福州地區妊娠期婦女甲狀腺激素水平分析

馮　燕, 胡繼芬

?

福州地區妊娠期婦女甲狀腺激素水平分析

馮燕, 胡繼芬

目的建立福州地區妊娠婦女在妊娠不同階段甲狀腺特異性血清檢測指標的參考值范圍。方法回顧性分析2013年7月-2015年5月建卡的既往無甲狀腺疾病病史的不同妊娠期婦女共1 658例，其中早期妊娠(≤12周末)271例，中期妊娠(13～27周末)845例，晚期妊娠(28周～妊娠)542例和健康非孕婦女350例，對其血清甲狀腺激素[游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，游離甲狀腺素(FT4)，促甲狀腺激素(TSH)]進行統計學分析。結果血清中FT3、FT4水平隨孕期進行而逐漸下降，TSH水平逐漸上升。妊娠期婦女甲狀腺疾病總體患病率為12.4%，患病率最高為亞臨床甲狀腺功能減退癥4.95%，其次為低T4甲狀腺素血癥患病率2.65%，亞臨床甲狀腺機能亢進癥2.17%，臨床甲狀腺機能減退癥2.0%，甲狀腺機能亢進0.66%。健康非孕婦女按照試劑標準患病率為6%。結論妊娠期甲狀腺激素水平隨妊娠進展有明顯變化，本地區妊娠期甲狀腺疾病患病率高于健康非孕婦，不同地區應根據所用試劑及方法，建立本地區甲狀腺激素正常參考指標，在妊娠人群中進行常規篩查。

甲狀腺激素類； 妊娠； 促甲狀腺素； 參考值； 患病率

(2016)03-0176-05

妊娠期甲狀腺疾病是近十余年來內分泌學界及圍產醫學界研究的熱點領域之一[1]。甲狀腺激素是胎兒腦神經及骨格發育的必需激素，甲狀腺激素的缺乏影響妊娠進展，影響胎兒腦神經元發育，導致流產、死胎、早產、胎兒宮內發育遲緩、遠期智力障礙、呆小癥等諸多并發癥。中華醫學會內分泌學會曾在2007年推出《中國甲狀腺疾病診治指南》，其中包含了妊娠甲狀腺疾病的診治，此后國內廣大學者積極開展對妊娠期甲狀腺疾病的篩查研究。中華醫學會內分泌學分會和圍產醫學分會以美國甲狀腺學會(american thyroid association，ATA)2011年《妊娠和產后甲狀腺疾病診斷和處理指南》[2]為藍本，結合我國研究資料，于2012年頒布中國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》。《指南》中積極推薦對妊娠期甲狀腺疾病的篩查，建議本單位或者本地區建立妊娠各期特異的促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)和游離甲狀腺素(serum free thyroid,FT4)參考值[1]。福州市屬于沿海地區，根據既往福州市疾控中心的調查，屬于碘適量地區[3]。本研究的目的即通過開展對妊娠期婦女甲狀腺功能的檢測，嘗試建立福州地區妊娠期特異性TSH和甲狀腺激素指標參考區間，并在此基礎上對福州地區妊娠期各婦女的甲狀腺疾病進行篩查。

1　對象與方法

1.1對象選取2013年10月-2015年10月在筆者醫院進行產前檢查的1 658名健康孕婦為研究組，選取350名孕齡期未孕健康婦女為對照組。采用化學發光法檢測，記錄2組甲狀腺激素及甲狀腺相關抗體檢測結果。

入選標準及分組：入選病例均為福州市區常住人口，平素身體狀況良好，無內科重大疾病史，排除個人及家族性甲狀腺病史，體檢甲狀腺觸診未觸及腫大及結節，排除合并其他內科疾病(妊娠期高血壓病，妊娠期糖尿病，妊娠合并肝腎疾病，妊娠合并免疫性疾病)，近期未服用激素類藥物、抗甲狀腺及含碘藥物。其中早孕期(0～12周末)271例，中孕期(13～27周末)845例，晚孕期(28周～足月)542例。

