過敏性結膜炎患兒淚膜穩定性改變對不同滴眼液療效的影響

陳國智， 江茂松， 高守銘， 劉遠瓏， 劉東方

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過敏性結膜炎患兒淚膜穩定性改變對不同滴眼液療效的影響

陳國智， 江茂松， 高守銘， 劉遠瓏， 劉東方

目的探討過敏性結膜炎患兒的淚膜穩定性改變對不同種類滴眼液臨床療效的影響。方法將120例過敏性結膜炎患兒分為4組：0.05%埃美汀組、0.1%鹽酸奧洛他定組、0.1%氟美童組和人工淚液組，測量治療前患兒的淚膜破裂時間(BUT)，觀察治療前后患兒眼癢、結膜充血、分泌物、上瞼乳頭增生等癥狀與體征的變化情況以評價臨床療效。結果在淚膜穩定(BUT>10 s)情況下，0.1%鹽酸奧洛他定組、0.1%氟美童組在止癢、減輕充血、減少分泌物方面效果優于0.05%埃美汀組和人工淚液組(P<0.05)；但在淚膜不穩定(BUT≤10 s)情況下，僅0.1%氟美童組在止癢、減輕充血和減少分泌物方面最有效(P<0.05)。結論治療過敏性結膜炎患兒時，應考慮其淚膜的穩定性并常規檢查其BUT。若淚膜穩定，選擇非激素類藥物；若淚膜不穩定，則首選0.1%氟美童等激素類藥物。

結膜炎, 變應性； 淚膜破裂時間； 眼藥水； 治療結果

過敏性結膜炎(allergic conjunc-tivitis,AC)是結膜對外界過敏原產生的一種超敏反應，它主要由Ⅰ型及Ⅳ型超敏反應引起，其中Ⅰ型超敏反應最常見[1]。目前治療AC常用的幾類藥物分別是抗組胺藥、肥大細胞穩定劑、非甾體類抗炎藥、血管收縮劑、糖皮質激素和免疫抑制劑。臨床觀察發現，患有AC的兒童淚液分泌減少，淚膜破裂時間(break-up time,BUT)明顯縮短[2-5]。亦有研究表明，AC中炎癥介質的釋放影響淚液平衡[6]。Kim等研究發現,兒童AC過敏原越多，炎癥越明顯，干眼也越嚴重[7]。患兒淚膜穩定性的改變是否會影響不同滴眼液的治療效果尚不明確。本研究旨在比較分析AC患兒的淚膜穩定性改變對局部應用糖皮質激素、抗組胺藥物等滴眼液的臨床療效，為臨床AC患兒的診療提供實證依據。

1　對象與方法

1.1對象選取2014年8月-2015年8月筆者醫院眼科門診120例AC患兒為研究對象，年齡(9.5±2.5)歲(6～13歲)，男性55例，女性65例。納入標準：(1)確診為AC：雙眼癢、眼紅、流淚、黏液性分泌物，結膜充血或水腫等；(2)未使用影響淚膜穩定性的藥物；(3)具有溝通交流能力，并能正確表述癥狀。排除標準：(1)患有角膜病、倒睫、青光眼等眼科疾病；(2)患有自身免疫性疾病[8-10]。

1.2方法將120例患兒分為埃美汀組(0.05%富馬酸依美斯汀滴眼液，S.A.Alcon Couvreur N.V，每日3次)、鹽酸奧洛他定組(0.1%鹽酸奧洛他定滴眼液，S.A.Alcon Couvreur N.V，每日2次)、氟美童組(0.1%氟美童滴眼液，中國參天制藥有限公司，每日3次)和人工淚液組(思然，S.A.Alcon Couvreur N.V，每日3次)各30例進行治療，各組患兒年齡、性別比較，差別無統計學意義(P>0.05)。

1.3評定標準

1.3.1BUT在被檢者結膜囊內滴1滴(1～2 μL)1%熒光素鈉，囑眨眼，從最后1次瞬目后睜眼至角膜出現第1個黑斑的時間為BUT[1]。共測量3次，取其平均值。BUT>10 s為淚膜穩定，BUT≤10 s為淚膜不穩定。

