全民參保下的醫療保險經辦服務研究
——以重慶市某區為例

文/張志強

全民參保下的醫療保險經辦服務研究
——以重慶市某區為例

文/張志強

醫療保險制度是社會保障制度的重要組成內容，醫療保險制度改革事關我國市場經濟體制的建立健全，事關廣大人民群眾的切身利益。隨著全民醫療保險的實施，為滿足人民群眾日益增長的醫療保險服務需求，加強醫療保險經辦管理服務能力建設刻不容緩。本文以重慶市某區醫療保險經辦管理服務為實證研究對象，在系統分析的基礎上，提出解決問題的建議。

醫療保險；經辦服務；效率

隨著我國醫療保險制度改革的不斷深入，人人享有基本醫療保險權益的目標逐步實現，醫療保險經辦機構的業務范圍逐步擴大，任務越來越重。本文就如何提高醫療保險經辦機構的服務能力進行探討。

一、醫療保險運行情況

重慶市某區位于長江以南，常住人口44.72萬人，建立完善了城鎮職工、城鄉居民等一系列醫療保險制度，有效保障了群眾醫療保險權益。

（一）醫療保險覆蓋情況（見表1）

表1 重慶某區醫療保險覆蓋情況表　單位：人

該區醫保覆蓋呈現如下特點：①覆蓋率超過95%。②在城鎮職工醫保參保具有強制性，城鄉居民參保為個人自愿的前提下，隨著國家全民參保工作的開展，參保覆蓋率穩步提高。

（二）醫療保險基金收支情況

按照國家要求，該區醫保基金包括城鎮職工和城鄉居民基金，單獨建賬，獨立核算，不相互調劑使用。（見表2）

表2 重慶某區城鎮職工醫療保險基金收支情況表　單位：萬元

表2顯示：①城鎮職工醫療保險統籌基金和個人賬戶基金都實現了收支平衡；②考慮參保人數增加影響，醫療保險統籌基金支出增長幅度低于15%，略低于我國同期醫療費用增長幅度。（見表3）

表3 重慶某區城鄉居民醫療保險基金收支情況表　單位：萬元

表3顯示：①城鄉居民醫療保險基金規模偏小。②財政補貼占基金收入的比例遠高于55%，顯示政府對此類人群的關心和支持。

二、經辦機構運行分析

（一）經辦機構業務內容

按照醫療保險經辦服務流程，醫療保險所開展的業務包括建立醫療保險關系、繳納醫療保險費、醫療保險信息變更、待遇審核、待遇支付等。

（二）人均工作量指標

影響人均工作量的指標主要有人均服務參保人數、人均基金收支數、人均服務個人參加醫療保險人數等。（見表4）

表4 重慶某區醫療保險服務工作人員人均工作量表

1.覆蓋率正向影響人均工作量

醫療保險覆蓋率提高必然會相應增加人均工作量。該區2002年時覆蓋率僅為15%，每人為3000參保人員服務。現覆蓋率提高到95%，每人為1.6萬參保人員服務。由于個人參保工作的特殊性，即個體參保人員分散、老幼居多，致使城鄉居民醫保工作人員人均服務參保人數相對較少。

2.征收方式反向影響人均工作量

目前，城鎮職工醫保大多數采用地稅代征方式、個人參保繳費采用銀行代扣方式、破產企業和大齡職工繳費采用手工方式，效率較高。而居民醫保繳費采用手工方式，即個人將現金繳至居（村）委會，居（村）委會收齊后繳至街鎮社保所后再統一繳至經辦機構，效率較低。

3.結算方式反向影響人均工作量

醫療保險采用總額預付、單病種、按服務項目支付等結算方式，有效保證了基金合理支出，收支平衡。信息化、網絡化管理水平反向影響人均工作量。建立了市區經辦機構、定點醫療機構聯網的數據中心，依托金保工程數據庫，從參保登記、繳費、待遇享受等采用計算機網絡信息化管理，既方便了參保人員，又提高了工作效率。

（三）醫療保險管理成本

2014年度，該區醫療保險經辦人員人均管理經費3.8萬元。據統計，當年度全國經辦機構管理人員的人均管理經費為4萬元。2014年度，參保人員管理成本1.85元/人，每萬元基金收入管理費用5.6元/萬元，每萬元基金支出管理費用2.1元/萬元，異地就醫醫療費基金支出管理費用51元/萬元。

1.人均GDP，地方財政收入正向影響管理成本

醫療保險經辦機構是財政全額撥款單位，因此當地經濟發展水平和財政實力直接制約著經辦成本高低。

2.參保人數正向影響管理成本

隨著全民醫保的實施，參保人員增長要求更高的管理服務能力。在保持服務質量和水平的前提下，參保人數增加必然要增加相關的管理經費。

3.征收方式反向影響管理成本

醫療保險由政府采用公共管理方式進行管理。基本醫療保險費由地稅代征或銀行代扣，大部分必要成本通過行政手段得到了分攤。

4.結算方式反向影響管理成本

城鎮職工醫療保險采用總額預付為主，單病種、按服務項目支付結算方式為輔，基金支出管理成本較低，并有效保證了基金平衡。但由于異地就醫是以手工方式按項目結算，管理成本較高。

