經(jīng)皮微創(chuàng)與常規(guī)椎弓根螺釘治療中老年胸腰椎骨折的療效比較

李　瑾，饒海軍，唐向陽

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳518172)

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經(jīng)皮微創(chuàng)與常規(guī)椎弓根螺釘治療中老年胸腰椎骨折的療效比較

李瑾，饒海軍，唐向陽

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳518172)

目的探討經(jīng)皮微創(chuàng)與常規(guī)椎弓根螺釘治療中老年胸腰椎壓縮性骨折的療效差異。方法將39例患者按不同治療方法分為微創(chuàng)組和開放組 2 組，微創(chuàng)組(19 例)采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定；開放組(20 例)采用常規(guī)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定。比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、住院時間、術(shù)后切口愈合情況及并發(fā)癥；比較2組患者術(shù)后1、3、6個月的疼痛評分(VAS)；比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的椎體前緣影像學(xué)高度及后凸Cobb角的改善情況。結(jié)果所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染、內(nèi)固定斷裂或松動等并發(fā)癥。2組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中及術(shù)后出血量、住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。微創(chuàng)組與開放組患者的術(shù)后椎體前緣影像學(xué)高度及后凸Cobb角均較術(shù)前有明顯改善，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。開放組1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)穿刺抽吸，局部加壓包扎后順利愈合。結(jié)論經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是治療中老年胸腰段骨折的有效方法。

微創(chuàng)； 經(jīng)皮椎弓根釘； 胸腰椎骨折

中老年胸腰椎骨折多由低能量暴力所致，通常是脊柱前柱壓縮，中柱、后柱保持完整。外傷性單純胸腰椎椎體壓縮骨折如果壓縮大于1/3，常導(dǎo)致進行性不穩(wěn)、后凸畸形、下腰痛以及神經(jīng)損傷，即使不合并脊髓損傷亦建議行手術(shù)治療[1-2]。本研究對經(jīng)皮微創(chuàng)與常規(guī)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療中老年胸腰椎椎體壓縮骨折的臨床療效進行比較，報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2014年10月至2015年8月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科收治中老年胸腰椎骨折患者39例，男23例，女16例；年齡45～60歲，平均50.6歲。均為單節(jié)段椎體骨折：T11節(jié)段2例，T12節(jié)段13例，L1節(jié)段15例，L2節(jié)段9例；受傷時間至手術(shù)時間3～7 d，平均4 d；致傷原因：車禍傷8例，平地摔倒18例，高處墜落傷10例，重物壓砸傷3例；根據(jù)Denis分型：壓縮性骨折25例，爆裂性骨折14例。椎體壓縮程度及成角畸形：壓縮<1/3有24例，壓縮>1/3有15例(其中壓縮>1/2有8例)，成角畸形均>15°。椎管前方無壓迫25例，壓迫<1/4者14例；均未合并其他骨折和臟器損傷，未合并脊髓或神經(jīng)根損傷。將39例患者按不同治療方法分為微創(chuàng)組和開放組2組：微創(chuàng)組(19例)采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定；開放組(20例)采用常規(guī)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定。

1.2手術(shù)方法

微創(chuàng)組：患者腰背部墊高，依靠體位進行初次復(fù)位。全身麻醉起效后，患者取俯臥位，胸腹部充分懸空。用4枚克氏針在“C”臂正位透視下標記傷椎上下2個相鄰椎體體表投影的4個椎弓根部，標記經(jīng)皮椎弓根螺釘入口[3-4]。空心穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入多級穿刺擴張?zhí)淄玻凇癈”型臂X線機監(jiān)視下擰入椎弓根螺釘。經(jīng)肌間將預(yù)彎后的矯形固定棒與椎弓根螺釘臨時固定，撐開矯正骨折椎體后凸畸形，以恢復(fù)椎體及椎間隙的正常高度。最后擰緊固定釘棒結(jié)合部頂絲螺帽。

開放組：患者腰背部墊高，依靠體位進行初次復(fù)位。全身麻醉下，患者取俯臥位，胸腹部懸空。“C”臂側(cè)位透視下定位傷椎，并做體表標記。以骨折椎體為中心，向上下各延伸一個椎體長度作正中縱形切口至棘突，沿棘突鈍性剝離附著于棘突及橫突上的椎旁肌，牽開充分暴露骨折椎體上下各一椎體的橫突基底與上下關(guān)節(jié)突的結(jié)合部。確定椎弓根螺釘進釘點后，依次開口、開路、球探探查、測量釘?shù)篱L度。攻絲后擰入合適長度的椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎好的固定棒，對骨折椎體進行撐開復(fù)位固定。“C”臂透視骨折復(fù)位滿意后，沖洗、放置引流、逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理