1.2方法

1.2.1標本采集所有入選病例經詳細病史詢問登記，進行體格檢查，留取空腹靜脈血3 mL，置于不含抗凝劑的真空采血管，室溫下靜置30 min，凝集后4 000 r/min離心5 min，取上清進行檢測。

1.2.2檢測使用全自動化學發光免疫分析儀(MODULAR ANAL YTICSE170，德國西門子公司)及配套試劑盒(德國羅氏公司)檢測，日間質量控制采用第三方質量控制品進行每日質控，專人負責實驗室標本檢測和質量控制結果，所有檢測結果為當日質控在控結果。

1.2.3參考范圍甲狀腺素檢測試劑盒說明書標準(德國羅氏公司)：FT3 3.5～6.59 pmol/L，FT4 11.5～22.7 pmol/L，TSH 0.35～5.50 U/mL。

2　結　果

2.1年齡分析研究組婦女年齡(29.37±4.06)歲(18～42歲)。其中早孕期271例，年齡(29.86±3.67)歲；中孕期845例，年齡(28.12±4.73)歲；晚孕期542例,年齡(28.88±5.31)歲；正常未孕組350例，年齡(29.76±6.14)歲。各組間年齡比較，差別無統計學意義(P>0.05)。

2.2妊娠不同時期血清特異性甲狀腺激素水平分析

2.2.1甲狀腺指標參考范圍經統計學分析，建立福州地區健康非孕婦及正常孕婦在早中晚不同妊娠時期血清FT3、FT4、TSH中位數值及以第2.5百分位和第97.5百分位分別為下限和上限的參考值范圍(表1)。

2.2.2不同地區甲狀腺功能指標比較福州地區甲狀腺激素水平參考值范圍與2012中國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》中推薦的甲狀腺激素參考值范圍以及近年來國內不同地區研究建立的甲狀腺激素參考值范圍相比較(表2)。

2.2.3妊娠各期甲狀腺功能分析不同妊娠時期血清中FT3及FT4水平隨孕期進行而逐漸下降，TSH水平逐漸上升。FT3、FT4值與非孕組比較，早孕組無明顯變化(P>0.05)，中孕及晚孕組顯著升高(P<0.05)；早、中、晚各組間差別有統計學意義(P<0.05)。TSH值與非孕組比較，各組差別有統計學意義(P<0.05，表3)。

表1　各期及非孕婦甲狀腺激素功能指標參考范圍

FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素.

表2　國內不同地區妊娠期血清甲狀腺功能參考指標比較

FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素.

表3　妊娠各期及正常組甲狀腺激素功能指標比較

FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素. 與非孕組比較，△:P<0.05；與早孕組比較，#:P<0.05；與中孕組比較，※：P<0.05.

2.2.4妊娠期甲狀腺疾病患病率調查妊娠期甲狀腺腺疾病診斷標準參照2012年中國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》中推薦[1]。正常非孕婦參考值范圍選取試劑盒說明書標準。

正常非孕婦女患病率為6%，妊娠期甲狀腺疾病總體患病率為12.4%，明顯高于非孕組。早孕組、中孕組、晚孕組甲狀腺患病率明顯高于非孕組(P<0.05)。其中患病率最高為亞臨床甲狀腺功能減退癥(甲減)4.95%，其次為低T4甲狀腺素血癥患病率2.65%，亞臨床甲狀腺機能亢進癥(甲亢)2.17%，臨床甲減2.0%，甲亢0.66%(表4)。

表4　妊娠各期甲狀腺疾病患病率

與非孕組比較，△：P<0.05.