三、建議

（一）建立多層次醫療保險服務體系

隨著社會和經濟的快速發展，參保單位以及參保人對醫療保險服務需求日益增長，應支持和鼓勵社會力量提供超過基本醫療保險服務以上層次的醫療保險服務，并進行事前、事中和事后管理，不斷提高他們的服務水平。

1.完善醫療保險數據庫的信息資源，作為社會力量的平臺資源。

2.出臺相關中介服務制度，對愿意提供醫療保險服務的社會力量進行審核和規范。

3.隨時檢查社會力量是否合法、合規地提供醫療保險服務。

4.對社會力量所提供的醫療保險服務進行考核評價。

（二）改革經辦機構經費管理體系

在當前財政管理制度下，醫療保險經辦服務管理經費包括經常性費用和專項費用。經常性費用是指除人員工資、獎金以及國家規定的福利費外的管理費用，可在行政事業人均公用經費定額的基礎上，考慮醫療保險管理工作的特殊性，根據人均服務參保人數、參保人均管理成本、萬元基金收入成本、萬元基金支出成本等指標適當進行調整。同時要考慮下述因素：①隨著全民醫保的實現，個人參保者的人均管理成本要高于正規就業單位參保者；②西部地區和邊遠鄉村地區，醫療保險經辦成本要大于城鎮或東部地區。

（三）預防基金赤字風險

基本醫療保險基金收支涉及到經濟狀況、人口結構、就業水平、消費水平等方面的因素，不確定性很大，且各種因素處在不斷變化過程中，有的風險可通過分析預測而提前規避，有的風險如突發性大面積流行性疾病就難以預料，這使得規避醫療保險基金赤字風險具有相當的難度。筆者認為應從如下方面加強對醫療保險基金赤字風險的防范：

1.加強醫療保險基金運行情況的分析和預測，必要時調整有關政策參數；

2.規范基金財務管理制度，加強基本保險基金支出管理；

3提高統籌層次、擴大醫保覆蓋面，在條件許可的情況下提高醫療保險基金征繳率，并建立基本醫療保險后備金制度。

（作者單位：重慶北部新區社會保險局）

上接（第221頁）作性的相關規定，使之無章可循。還有些單位有章不循，執行不嚴格，把制度當成擺設。

三、對行政事業單位在資產監管方面的建議

（一）強化領導意識，建立責任機制

資產是資金投入后的產出。不少單位因不常清理資產，經過多年的積累，資產規模遠大于事實，往往是其一年預算總收入的N倍，資產清查的基本任務是摸清家底，它是加強國有資產管理，提高國有資產利用效率的有效手段。因此要在思想上要重視國有資產的管理工作，要強化有關責任人的責任意識，以資產管理的責任機制來規范國有資產管理的各項工作。

（二）完善清查制度，防止前清后亂

為防止資產管理上的前清后亂，必須進一步完善資產清查工作，充分利用清查結果，總結分析其存在的問題，提出相應改進措施和實施計劃。因此，必須把資產清查提升到制度的層面，建立完備的資產清查制度，并在制度中明確其意義、范圍、程序要求、組織機構及其職責和開展的周期等等，使之走上制度化、經常化軌道，做到“家底”常清、情況常明。并出臺相應的獎懲措施，把部門資產管理能力納入績效考評指標，有效促進制度有效執行，發揮制度的剛性作用。

（三）加強人員培訓，提高業務素質

資產清查工作既需要資產清查人員具有強烈的責任心和耐心，又需要掌握一定的資產管理專業知識以及相應的分析和溝通協調能力。因此，必須加強人員培訓，加大宣傳力度，進而提高資產清查人員的業務素質，為資產清查工作提供人力資源保證。另一方面，注重財務人員業務素質水平的提高，進一步規范會計核算，將財務工作和日常資產管理緊密結合，發生資產變動時，及時進行相應賬務處理，避免資產盤盈和損失掛賬的發生。

（四）充分利用現代化技術，實現資產管理信息化

各單位要充分利用信息化技術手段進一步提高工作效率。對于資產規模小的單位可運用電子表格輔助分析整理，對于資產規模較大的或特殊行業（部門）要求統一的單位，要充分運用計算機等信息化工具建立完善的資產管理系統，加強對資產數量、價值、結構、使用狀況等監控，實時反映單位資產存量、變量和資金運作情況，實現動態管理，并與財務核算系統相結合，做到資產管理與財務管理、資金管理和價值管理相互牽制，從而加大監管力度，使存量資產的效能得到真正發揮。

四、結束語

總之，資產清查具有快速整理的功能，是行政事業單位加強國有資產管理的有效途徑，也是會計核算的一種專門方法，更是單位內部牽制制度的一個重要組成部分。全面做好資產清查工作，對進一步規范國有資產管理、完善內控具有非常重要的意義。

［1］章尤.行政事業單位資產清查存在的問題和對策研究［J］.行政事業資產與財務，2014（6）.

［2］張秀娟.淺談行政事業單位資產清查［J］.財經界，2011（6）：19.

（作者單位：福建省寧德市氣象局）