根據(jù)椎體骨折及手術(shù)固定的穩(wěn)定程度決定術(shù)后離床和佩戴支具的時間，術(shù)前骨折椎體穩(wěn)定性越差則術(shù)后佩戴支具的時間越長，一般來說術(shù)后2～4周戴支具下床活動，逐步負重，避免過早下地而導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂等情況發(fā)生。術(shù)后3個月根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況決定是否去除支具；定期復(fù)查了解骨折椎體高度丟失情況和內(nèi)固定穩(wěn)定情況。

1.4評價指標

圍手術(shù)期觀察指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、住院天數(shù)、術(shù)后切口愈合情況及并發(fā)癥等。

影像學(xué)參數(shù)比較：1)測量2組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月骨折椎體前緣高度百分比；2)矢狀位后凸Cobb角：于側(cè)位X線片分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面后凸Cobb角。記錄術(shù)后1、3、6個月的后凸Cobb角變化，并計算術(shù)后6個月Cobb角的丟失(術(shù)中復(fù)位固定后Cobb角-術(shù)后6個月Cobb角)。疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后1、3、6個月的疼痛情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用自身配對t檢驗，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2組患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～10個月，平均(8.8±1.9)個月。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、術(shù)后感染、內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后切口均無感染及愈合不良等并發(fā)癥。開放組1例患者術(shù)后出現(xiàn)椎旁肌內(nèi)血腫形成經(jīng)穿刺抽吸，切口局部加壓后甲級愈合。

1) 2組圍術(shù)期觀察指標見表1。

組別n手術(shù)時間t/min術(shù)中出血量v/mL住院天數(shù)t/d微創(chuàng)組1965.35±9.5586.15±15.769.1±8.6開放組2060.40±7.5199.18±16.3812.5±3.2P0.210.020.03

2) 2組影像學(xué)參數(shù)見表2。

組別n術(shù)前術(shù)后1個月3個月6個月微創(chuàng)組1959.03±10.894.23±6.0191.96±7.1590.12±5.72開放組2061.94±9.296.46±7.2294.02±5.8192.64±6.81P0.390.470.340.53

3) 2組矢狀位后凸Cobb角見表3。

組別n術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月微創(chuàng)組1959.03±10.894.23±6.0191.96±7.1590.12±5.72開放組2061.94±9.296.46±7.2294.02±5.8192.64±6.81P0.390.470.340.53

4) 2組疼痛評分見表4。

表4　微創(chuàng)組與開放組術(shù)后VAS評分的比較　，分

開放組術(shù)后遺留腰背部重度疼痛2例、中度疼痛4例、輕度疼痛5例，而微創(chuàng)組僅3例術(shù)后腰背部輕度疼痛，經(jīng)加強腰背肌功能練習(xí)、對癥治療后消失。

3　討論

傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療中。傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點是對脊柱的成角畸形矯正能力強、操作簡單、容易掌握等等；但這種經(jīng)典手術(shù)需要從兩側(cè)椎板顯露并剝離椎旁肌肉如多裂肌等，暴露困難及操作時間長時拉鉤對椎旁肌肉的壓迫及牽拉會導(dǎo)致椎旁肌肉缺血性改變，關(guān)節(jié)囊周圍血管網(wǎng)及脊神經(jīng)后支的損傷，后方肌肉韌帶復(fù)合體穩(wěn)定性的破壞，容易出現(xiàn)術(shù)后遠期深層肌肉的失神經(jīng)營養(yǎng)、廣泛纖維化、肌肉無力、感覺異常等，是術(shù)后腰背痛的主要原因之一[3]。與微創(chuàng)手術(shù)相比，創(chuàng)傷較大、出血較多、恢復(fù)也較慢。有學(xué)者[5-6]提出，腰椎開放手術(shù)后失敗綜合征的主要原因是多裂肌附著點及脊神經(jīng)背支的損傷。如果椎體壓縮性骨折未涉及椎管，無需進行椎管探查及減壓的患者，傳統(tǒng)手術(shù)無疑有上述弊端。而多數(shù)中老年胸腰椎壓縮性骨折屬于低能量創(chuàng)傷骨折，骨折壓縮并不嚴重，也通常并不伴有神經(jīng)根癥狀；即使骨折塊后突侵犯椎管，在撐開復(fù)位壓縮的椎體后骨塊也往往隨之復(fù)位。這種情況理論上更適合微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)。

經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)術(shù)式，在脊柱外科中有逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢[7]。有學(xué)者[5]對傳統(tǒng)的后路開放復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進行改良，采用小切口微創(chuàng)方式進行脊柱手術(shù)的操作，實現(xiàn)了減少的手術(shù)損傷、縮短恢復(fù)時間的目的，經(jīng)過初步的臨床觀察，取得比較滿意的療效。經(jīng)椎旁Wiltse入路小切口椎弓根螺釘技術(shù)治療椎體骨折，可避免過度損傷椎旁肌，具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。

