2種微創手術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較

凌　鋒，劉文政

(南方醫科大學附屬中山博愛醫院泌尿外科，廣東 中山 528403)

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2種微創手術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較

凌鋒，劉文政

(南方醫科大學附屬中山博愛醫院泌尿外科，廣東 中山 528403)

目的比較經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)治療嵌頓性輸尿管上段結石的臨床療效。方法將104例嵌頓性輸尿管上段結石患者按手術方式的不同分為2組，PCNL治療(PCNL組)52例，RLUL治療(RLUL組)52例。觀察2組術中出血量、手術時間和血紅蛋白下降值、結石清除率，住院時間、住院費用及術后并發癥(出血、發熱、漏尿、輸尿管黏膜損傷)發生率。結果RLUL組術中出血量較PCNL組少，血紅蛋白下降值和住院費用均明顯低于PCNL組，手術時間、住院時間均較PCNL組短(均P<0.01)。2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結石可取得良好的療效，且不損傷腎臟，出血少，適用于有條件開展RLUL的醫院作為首選治療方式。

輸尿管結石，嵌頓性； 經皮腎鏡碎石取石術； 后腹腔鏡輸尿管切開取石術； 療效

retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy; efficacy

泌尿系統結石是腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石的總稱，為很常見的泌尿外科疾病，其中上尿路結石、下尿路結石的發病率較高[1]。隨著微創技術的不斷發展，多數上尿路結石的治療已由傳統的開放手術轉為微創外科治療。目前，對輸尿管上段結石的治療方法有體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡下結石碎石取石術、經膀胱輸尿管鏡氣壓彈道碎石術、經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)等[2-3]，但體外沖擊波碎石術和經膀胱輸尿管鏡氣壓彈道碎石術均存在碎石效果差、凈石率低的問題。本研究探討PCNL與RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結石的臨床療效，分析其優、缺點，旨在為單側輸尿管上段嵌頓性結石患者的手術方案選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1病例資料

選擇2012年1月至2015年1月南方醫科大學附屬中山博愛醫院收治的嵌頓性輸尿管上段結石患者104例，均經腹部泌尿系平片+靜脈尿路造影術，B超、電子計算機斷層掃描等檢查確診，結石位于骶髂關節上方、腎盂以下輸尿管上段，具有中度、重度積水，腎盂造影顯示完全性或不完全性梗阻，結石直徑>1.0 cm。排除合并嚴重的凝血功能障礙、結石遠端梗阻、腎畸形的患者。將104例患者按手術方式的不同分為PCNL組52例，男32例，女20例，年齡22～78(40.5±11.5)歲，病程1～7(5.2±1.8)年，結石大小為1.0 cm×1.1 cm×1.2 cm～2.2 cm×1.9 cm×1.5 cm；左輸尿管上段結石28例，右輸尿管上段結石24例。RLUL組52例，男30例，女22例，年齡25～80(41.3±12.2)歲，病程1～8(5.5±1.7)年，結石大小為1.1 cm×1.3 cm×1.2 cm～2.1 cm×1.7 cm×1.7 cm；左側輸尿管上段結石25例，右側輸尿管上段結石27例。2組性別、年齡及病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法與術后處理

PCNL組采用經皮腎鏡碎石取石術：1)在術前對患者行各項檢查，預防性抗感染治療。2)患者呈平臥、膀胱截石位。采用全身麻醉。麻醉后，置入膀胱鏡，并將F5輸尿管導管逆行插至患側腎盂，再留置16 Fr 雙腔氣囊導尿管，用0.9%氯化鈉注射液連續靜脈滴注。然后，患者改俯臥位，在B 超引導下了解患側腎臟位置、大小、輪廓、集合系統，并在 B 超監測下將穿刺針沿患側肩胛線與腋后線之間第 12 肋下穿入腎集合系統，置入導絲。用筋膜擴張器擴張通道至 22 F，置入工作鞘，并置入腎鏡。尋找結石后，以鈥激光粉碎結石，吸出。當合并腎結石時，先處理腎結石，再處理輸尿管結石。在術中常規行B超檢查，確定無結石后，放置雙J管，并留置F14腎造漏管。術后4～7 d分別拔除F14腎造漏管、16Fr 雙腔氣囊導尿管；術后4周，在膀胱鏡下拔除雙J管[1]。

RLU組：1)在術前對患者行各項檢查，預防性抗感染治療。2)患者呈健側臥位。采用全身麻醉。麻醉后，在腋中線第12肋下、髂嵴上的部位切開皮膚，置入自制氣囊，注氣。腹膜后腔內注入CO2。然后，游離輸尿管，在腰大肌前方切開腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內側尋找輸尿管，游離至輸尿管結石段，在結石上方用分離鉗夾住輸尿管防止結石上移，用電極鉤或尖刀切開輸尿管，取出結石。經輸尿管切口放置雙J管，用3-0無創可吸收線縫合輸尿管切口，經其切口放置腹膜后腔引流管。術后3～5 d 拔除腹膜后腔引流管；術后4周，在膀胱鏡下拔除雙J管[4]。

1.3觀察指標

觀察2組術中出血量、手術時間和血紅蛋白下降值、結石清除率，住院時間、住院費用及術后并發癥(出血、發熱、漏尿、輸尿管黏膜損傷)發生率。

1.4統計學方法

2　結果

2組結石清除率比較差異無統計學意義(P>0.05)。RLUL組術中出血量較PCNL組少，血紅蛋白下降值和住院費用均明顯低于PCNL組，手術時間、住院時間均較PCNL組短(均P<0.01)。見表1。