3　討　論

隨著妊娠的進展，為了適應母體代謝增長及胎兒生長發育的需要，母體甲狀腺功能逐漸增強，并且在雌激素及人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)影響下發生復雜的變化[9]。國外研究指出，在碘充足地區的妊娠期婦女甲狀腺腺體增大10%，碘缺乏地區的妊娠期婦女甲狀腺腺體增大可達20%～40%，妊娠期婦女每日的碘需求量增加約50%[10]。母體中甲狀腺激素合成及代謝變化主要表現在以下幾個方面：(1)血清甲狀腺結合球蛋白(thyroxine-binding globulin,TBG)顯著升高，其在妊娠8～12周時即可達到非妊娠時的2～3倍，并維持到產后，甲狀腺激素與TBG結合增多，血清TT4、TT3的濃度增加，而血清FT4、FT3的濃度可正常或者輕度增加。(2)由于HCG與TSH有相同的a亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，HCG對于甲狀腺具有TSH樣刺激作用，從而抑制TSH的分泌。(3)機體中存在3種脫碘酶。胎盤中的Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶可介導T4向T3，T4、T3向反T3(rT3)轉化[9,11]。(4)到了妊娠中晚期，腎臟的濾過率增加，碘的清除率增加，碘在胎盤的降解加快。同時由于胎兒自身甲狀腺功能的逐步完善，可以利用通過胎盤的母體碘合成自身甲狀腺激素，造成機體對碘的需求增加。基于這些變化，已不能用正常人群甲狀腺疾病的診斷標準來評判篩查妊娠人群，其必然會引起孕期甲狀腺疾病篩查的不準確，產生漏診、誤診。因此建立地區性妊娠期甲狀腺激素水平參考值范圍是非常有必要的。

美國甲狀腺協會《2011年妊娠期及產后甲狀腺疾病診治指南》中給出相應的TSH參考區間(早期妊娠為0.1～2.5 mIU/L；中期妊娠為0.2～3.0 mIU/L；晚期妊娠為0.3～3.0 mIU/L)[2]。2012年，我國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》也列出了國內3家單位(包括中國醫科大學附屬第一醫院、天津醫科大學總醫院和上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院)及4種試劑的TSH及FT4的參考區間[1]。本研究中采取的是Roche試劑，與指南比較，整體值略有下降；與國內不同地區開展的甲狀腺激素水平調查比較也略有不同。這可能與地區性的碘營養水平及人群差別以及調查統計的方法試劑有關。但結果隨孕周變化趨勢與2012《指南》中甲狀腺激素的孕周變化趨勢是一致的。所以，本研究建立的妊娠期甲狀腺功能參考值可以作為本院孕期甲狀腺疾病的參考值。同時為進一步制定福建地區妊娠期甲狀腺特異性血清檢測指標正常參考范圍奠定基礎。

本結果提示，妊娠早期TSH明顯降低，此后逐漸升高，妊娠早期的FT3、FT4與非孕組比較無明顯變化，可能為妊娠早期HCG的刺激作用。此后至中、晚期，血清中FT3、FT4的值較非孕組明顯降低(P<0.05)，提示妊娠期后半期甲狀腺功能相對不足。隨妊娠進展，到中晚孕時期，胎兒生長需求明顯增加，對甲狀腺激素消耗加大，同時由于腎小球濾過率增加，尿碘排泄增加，導致FT3、FT4逐漸下降，負反饋刺激垂體分泌TSH逐漸增加，此種變化可以一直維持到妊娠晚期。這與文獻報道相一致[12-14]。