胸腰段椎體骨折的骨性愈合時間在1年以上，中老年胸腰椎骨折的愈合時間往往更長。本研究認為微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定比傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性：在傷椎前緣高度百分比、傷椎前緣高度及矢狀位后突Cobb角等數(shù)據(jù)方面與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但在術(shù)口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后疼痛評分等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。微創(chuàng)手術(shù)僅僅剝離部分多裂肌及最長肌，直接顯露小關(guān)節(jié)外側(cè)緣，所有操作都在肌肉間隙中，保留了多裂肌附著部的完整性，避免了損傷過多多裂肌及周圍血管，從而總體上降低了手術(shù)的創(chuàng)傷和出血，患者術(shù)后恢復(fù)快，功能鍛煉和下地活動都早于傳統(tǒng)手術(shù)組[8]。

微創(chuàng)小切口椎弓根螺釘內(nèi)固定雖然有其明顯優(yōu)點，但也有其臨床適應(yīng)證：胸腰椎骨折不伴有脊髓損傷或神經(jīng)根損傷；椎管內(nèi)無血腫或異物；不穩(wěn)定性胸腰椎骨折；非爆裂性椎體骨折或椎體爆裂骨折但椎管未受侵犯，或椎體后緣骨折骨塊輕度向椎管內(nèi)移位，但椎管內(nèi)面積減少在1/4以內(nèi)者；總而言之，無需做椎管探查減壓，或椎體融合者。臨床應(yīng)用時骨科醫(yī)師應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證。

微創(chuàng)小切口椎弓根螺釘?shù)牟僮骷记桑?)術(shù)前拍攝標準的胸腰椎正側(cè)位X片、CT及MRI檢查，明確骨折類型，椎管及脊髓損傷情況及椎弓根的直徑、走行情況，作為術(shù)中操作的參考；2)術(shù)前C臂透視下定位傷椎，標志傷椎上下椎體的椎弓根進針點，即眼睛的中心點偏外側(cè)緣，側(cè)位需要與椎體終板平行[9]；

3)切口位置應(yīng)該根據(jù)每個椎體的傾斜角度不同而進行相應(yīng)調(diào)整，小切口位置最好位于椎弓根投影的外側(cè)緣偏外1cm左右，根據(jù)椎體傾斜程度適當(dāng)上下移動，便于螺釘擰入；4)連接棒安裝困難時，可將頭側(cè)切口的深筋膜適當(dāng)擴大，以方便連接棒從頭側(cè)向尾側(cè)穿入，如果患者肥胖，穿入困難時，可在頭側(cè)切口的近端再做小切口，以改變連接棒的穿入角度，否則會使穿入連接棒異常困難。

綜上所述，微創(chuàng)小切口椎弓根螺釘技術(shù)治療中老年胸腰椎椎體壓縮性骨折臨床療效滿意，在脊柱矯形方面與傳統(tǒng)手術(shù)并無明顯差異，但在圍術(shù)期療效方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。在恰當(dāng)選擇適應(yīng)證的前提下，是治療中老年胸腰椎椎體骨折的首選治療方式。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

Minimally Invasive Percutaneous and Conventional Pedicle Screw Fixation for Thoracolumbar Vertebral Compression Fractures in Elderly Patients

LI Jin,RAO Hai-jun,TANG Xiang-yang

(DepartmentofOrthopedics,LonggangDistrictPeople’sHospitalofShenzhen,Shenzhen518172,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of minimally invasive percutaneous and conventional pedicle screw fixation on thoracolumbar vertebral compression fractures in elderly patients.MethodsThirty-nine elderly patients with thoracolumbar vertebral compression fractures were assigned to receive either minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation (minimally invasive group,n=19) or conventional pedicle screw fixation (open group,n=20).The operative time,intraoperative and postoperative blood loss,hospital stay,postoperative incision healing,and complications were recorded in both groups.Furthermore,VAS score was measured 1,3 and 6 months after operation,and anterior vertebral body height and Cobb angle were detected before and 1,3 and 6 months after operation.ResultsNo patients had nerve injury,infection,internal fixation loosening or breakage,and other complications in both groups.There were significant differences between the two groups in intraoperative and postoperative blood loss and hospital stay(P<0.05),but not in operative time(P>0.05).The anterior vertebral body height and Cobb angle were obviously improved after operation in both groups,but the differences were not significant between the two groups(P>0.05).In open group,1 patient had postoperative subcutaneous hematoma,which healed after treatment with puncture suction and local pressure bandage.ConclusionMinimally invasive percutaneous pedicle screw fixation is effective for thoracolumbar vertebral compression fractures in elderly patients.

minimally invasive; percutaneous pedicle screw; thoracolumbar vertebral fractures

2016-04-01

李瑾(1974—)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事臨床骨科的研究。

唐向陽，主任醫(yī)師，Tangxiangyang@126.com。

R683.2

A

1009-8194(2016)06-0038-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.014