玻璃體切割聯(lián)合鞏膜扣帶術治療復雜孔源性視網膜脫離的臨床觀察

肖紫云， 李家璋， 宋秀勝

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玻璃體切割聯(lián)合鞏膜扣帶術治療復雜孔源性視網膜脫離的臨床觀察

肖紫云， 李家璋， 宋秀勝

目的總結玻璃體切割(PPV)聯(lián)合鞏膜扣帶術(SB)治療復雜孔源性視網膜脫離(RRD)的治療效果。方法將21例(21眼)復雜的RRD行PPV聯(lián)合SB的視網膜解剖復位、最佳矯正視力及術后并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計分析，評價其臨床療效。結果術后并發(fā)白內障6眼，一過性高眼壓3眼，無其他并發(fā)癥。3～12月行硅油取出術，并發(fā)白內障者行硅油取出聯(lián)合白內障超聲乳化及人工晶體植入術。21眼視網膜均復位，視力較術前提高2～7行，平均5.2行，無1例視力下降，與術前視力比較，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論部分復雜的RRD行常規(guī)PPV視網膜復位術難以達到解剖復位、封閉裂孔的療效，通過PPV聯(lián)合SB是治療這類視網膜脫離的有效方法。

視網膜； 視網膜脫離； 玻璃體切除術； 鞏膜扣帶術

由于玻璃體切除手術(pars plana vitrectomy，PPV)的不斷完善發(fā)展，許多復雜的孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)通過常規(guī)的鞏膜外加壓或環(huán)扎等鞏膜扣帶術(scleral buckling，SB)未能達到視網膜復位的的患者，亦得以挽救眼球并獲得一定的視力[1]。而臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分復雜的RRD，如裂孔位于視網膜下方并合并其他部位多發(fā)裂孔的視網膜脫離、合并嚴重增殖性玻璃體視網膜病變(perliferative vitreoretinopathy，PVR)的RRD等，即使通過PPV治療，仍可能出現(xiàn)術后視網膜復位不理想、部分裂孔不能封閉、術后PVR不能控制等結果，導致手術效果欠佳。有文獻報道，針對部分特殊類型的RRD，采用PPV聯(lián)合SB能獲得較為滿意的療效[2-4]。本研究回顧性分析21例采用PPV聯(lián)合SB的RRD患者的術前術后情況，評價這種聯(lián)合手術方式對復雜RRD的療效。

1　對象與方法

1.1對象收集2013年1月—2015年12月因RRD行PPV聯(lián)合SB的患者共21例(21眼)，其中男性11例，女性10例，年齡(38.53±3.5)歲(16～67歲)，病程(87.23+57.67)d(7～730 d)。所有患者術前均進行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼底三面鏡等常規(guī)檢查、眼部B超、角膜內皮細胞計數(shù)及光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查，以及術前全身情況的檢查，排除手術禁忌癥，術后隨訪均>3月。其中，下方周邊5～7點裂孔合并后極部裂孔的多發(fā)裂孔、患者俯臥位配合欠佳的RRD 5例；合并PVR C期及以上且有視網膜下增殖且PPV較難清除的RRD 11例；玻璃體視網膜手術后復發(fā)的下方視網膜裂孔3例；玻璃體視網膜手術后硅油眼狀態(tài)下方裂孔未封閉并視網膜脫離2例。21眼中，明確近視病史的13眼，其中發(fā)生視網膜脫離前近視度數(shù)<3.00 DS 4眼，≥3.00 DS～<6.00 DS 5眼，≥6.00 DS 4眼，所有患者否認眼部特殊疾病史及手術史。術前最佳矯正視力為手動～0.2，其中，數(shù)指以下者13眼(61.9%)，數(shù)指～0.1以下者7眼(33.3%)，0.1～0.2者1眼(4.8%)。

1.2方法

1.2.1PPV所有患者均在球后阻滯麻醉下進行。根據(jù)不同的鞏膜扣帶方式進行360°或者象限性結膜打開。采用愛爾康Constellation玻切機的23G玻切系統(tǒng)，行睫狀體平坦部穿刺進行三通路PPV，手術過程包括：切凈中周部及后極部玻璃體，清除或松解視網膜前增殖、取出或者離斷視網膜下增殖條索，重水壓平視網膜、清除視網膜下液，玻璃體腔氣液交換后，達到完全復位的標準，并予以眼內視網膜光凝封閉視網膜裂孔及變性區(qū)，周邊視網膜裂孔采用鞏膜外冷凝予以封閉，硅油填充玻璃體腔，維持眼壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，關閉2處通路，鞏膜塞堵塞另一通路。

