導管射頻消融聯合左心耳封堵治療持續性心房顫動1例

陸林祥， 方　軍， 張飛龍， 陳建華， 陳學海，陳良龍

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導管射頻消融聯合左心耳封堵治療持續性心房顫動1例

陸林祥， 方軍， 張飛龍， 陳建華， 陳學海，陳良龍

目的探討導管射頻消融聯合左心耳封堵治療持續性心房顫動的可行性及安全性。方法對1例血栓栓塞及出血風險都很高、存在心悸及氣促癥狀的長程持續性心房顫動患者實施導管射頻消融后立即進行左心耳封堵，觀察手術即刻效果、并發癥，術后華法林抗凝45 d，改為阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板，隨訪3月，觀察癥狀改善情況、出血及血栓事件。結果成功同期實施導管射頻消融聯合左心耳封堵術，術中無心包填塞等并發癥，術后隨訪未發作心悸、氣促，左心耳封堵器未見血栓及殘余分流，雙聯抗血小板期間出現牙齦出血，停用阿司匹林后未再出血。結論對符合適應證的持續性心房顫動患者實施導管射頻消融聯合左心耳封堵治療是可行及安全的。

導管消融術； 心房； 心房顫動； 出血； 血栓栓塞； 手術后期間

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，其最大危害是血栓栓塞事件特別是腦栓塞導致的死亡及殘疾。心房顫動的治療包括抗栓治療預防血栓事件、控制心室率、控制節律以改善癥狀。導管射頻消融可以將心房顫動心律轉為正常竇性心律，是改善患者癥狀、降低卒中風險的重要方法，但對于高齡及長程持續性心房顫動患者，其復發率高，預防血栓事件作用有限[1]。傳統的抗栓治療方法是服用華法林，但存在需監測凝血指標、治療窗窄、出血風險大、依從性差等缺點[2-3]。經皮左心耳封堵(percutaneous left atrial appendage occlusion，PLAAO)是近年來出現的有效預防心房顫動患者血栓事件的新技術[4]，可以代替華法林預防腦卒中，且無出血風險，但不能控制心房顫動發作，無法改善患者癥狀。因此，導管射頻消融與PLAAO二者在治療心房顫動的作用可以互補，在改善患者癥狀的同時有效預防血栓事件，聯合治療有望成為新的心房顫動治療策略。筆者近期開展導管射頻消融聯合PLAAO治療持續性心房顫動1例，隨訪3月，效果滿意，初步證實該聯合治療的可行性和安全性。

1　臨床資料

1.1對象患者男性，73歲，退休教師。以“反復心悸10余年，加重伴氣促3周”為主訴入院。10余年前出現反復心悸，無胸悶、胸痛、氣促，未經診治。6年前查動態心電圖示“持續性心房顫動”，間斷服藥(具體不詳)，心悸有所減輕。1年前開始服用華法林，但依從性差，未能規則服藥，國際標準化比值(international normalized ratio, INR)不穩定，不愿長期抗凝治療。3周前出現心悸加重，伴活動時氣促、胸悶，休息可緩解，無胸痛、咳嗽、咯血、雙下肢水腫，服用“倍他樂克”等藥物治療，心悸、氣促未減輕，故住院治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，無糖尿病及腦卒中史。查體：血壓134/84 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，脈搏78 min-1，頸靜脈無充盈，心率89 min-1，節律絕對不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙下肢無水腫。N末端B型利鈉肽前體1 795 pg/mL，D-二聚體0.26 μg/mL。肝、腎功能正常。冠狀動脈CTA示冠狀動脈粥樣硬化。經胸超聲心動圖：左心房內徑56 mm，左心室射血分數61%，左心室壁增厚，二尖瓣、三尖瓣返流Ⅱ～Ⅲ度，肺動脈收縮壓42 mmHg。經食管超聲心動圖：左心房及左心耳未見血栓，開口直徑約20 mm，深度約22 mm。入院主要診斷：心律失常、長程持續心房顫動、高血壓病。CHA2DS2-VASc(C：心力衰竭1分；H：高血壓病1分；A：年齡≥75歲2分；D：糖尿病1分；S：血栓栓塞史2分；V：周圍血管疾病1分；A：年齡65～74歲1分；Sc：女性1分)評分2分(高血壓病、年齡65～74歲各1分)，HAS-BLED(H：高血壓病1分；A：肝腎功能異常各1分；S：腦卒中 1分；B：出血史1分；L：INR值易波動1分；E：年齡>65歲1分；D：藥物或嗜酒各1分)評分3分(高血壓病、INR不穩定、年齡>65歲各1分)。