對于妊娠期甲狀腺疾病的檢出率，國內外不同地區報道不統一，最常見的是甲減，尤其以亞臨床甲減為著。國外Brian等報道妊娠期臨床甲減的患病率為0.3%～2.5%，亞臨床甲減患病率為2%～4%，低甲狀腺素血癥患病率為1.3%，妊娠期臨床甲亢的患病率為0.1%～0.4%[15]。Allan等研究顯示，妊娠中期甲減的患病率為2.2%[16]，但國內宋夢帆等報道妊娠中期亞臨床甲減的發病率高達13.36%，低甲狀腺素血癥的發病率為0.14%[17]。何偉平等南昌地區研究妊娠期亞臨床甲減的患病率5.86%。低甲狀腺素血癥的患病率為3.43%[18]。張春艷等研究成都地區亞臨床甲減的患病率2.36%，低T4血癥患病率2.29%，甲減總患病率0.46%[6]。成志等研究清遠地區亞臨床甲減的患病率2.8%，低T4血癥患病率3.8%，甲減總患病率0.25%[7]。柯文才等研究上海地區妊娠期甲狀腺疾病總體患病率8.53%，亞臨床甲減的患病率6.06%，甲減總患病率2.26%[19]。騰衛平等對中國十城市調查研究亞臨床甲減的患病率5.32%，甲減總患病率0.77%，甲亢患病率0.4%[20]。筆者以本研究中建立的妊娠期甲狀腺激素參考區間進行篩查，亞臨床甲減的患病率4.95%，發病率最高，其次為低甲狀腺素血癥患病率2.65%，臨床甲減2.0%，亞臨床甲亢2.17%，甲狀腺機能亢進0.66%。首先應考慮可能由于地域、檢測方法試劑、人群、碘營養水平等不同，與國內外存在較大差別。另國內外不同地區采取的篩查區間目前仍有不同，一部分地區采取的仍為2011年美國ATA《妊娠和產后甲狀腺疾病診斷和處理指南》中推薦的TSH參考區間，一部分地區是根據建立地區甲狀腺激素正常參考范圍后進行篩查。兩診斷標準報道的在妊娠亞臨床甲減和妊娠早期、晚期合并低T4血癥、妊娠中期的臨床甲亢及妊娠中、晚期的亞臨床甲亢方面有一定的差別[21]。

總之，妊娠期甲狀腺激素水平隨妊娠進展有明顯變化，妊娠期甲狀腺疾病明顯高發，不同地區應根據所用試劑及方法，建立地區甲狀腺功能評價指標的正常參考值范圍，在妊娠人群中進行常規篩查評價。

[1]中華醫學會內分泌學分會,中華醫學會圍產醫學分會. 妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南[J]． 中華內分泌代謝雜志,2012,28(2):354-371.

[2]ATA．Guideline of ATA for the diagnosis and management of thyroid diseases during pregnancy and postpartum[J]．Thyroid,2011,21(10):1081-1125.

[3]劉必端,張瓊. 福州市2011年居民碘鹽與兒童尿碘檢測結果分析[J]. 海峽預防醫學雜志,2012,18(5)：60-61.

[4]騰衛平. 妊娠期甲狀腺疾病的流行病學研究[D]. 北京:中國醫科大學圖書館,2008.

[5]楊小猛,趙丹,陳書恩,等．正常孕婦妊娠各期甲狀腺激素參考范圍的建立及其臨床意義[J].分子診斷與治療雜志,2014,6(1):33-36．

[6]張春艷．成都地區妊娠婦女甲狀腺激素正常參考值范圍的建立及甲狀腺疾病的篩查[D]．南充:川北醫學院圖書館,2014．

[7]成志,王子蓮,郭曉燕,等. 清遠地區妊娠期孕婦甲狀腺功能相關指標參考值的探討[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(12):1805-1808.

[8]馬麗,陳慧娟,雷婷,等. 孕期甲狀腺功能相關檢測參考范圍研究[J]. 標記免疫分析與臨床,2015,22(5)：390-393.

[9]Greens Pan F S, Gardner D J.BasicandCliniealEndoerinology[M].NewYork: Lange Medieal Books,2001：201-272.

[10]Baloch Z,Carayon P,Conte-Devolx B,etal. Laboratory medicine practice guidelines: laboratory support for the diagnosis and monito-ring of thyroid disease[J]．Thyroid,2003,13(1):3-126.

[11]Susan J M,Carole A. Are detection and treatment of thyroid in sufficiency in pregnancy feasible[J]?Thyroid,2005,15(1):44-53.