1.2.2SB采用硅膠帶(規(guī)格2.5 mm×120 mm)或者硅膠塊(規(guī)格7 mm或9 mm)進行鞏膜外加壓或者環(huán)扎。術中根據(jù)下方裂孔的位置及視網膜前膜及視網膜下增殖的情況，選用不同的扣帶術式。對下方5～7點可疑封閉不良的裂孔進行眼內照明下的裂孔精確定位并行鞏膜外加壓，>2 PD的視網膜裂孔采用9 mm的硅膠塊，<2 PD的視網膜裂孔采用7 mm的硅膠塊。所有的硅膠塊均采用環(huán)形放置，鞏膜外加壓的范圍超出裂孔兩側約1～2 PD；對重度PVR及視網膜牽拉嚴重的患者，若合并下方周邊5～7點視網膜裂孔，則采用鞏膜外加壓聯(lián)合環(huán)扎的手術方式進行，根據(jù)裂孔的大小和位置，調整鞏膜外加壓塊的大小和放置方向，環(huán)扎位于角膜緣后13～15 mm，周長為65～70 mm；對尚未合并下方5～7點周邊視網膜裂孔的重度PVR及視網膜牽拉嚴重的患者，僅行鞏膜外環(huán)扎術；扣帶術畢，調整硅油填充量，維持10 mmHg眼壓，關閉另一通路。其中2例硅油眼因多發(fā)性視網膜裂孔，一期行PPV后，發(fā)現(xiàn)下方裂孔尚未封閉，存在局限性視網膜脫離，分別于術后2周及1月時行二期視網膜裂孔冷凝封閉及鞏膜外加壓術，采用雙目間接眼底鏡直視下冷凝視網膜裂孔并定位，再予以適量范圍及寬度的硅膠塊進行鞏膜外加壓，加壓范圍越過裂孔1～2 PD。因視網膜下液量少，未進行視網膜下液釋放。

2　結　果

2.1術中及術后并發(fā)癥所有患者術中無醫(yī)源性視網膜裂孔、出血、爆發(fā)性脈絡膜上腔出血等不良并發(fā)癥出現(xiàn)。術后隨訪時間為4月～2年。21例中，術后并發(fā)一過性高眼壓3例，眼壓值均<30 mmHg，行局部降眼壓治療，48 h內眼壓恢復正常；并發(fā)白內障6例。在術后3～12月行硅油取出術時，并發(fā)白內障的6例行白內障超聲乳化吸出及人工晶體植入術。

2.2術后視網膜復位情況及視力情況術后21例患者視網膜均成功復位，最佳矯正視力均較術前有不同程度的提高，提高程度2～7行，平均提高5.2行，與術前視力比較，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3　討　論

RRD的治療方式自最初的電烙術到后來的冷凝術再到視網膜裂孔的光凝術封閉裂孔，奠定了SB治療RRD的基礎，鞏膜外冷凝及激光光凝術亦是目前主要封閉裂孔的方式[5-6]。然而，即使部分RRD通過成熟的SB，達到視網膜復位、封閉裂孔的目的，由于術中冷凍繼發(fā)視網膜前增殖膜，嚴重影響術后視力。自20世紀70年代初開創(chuàng)玻璃體手術以來，玻璃體視網膜手術技術日趨成熟，設備不斷改進，一些在常規(guī)扣帶術無法復位的復雜視網膜脫離的患者，通過精細的玻璃體視網膜手術，亦能獲得一定的視力[7-8]。

