空洞，并且干酪壞死少，亦要考慮NTM肺病?！皹溲空鳌北憩F需與彌漫性泛細支氣管炎鑒別，NTM肺病一般合并結節、空洞等，而彌漫性泛細支氣管炎很少見空洞，鑒別不難。

從呼吸道分泌物中反復進行微生物培養對于NTM肺病的診斷非常重要，雖然一次陽性結果并不充分，但若臨床表現、影像學表現，尤其是CT表現符合NTM肺病的特點，那么還是需要考慮診斷為NTM肺病。

5　結論

人類接觸NTM不可避免，而且在不斷增加，并且在某些情況下會導致肺部疾病。雖然分子生物學技術的進步使得實驗室快速鑒定NTM成為可能，但仍需加強對NTM肺病的發病機制、臨床過程和流行病學研究，進一步提升早期診斷NTM肺病的能力，減少誤診及其帶來的非必要的抗結核治療及藥物不良反應。

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Clinical and imaging features of non-tuberculous mycobacterial lung diseases

ZHNG Jingbo， CHU Haiqing. （Department of Respiratory Medicine， Shanghai Pulmonary Hospital， Tongji University School of Medicine， Shanghai 200433， China）

·信息交流·

R521

A

1009-7708（2016）01-0086-06

10.16718/j.1009-7708.2016.01.020

上海同濟大學附屬上海市肺科醫院呼吸科，上海 200433。

張靜波（1979—），男，碩士，主治醫師，主要從事呼吸病學研究。

褚海青，E-mail：chu_haiqing@126.com。

2015-02-25

2015-06-17