表1　2組各觀察指標的比較　±s

2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組術后并發癥發生率的比較 　例

3　討論

嵌頓性輸尿管上段結石患者的病程較長，且同側腎臟往往伴有重度積水，嚴重危害患者的身體健康[5]。然而，輸尿管上段結石由于其獨特的解剖位置等原因，在各種治療方法的選擇上長期存在爭議。有文獻[6]報道，ESWL對輸尿管上段嵌頓性結石的碎石效果差，成功率僅為30%，一次性結石清除率低，而多次手術可導致腎萎縮，對腎功能造成不可逆的損害。傳統的開腹手術作為80—90年代治療輸尿管上段結石的主要方法之一，由于存在創傷大、術后恢復慢等原因，也逐漸被微創手術取代[7]。本研究比較PCNL與RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結石的臨床療效，結果顯示，RLUL組術中出血量較PCNL組少，血紅蛋白下降值和住院費用均明顯低于PCNL組，手術時間、住院時間均較PCNL組短(均P<0.01)，提示RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結石可取得良好的療效，可縮短住院時間，降低住院費用，且不損傷腎臟，出血少。

有關經PCNL與RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結石已有大量的報道，均存在差異性。蔡永潔等[1]研究認為，經皮腎鏡碎石取石術治療輸尿管上段復雜性結石效果好，清石率高，適合體積較大的高位結石患者，而后腹腔鏡輸尿管切開取石術是治療輸尿管上段復雜結石的首選術式。楊水法等[2]研究認為，經皮腎鏡碎石取石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療單側輸尿管上段嵌頓性結石均安全、有效，經皮腎鏡碎石取石術具有住院時間短、手術時間短、術后恢復時間快等優點。許生等[5]研究發現，經皮腎鏡碎石取石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術在治療復雜性輸尿管上段結石上都具有較高的安全性，后腹腔鏡輸尿管切開取石術術中出血較少，手術安全性高，但后腹腔鏡輸尿管切開取石術手術時間長。袁劍等[8]研究認為，PCNL患者需要選擇合適手術時機、規范術中操作程序等，以防出血，同時術中、術后要準確判斷出血的原因并及時處理，才能有效防治PCNL并發出血，提高PCNL的療效。對于輸尿管上段結石合并腎結石的患者、合并較嚴重的腎功能不全或殘留結石下移至輸尿管上段的患者適合采用經皮腎鏡碎石取石術治療[9-10]。后腹腔鏡輸尿管切開取石術最大的優勢是可一次性將結石取凈，患者無需忍受排石過程的痛苦，并具有住院時間短、創傷小、出血少、術后恢復快等優點[11]。

[1]蔡永潔，姜書傳.三種微創手術治療輸尿管上段復雜結石的對比研究[D].蕪湖：皖南醫學院，2014.

[2]楊水法，章振保，潘東山，等.經皮腎鏡碎石取石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石療效的對比研究[J].中國全科醫學，2014，17(36)：4361-4363.

[3]何書明，蔣先鎮.經皮腎鏡取石術和后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術在治療復雜性輸尿管上段結石的對比研究[D].長沙：中南大學，2010.

[4]阮厚鑫，廖貴益.輸尿管鏡碎石取石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療單側輸尿管上段結石的療效分析[J].安徽醫藥，2015，19(2)：327-328，329.

[5]許生，亓林.后腹腔鏡與經皮腎鏡治療復雜性輸尿管上段結石的比較研究[D].合肥：安徽醫科大學，2014.

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[7]Taie K，Jasemi M，Khazaeli D，et al.Prevalence and management of complications of ureteroscopy：a seven-year experience with introduction of a new maneuver to prevent ureteral avulsion[J].Urol J，2012，9(1)：356-360.

[8]袁劍，王志偉，歐陽唐鋒，等.微創經皮腎鏡取石術并發出血28例原因分析及對策[J].南昌大學學報：醫學版，2011，51(12)：77-78.

[9]曹水原，曾隆桂，陳振業.微創經皮腎鏡碎石取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效分析[J].微創醫學，2013，8(5)：595-596.

[10]鄭哲明，郁兆存，邢發樞，等.微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術治療上尿路結石的臨床分析[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2012，6(4)：249-252.

[11]覃慶平，王偉，李剛，等.后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術治療輸尿管上段結石的臨床研究[J].微創醫學，2013，8(3)：270-273.

(責任編輯：胡煒華)

Comparison of Two Minimally Invasive Surgical Treatments for Incarcerated Upper Ureteral Calculi

LING Feng，LIU Wen-zheng

(DepartmentofUrology，theAffiliatedZhongshanBoaiHospitalofSouthernMedicalUniversity，Zhongshan528403，China)

ObjectiveTo compare the efficacies of percutaneous nephrolithotripsy(PCNL) and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy(RLUL) for incarcerated upper ureteral calculi.MethodsA total of 104 patients with incarcerated upper ureteral calculi were divided into PCNL group and RLUL group,with 52 patients in each group.The intraoperative blood loss,operation time,decline in hemoglobin level,stone clearance rate,hospital stay,hospitalization costs and postoperative complications(bleeding,fever,urine leakage and urethral mucosal injury) were observed in both groups.ResultsCompared with PCNL,RLUL reduced intraoperative blood loss,decline in hemoglobin level and hospitalization costs,and shortened operation time and hospital stay(P<0.01).No significant differences in the incidence of postoperative complications were found between the two groups(P>0.05).ConclusionRLUL is effective for incarcerated upper ureteral calculi and does not damage the kidney with less bleeding.Therefore,it can be used as the preferred treatment for incarcerated upper ureteral calculi.

ureteral calculi,incarcerated; percutaneous nephrolithotripsy;

2016-01-06

凌鋒(1981—)，男，本科，主治醫師，主要從事微創泌尿外科系統疾病的診治研究。

R693+.4； R699.4

A

1009-8194(2016)06-0035-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.013