然而，臨床工作發(fā)現(xiàn)，部分RRD，尤其是體位依從性差、下方周邊視網膜裂孔患者，術后激光封閉的裂孔尚未形成有效的粘連，而處于玻璃體液與硅油界面之下時，失去有效的硅油張力定壓，暫時封閉的裂孔可能再次打開，導致裂孔封閉不佳；還有部分RRD合并嚴重的PVR患者，即使通過視網膜增殖膜的剝除、完全解除視網膜牽拉、在術中復位良好，由于術后視網膜前或者視網膜下增殖進一步加重，引起牽拉性視網膜脫離，尤其在復發(fā)性視網膜脫離中，因反復行玻璃體視網膜手術，PVR發(fā)展更為明顯[9]。而SB真正的目的正是緩解玻璃體視網膜增殖引起的視網膜牽拉、使視網膜裂孔更貼近脈絡膜及鞏膜組織，將二者結合，緩解玻璃體視網膜手術后PVR引起的牽拉作用。尤其在下方較周邊的視網膜裂孔的病例，裂孔與液油界面接近，通過適當?shù)撵柲ね鈮|壓，起到促進裂孔與硅油接觸而達到封閉裂孔的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，針對這種術后裂孔封閉不良或預計術后增殖較重的患者進行SB聯(lián)合玻璃體視網膜手術,取得較為滿意的臨床療效。本研究中，2例行PPV后硅油填充狀態(tài)的患者，均為多發(fā)性視網膜裂孔，且均有下方5～7點周邊視網膜的裂孔存在、患者俯臥位配合欠佳、通過SB行視網膜復位有較大難度；而經過PPV后，下方裂孔尚未封閉，即使可以通過再次PPV手術行視網膜復位封閉裂孔，因反復的玻璃體視網膜手術，加重玻璃體視網膜增殖及并發(fā)白內障風險，而且患者將承擔更大的經濟負擔。而通過SB實行局部的鞏膜外墊壓，達到視網膜裂孔封閉的效果，也進一步證實了下方周邊裂孔合并后極部或者多發(fā)視網膜裂孔通過單純SB不能復位或復位后手術效果差的患者，PPV聯(lián)合SB是合適的選擇。本研究中，21眼視網膜復位均良好，視力均有一定程度的提高，也證實了聯(lián)合手術的有效性。

目前，重硅油在視網膜脫離的應用，為下方視網膜裂孔的RRD的治療帶來了一定的幫助。但由于重硅油的物理學特性，在眼內刺激反應較普通硅油重，合并青光眼及并發(fā)白內障等情況的發(fā)生率較高，且在眼內更容易乳化，目前在臨床應用受到一定的限制[10-11]。在這類較為復雜的RRD治療中，行PPV聯(lián)合SB是合適的選擇。臨床也有報道PPV聯(lián)合SB有可能影響視網膜血管屏障的通透性、加重術后反應，影響術后恢復[12-13]。本研究中尚無觀察到類似情況，需更長時間隨訪觀察。

本研究觀察時間較短，病例數(shù)量少，屬于回顧性研究，缺乏有效對照，需進一步行臨床研究觀察確認其遠期效果和安全性。臨床中需要根據(jù)病例的特殊性結合自身醫(yī)療技術詳細評估，謹慎選擇適當?shù)氖中g方式，達到一次性視網膜復位和減小并發(fā)癥的目的。

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(編輯:張慧茹)

The Clinical Observation of Pars Plana Vitrectomy Combined with Scleral Buckling Surgery on Complicated Rhegmatogenous Retinal Detachment

XIAO Ziyun, LI Jiazhang, SONG Xiusheng

Department of Ophthalmology,The Center Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Perfecture,Enshi 445000,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of pars plana vitrectomy (PPV) combined with scleral buckling (SB) surgery on complicated rhegmatogenous retinal detachment (RRD).Methods21 cases(21 eyes) of complicated rhegmatogenous retinal detachment, which had undergone pars plana vitrectomy combined with scleral buckling surgery in our hospital were included in the study, and the evaluation indexes were retinal anatomic reattachment and best corrected visual acuity (BCVA).ResultsPostoperative complications included 6 cases of complication with cataract and 3 eyes with temporary high IOP.There were no other serious complications.After 3～12 months, all cases underwent silicone oil removal surgery, while the cases complicated with cataract underwent phacoemulsification in combination with the intraocular lens implantation (Phaco+IOL).All eyes had retinal anatomic reattachment.The best corrected visual acuity was improved with 2～7 lines and average being 5.2 lines.Compared to the preoperative evaluation, the improvement in the best corrected visual acuity was statistically significant(P>0.01).ConclusionPars plana vitrectomy combined with scleral buckling surgery is an effective method for some complicated rhegmatogenous retinal detachment, which could not be cured by routine vitreous retinal surgery.

retina； retinal detachment； vitrectomy； scleral buckling

2016-03-09

湖北省衛(wèi)計委科研項目(WJ2015MB194)

恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 眼科，恩施445000

肖紫云(1981-)，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士

宋秀勝. Email:738573138@qq.com

R322.91； R774.1； R776.4

A

1672-4194(2016)03-0204-03