[12]Stagnaro-Green A,Abalovich M,Alexander E,etal. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum[J].Thyroid,2011,21(10):1081-1125.

[13]于曉會,陳彥彥,騰衛平,等. 妊娠特異性甲狀腺功能參數,在評價妊娠中期甲狀腺功能中的作用[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(6)：459-461.

[14]Yu B, Wang Q W, Huang R P,etal. Establishment of self-sequential longitudinal refenerence intervals of maternal thyroid function during pregnancy[J].ExpBiolMed(Maywood),2010,235(10)：1212-1215.

[15]Brian M,Casey M D. Subclinical hypothyroidism and pregnancy-outcomes[J].ObstetGynecol,2005,105(2)：239-245．

[16]Allan W C,Haddow J E,Palomaki G E,etal. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening[J].MedScreen,2000,7(3):127-130．

[17]宋夢帆,范建霞,羅軍,等. 妊娠中期甲狀腺功能減退癥與甲狀腺過氧化物酶抗體的相關性[J]．中華圍產醫學雜志,2012,2(15):76-79．

[18]何偉平,陶玉玲,沈云峰,等.南昌地區妊娠期甲狀腺疾病患病率的調查[J]. 南昌大學學報：醫學版,2015,55(1):74-76.

[19]柯文才,顧蕓霞. 不同妊娠期孕婦甲狀腺激素水平的研究分析[J].檢驗醫學,2015,30(3)：224-226.

[20]滕衛平,邢小平,童南偉,等．中國十城市甲狀腺疾病流行病學調查[G]//中華醫學會,中華醫學會內分泌學分會.中華醫學會第九次全國內分泌學學術會議論文集． 大連:中華醫學會學術會務部,2010．

[21]胡繼芬,陳璐,陳麗紅,等.妊娠期甲狀腺功能檢測指標研究[J]. 中國實用婦科與產科雜志,2013,29(12)：970-975.

(編輯：張慧茹)

The Analysis of Thyroid Hormone Ranges for Normal Pregnant Women in Fuzhou Area

FENG Yan, HU Jifen

Department of Obstetrics and Gynecology, The First Affilliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo establish the specific reference ranges of thyroid hormone for pregnant women in Fuzhou.MethodsWe studied retrospectively 1 658 pregnant women, who were seen at our maternity clinic and 350 non-pregnant women.The pregnant women selected did not have thyroid disorder before and were divided into three stages: first trimester(pregnancy≤12 weeks), mid-trimester pregnancy(pregnancy among 13 to 28 weeks), and late pregnancy(pregnancy beyond 28 weeks until delivery).We detected the three serum triiodothyronine (FT3), serum free thyroid (FT4),and thyroid stimulating hormone (TSH) level, then on the measurements we performed statistical analysis.ResultsThe levels of FT3 and FT4 were declining and the level of TSH was increasing gradually.The thyroid morbidity in non-pregnant women was 6%, while the morbidity in pregnant women was 12.4%, which was much higher.The highest morbidity was subclinical hypothyroidism (4.95%), the next was low T4 blood (2.65%) , and then were subclinical hyperthyroidism (2.17%), hypothyroidism(2.0%), hyperthyroidism(0.66%).ConclusionThe thyroid hormone level in pregnant women changes along with the pregnancy progress.In our area the thyroid morbidity in pregnant is higher than non-pregnant women.Therefore each region should establish its specific reference ranges of thyroid hormone for normal pregnant women according to the reagents used and the detection method for screening the pregnant women.

thyroid hormones； pregnancy； thyrotropin； reference values； prevalence

2016-01-20

福建省衛生廳青年課題(2013-2-43)

福建醫科大學 附屬第一醫院婦產科，福州350005

馮燕(1980-),女,主治醫師,醫學碩士

胡繼芬. Email：missfyan@163.com

R335.2； R581.1； R581.2； R714.2； R714.25

A

1672-4194