1.2方法

1.2.1導管射頻消融患者常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，經左鎖骨下靜脈送入電極導管至冠狀靜脈竇。經右股靜脈穿刺房間隔，置入鞘管，送入15 mL單環狀電極導管至左心房。送入冷鹽水灌注型射頻消融導管至左心房，分別行環肺靜脈前庭性消融至肺靜脈電隔離，行左心房碎裂電位消融、二尖瓣環峽部線性消融、左心房頂部線性消融(圖1)，心房顫動不終止，予5%葡萄糖注射液20 mL+胺碘酮150 mg靜脈注射，體表雙相200 J直流同步電復律，成功終止心房顫動，轉為竇性心律(圖2)。觀察30 min，證實雙側肺靜脈電隔離及消融線雙向阻滯，結束消融手術，手術耗時2 h。緊接著，在全身麻醉下行PLAAO術。

1.2.2PLAAO全身麻醉，送入食管超聲導管行術中監測。經右股靜脈沿射頻消融導管送0.035″×260 cm加硬導絲至左上肺靜脈，送14F輸送鞘管及擴張管至左心房，送6F豬尾導管至左心耳遠端，沿豬尾導管送輸送鞘管至左心耳遠端。測活化凝血時間280 s，左心房壓力12 mmHg。造影示，左心耳開口最大直徑約20 mm(圖3A)，選用24 mm WATCHMANTM(Boston Scientific Ireland Limited，愛爾蘭)左心耳封堵器。經輸送鞘管將輸送系統送入左心耳，成功封堵左心耳。X線透視、造影(圖3B～3D)及食管超聲心動圖(圖4A)顯示，封堵器位置良好，形態正常，無明顯殘余分流。推拉試驗提示封堵器穩定，予釋放封堵器。術中及術后未見明顯心包積液。手術耗時1 h。

1.3術后隨訪患者術后第2天出現心房顫動，經靜脈使用胺碘酮，2 d后轉為竇性心律。術后繼續服用華法林抗凝，維持INR 2.0～3.0。45 d復查食管超聲心動圖顯示，左心耳封堵完全，未見殘余分流及血栓形成(圖4B)，予停用華法林，改為服用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d雙聯抗血小板。

3 d后患者出現牙齦出血，停用阿司匹林，第2天未再出血，現單用氯吡格雷抗血小板。目前已隨訪3月，患者未再發作心悸、氣促。

2　討　論

非瓣膜性心房顫動患者發生血栓栓塞事件的風險是健康人群的5.6倍，約90%的血栓源自左心耳[5-6]。以PROTECT-AF(WATCHMAN左心耳封堵系統用于心房顫動患者栓塞預防)、ASAP(使用WATCHMAN進行左心耳封堵的阿司匹林、波立維可行性研究)為代表的一系列臨床試驗結果證實，采用WATCHMANTM封堵器進行左心耳封堵，其療效不劣于口服華法林[4,7-8]。特別是2014年發表的PROTECT-AF試驗3.8年隨訪數據表明，在腦卒中發生風險較高的心房顫動患者中，左心耳封堵術在預防心血管不良事件復合終點的發生方面優于華法林[9]。目前，PLAAO已成為禁忌或不愿長期口服抗凝治療的卒中高?；颊咝碌闹委熯x擇[10]。與國外推薦相似[11]，我國推薦的PLAAO適應證為CHA2DS2-VASc評分≥2的心房顫動患者，同時具有下列情況之一[12-13]：(1)不適合長期口服抗凝藥者；(2)服用華法林，INR達標的基礎上仍發生卒中或栓塞事件者；(3)HAS-BLED評分≥3者。

目前，國內外推薦的射頻消融主要適應證為癥狀性心房顫動，血栓栓塞高風險患者仍需長期抗凝治療[13-15]。對于同時符合導管射頻消融和PLAAO適應證的心房顫動患者，導管射頻消融聯合PLAAO有望成為新的治療策略。2012年以來，多個研究證實導管射頻消融后立即進行PLAAO的安全性和有效性，也證實左心耳封堵后不影響再次射頻消融治療[16-18]。本例系長程持續性心房顫動患者，近期心悸、氣促癥狀明顯，NT-proBNP高，考慮心功能不全，藥物治療改善上述癥狀效果不佳。該患者為癥狀性心房顫動，是射頻消融的適應證。另外，患者血栓栓塞風險及出血風險均較高，不愿長期抗凝治療，有PLAAO的適應證。本例PLAAO聯合導管消融治療2個手術同臺連續完成，局麻下完成射頻消融，耗時2 h，此后改為全身麻醉，1 h內完成PLAAO。由于術前禁食，注意加強補液，保證了手術的安全性。術后患者癥狀明顯改善，生活質量明顯提高，療效顯著?？紤]消融術后心內膜損傷修復時間及左心耳封堵器內皮化時間，導管消融后一般需抗凝3月；而PLAAO后需抗凝45 d，之后復查經食管超聲心動圖，若封堵器表面無血栓形成，無明顯殘余分流，則改為阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療6月，之后單用一種抗血小板藥物。本例術后45 d經食管超聲心動圖確認無血栓及殘余分流，予雙聯抗血小板，但出現牙齦出血?？紤]到患者出血風險較高，故未繼續予雙聯抗血小板，改為單用氯吡格雷抗血小板，目前仍在隨訪中。