1.3.2臨床癥狀和體征根據眼癢、結膜充血、分泌物、上瞼乳頭增生等癥狀和體征評定標準[11-12]，觀察用藥前、用藥3 d、用藥7 d后患兒AC的改善情況，以評價臨床療效。

2　結　果

2.1淚膜穩定患兒組84例中，其BUT為(15.29±1.866)s，且用藥前各組淚膜穩定患兒的眼癢(F=0.172，P=0.915)、結膜充血(F=0.681，P=0.566)、分泌物(F=0.227，P=0.877)、上瞼乳頭(F=0.332，P=0.802)等癥狀和體征比較差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

在淚膜穩定患兒中，不同的滴眼藥在改善眼癢癥狀、減輕結膜充血和減少分泌物等方面的治療效果比較，差別有統計學意義。其中鹽酸奧洛他定組和氟美童組的效果優于其他組。在改善眼癢癥狀方面，隨著治療時間的增加其癥狀改善效果顯著，尤其是用藥治療3 d后；在減輕結膜充血和減少分泌物方面，由于藥物因素和時間因素存在交互作用，藥物的治療作用隨時間推移而逐漸增強。但各組滴眼液在改善上瞼乳頭增生狀況方面均無效(表1)。

2.2淚膜不穩定患兒組36例中，其BUT為(6.28±1.111)s，且用藥前各組淚膜不穩定患兒的眼癢(F=1.222，P=0.318)、結膜充血(F=2.600，P=0.069)、分泌物(F=0.346，P=0.792)、上瞼乳頭(F=0.242，P=0.866)等癥狀和體征比較，差別無統計學意義(P>0.05)。

在淚膜不穩定情況下，僅氟美童滴眼液在止癢、減輕充血和減少分泌物方面最有效，其他各組效果不佳，甚至無效。在改善眼癢癥狀、減少分泌物、縮小上瞼乳頭增生方面，藥物因素和時間因素存在交互作用，藥物的治療作用隨時間推移逐漸增強(表2)。

表2　不同滴眼液治療淚膜不穩定組患兒的癥狀和體征評分比較

3　討　論

正常淚膜由內而外分為黏液層、水樣層和脂質層等3層，其中黏液層為淚膜最內層，覆蓋于角膜上皮表面，主要由結膜杯狀細胞分泌。研究表明，AC患者因嗜酸性粒細胞活化、炎性因子釋放，致結膜上皮細胞和杯狀細胞受損、丟失、黏液層缺乏，導致淚膜不穩定[2-3,5]。當炎癥越嚴重，結膜上皮細胞和杯狀細胞受損更明顯，淚膜越不穩定[7]。因而，局部應用糖皮質激素、抗組胺藥物等為主要成分的滴眼液治療AC患兒時，是否應根據其淚膜穩定性的改變選擇不同藥物成分的滴眼液值得探討。

本研究結果表明，淚膜穩定患兒的療效比較中，4種滴眼藥對于改善眼癢癥狀、減輕結膜充血和減少分泌物方面均有效，其中鹽酸奧洛他定組和氟美童組的效果優于其他組。鹽酸奧洛他定滴眼液是一種新型抗過敏藥，結構與酮替芬相似，但活性更強，具有較強的抗組胺和穩定肥大細胞膜的雙重藥理特性，選擇性抑制H1受體活性和功能，能抑制Ⅰ型速發型變態反應，但對Ⅳ變態反應無效。氟美童滴眼液是糖皮質激素類藥物，它通過抑制多種細胞炎性因子，不僅能抑制Ⅰ型速發型變態反應，同樣對Ⅳ變態反應也有效。埃美汀為選擇性H1受體拮抗劑，但沒有穩定肥大細胞膜的作用[1]。這些藥物的作用機理與臨床觀察提示，淚膜穩定患兒可能大多表現為Ⅰ型變態反應。由于其炎癥反應可能輕，淚膜黏液層未受明顯破壞，其穩定的淚膜可以不斷沖刷眼表，減輕受過敏原的刺激，人工淚液也同樣有此功能。因此，4種滴眼藥治療對于改善AC患兒眼癢癥狀、減輕結膜充血和減少分泌物方面均是有效的。但不建議首選氟美童等激素類滴眼液，因其長時間應用有引起眼壓高的風險，導致青光眼、白內障等疾病。此外，由于上瞼乳頭增生實際來源于中央血管滲出和炎性細胞浸潤所導致的結膜腫脹，本研究觀察時間僅為1周，故各類滴眼液均對上瞼乳頭增生無明顯效果。