心房顫動導管消融聯合PLAAO治療的特點和優勢包括：一是導管消融改善患者癥狀的優勢與PLAAO替代華法林預防栓塞事件的優勢正好互補，二者結合能使心房顫動治療效果最大化，可行性好；二是2個手術均需要穿刺房間隔，PLAAO可以利用射頻消融鞘管，無需再次穿刺房間隔，可以同臺完成2個手術，縮短手術時間，節約手術耗材，減少費用及住院時間；三是封堵器一般放置于左心耳頸部開口處或稍微偏深位置，不覆蓋肺靜脈口，因此，肺靜脈消融術后肺靜脈口發生水腫并不影響PLAAO的操作；四是對于血栓栓塞高風險患者，射頻消融手術后即使心房顫動復發，PLAAO使其血栓栓塞風險大為降低，若無癥狀，也無需再次消融治療。

作為一種預防心房顫動血栓事件的新技術，PLAAO于2013年3月才引入國內[19]，本中心則于2014年6月實施福建省首例PLAAO[20]。盡管目前國內開展該項技術的單位越來越多，但在病例選擇、技術操作、術后隨訪等方面，仍需積累更多的經驗，特別是作為新的心房顫動聯合治療策略，導管消融聯合PLAAO在國內的臨床應用經驗更為有限。在射頻消融和PLAAO經驗豐富的中心，聯合治療耗時較短，可以保證手術的安全性，但在經驗不足的中心，開展此類手術仍需慎重。聯合手術的費用較大，可能影響其臨床應用，但對于有適應證及經濟條件許可的患者仍是一種重要的治療選擇。另外，本例在有限的3月隨訪時間內，未發現不良事件，但其長期療效尚待進一步隨訪觀察。

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(編輯：常志衛)

Catheter Radiofrequency Ablation in Combination with Left Atrial Appendage Closure for Persistent Atrial Fibrillation( one case report)

LU Linxiang, FANG Jun, ZHANG Feilong, CHEN Jianhua, CHEN Xuehai, CHEN Lianglong

Fujian Medical University Union Hospital, Fujian Institue of Coronary Disease, Fuzhou 350001,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of radiofrequency catheter ablation combined with left atrial appendage occlusion for the treatment of persistent atrial fibrillation.MethodsA persistent atrial fibrillation patient with high risk of thromboembolism and bleeding, suffering from palpitations and short breath, underwent left atrial appendage closure following radiofrequency catheter ablation, and the outcomes and complications were observed.After the procedure, anticoagulation with warfarin was given for 45 days followed by dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel.The patient was followed-up for 3 months to observe the improvement of symptoms, bleeding and thrombotic events.ResultsWe succeeded in the implementation of catheter radiofrequency catheter ablation combined with left atrial appendage occlusion.No pericardial effusion or other intraoperative complications were observed.During the follow-up, the patient presented no palpitations, short breath, left atrial appendage occluder thrombus, or residual shunt.Gingival bleeding occured during dual antiplatelet therapy and was stopped when aspirin discontinued.ConclusionIt is feasible and safe for patients with persistent atrial fibrillation to receive the combinational therapy of radiofrequency catheter ablation and left atrial appendage occlusion when there are interventional indications.

catheter ablation; heart atria; atrial fibrillation; hemorrhage; thromboembolism; postoperative period

2016-02-03

福建省醫學創新課題資助計劃(2014-CX-12)

福建醫科大學 附屬協和醫院心內科，福建省冠心病研究所，福州350001

陸林祥(1968-)，男，主任醫師，醫學碩士

陳良龍. Email：lianglongchen@126.com

R322.11； R540.46； R541.75； R619； R619.2

A

1672-4194(2016)03-0181-05