在淚膜不穩定患兒的療效比較中，僅氟美童滴眼液組在止癢、減輕結膜充血和減少分泌物方面療效最好，其他各組效果不佳，甚至無效。這可能是由于：一方面AC是機體對抗原的異常超敏反應，主要由IgE介導或T細胞介導。淚膜不穩定者往往合并較嚴重的眼癢、充血、乳頭增生等癥狀和體征，提示炎癥反應重，淚膜黏液層受到明顯破壞，致淚膜不穩定。同時，淚膜的不穩定又加重其炎癥反應，加重眼癢、結膜充血等癥狀和體征。另一方面，Sumi等研究發現，在嚴重AC患者中有T細胞相關的OX40和4-1BB分子表達，OX40和4-1BB分子參與并導致嚴重的AC[13]。Pflugfelder等認為,活化T細胞、炎癥介質如上皮生長因子、白細胞介素-1、白細胞介素-8損傷杯狀細胞和結膜上皮細胞，最終導致黏蛋白分泌減少、BUT不穩定[14]。正是由于氟美童滴眼液既對IgE介導的、也對T細胞介導的AC有效，而其他3種滴眼液均不能治療T細胞介導的AC，所以在治療淚膜不穩定AC患兒中才突顯其療效差別。

本研究基于患兒用藥1周的治療效果的觀察，建議治療AC患兒時，應考慮其淚膜的穩定性并常規檢查其BUT。若淚膜穩定，選擇非激素類藥物；若淚膜不穩定，則首選0.1%氟美童等激素類藥物。今后將進一步延長觀察治療的時間，觀察治療停止后的眼部反應，以探討藥物治療效果的穩定性、長時間用藥的副作用等問題。

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(編輯:張慧茹)

The Effect of the Change in Tear Film Stability on Clinical Efficay of Different Eye Drops in Children with Allergic Conjunctivitis

CHEN Guozhi， JIANG Maosong， GAO Shouming， LIU Yuanlong， LIU Dongfang

Department of Ophthalmology, Fujian Fuzhou Children's Hospital, Fuzhou 350005

ObjectiveTo investigate the effect of the change in tear film stability on different kinds of eye drop's clinical efficacy in children with allergic conjunctivitis(AC).Methods120 cases of children with AC were divided into four groups：Emadine 0.05% eye drops group, Ophthalmic 0.1% eye drops group, Fluorometholone 0.1% eye drops group and artificial tears group.Every group was measured for the tear breakup time (BUT)，observed for the change itch and conjunctival congestion, secretion at the pre-treatment and post-treatment.Then the clinical effect was evaluated.ResultsOphthalmic 0.1% eye drops group and Fluorometholone 0.1% eye drops group, were superior to Emadine 0.05% eye drops group and artificial tears group in itching, redness, and ocular discharge in children with tear film stability (BUT>10 s,P<0.05)； Fluorometholone 0.1% eye drops group only was superior to others in itching, redness, and ocular discharge in children with tear film instability (BUT≤10 s,P<0.05).Some cases partly or even completely failed to respond to treatment in these groups except for the Fluorometholone group.ConclusionWe should take the tear film stability into consideration in ourclinical practice when treating children with AC.The non-steroidal anti-allergic eye drops are recommended to treat children with AC with the tear film stability.It is better to use Fluorometholone 0.1% eye drops in children with AC with the tear film instability as it provides significantly treatment effect.

allergic conjunctivitis；tear break-up time；eye drops；clinical effect

2016-01-13

福建省福州兒童醫院眼科，福州350005

陳國智(1977-)，男，主治醫師，醫學碩士. Email: cgz113456@163.com

R322.91； R777.31； R916.3； R944.1； R988.1

A

1672-4194(2016)03-0207-04