經皮椎間孔鏡技術治療老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥

鄧中博，何丁文，繆新新，陳偉才，程細高

(南昌大學第二附屬醫院骨科、江西骨科研究所，南昌 330006)

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經皮椎間孔鏡技術治療老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥

鄧中博，何丁文，繆新新，陳偉才，程細高

(南昌大學第二附屬醫院骨科、江西骨科研究所，南昌 330006)

目的探討經皮椎間孔鏡技術治療老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法對11例老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者采用經皮椎間孔鏡技術治療。應用VAS評分、Oswestry功能障礙指數及改良Macnab療效評定標準對患者術前及術后第1天，3、6個月的治療效果進行評價。結果患者手術時間為40～85(62±17)min，術后患者腰腿痛癥狀即刻緩解。術后第1天，3、6個月VAS評分，術后第3、6個月ODI指數均明顯低于術前(均P<0.05)；根據改良Macnab標準，優良率為90.91%。術后未發生下肢麻木、椎間盤炎、血管損傷、硬脊膜破裂及腸管損傷等并發癥。結論經皮椎間孔鏡技術治療老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者近期內療效確切、手術風險小及并發癥少。

經皮椎間孔鏡技術； 老年； 高位； 脫垂游離； 腰椎間盤突出癥

prolapsus and sequestering; lumbar disc herniation

隨著我國逐漸進入老齡化社會，老年腰椎間盤突出癥的發病率在逐年上升[1]，但高位(L3—4平面以上)脫垂游離型椎間盤突出癥比較少見，目前其治療方式主要通過后路減壓融合手術，由于患者年齡較大，術中損傷及麻醉風險相對較高，并且術后臥床時間較長，容易出現心、腦血管并發癥。近年來隨著經皮椎間孔鏡技術的發展，通過內鏡技術解決老年椎向盤突出癥患者的痛苦成為了一種可能[2]。筆者應用經皮椎間孔鏡技術治療老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者11例，療效滿意，報告如下。

1　對象與方法

1.1納入及排除標準

1)納入標準：①年齡≥65歲椎間盤突出患者，無重大基礎疾病或基礎疾病已被控制；②腰背痛伴一側下肢放射痛和(或)麻木感，股神經牽拉試驗陽性；③術前CT、MRI檢查顯示腰椎間盤突出(單節段)；④癥狀嚴重影響正常工作和生活，經正規保守治療8周以上無效或病程>1年[3]。2)排除標準：①根性癥狀不明顯或影像學表現不典型；②腰椎滑脫、嚴重腰椎管狹窄及椎間隙塌陷(高度丟失20%)；③脊柱感染、腫瘤、結核等；④合并智力障礙或心肺功能差配合欠佳者；⑤合并凝血功能障礙[4]。

1.2研究對象

選取2014年4月至2015年4月南昌大學第二附屬醫院骨科收治的老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者11例，男7例，女4例，年齡65～75(71.3±4.1)歲，病程≥3個月。臨床表現：腰痛伴一側肢體放射痛。其中L2—3椎間隙3例，L3—4椎間隙8例。所有病例均行腰椎正側位片、過伸過屈動力位片、CT及MRI檢查確診。

1.3手術方法

患者取側臥位，設計穿刺點及穿刺路線，采用5%利多卡因局部浸潤麻醉，在X線C臂機下穿刺針沿著椎間孔進行靶向穿刺。確定穿刺到位后向椎間盤內注射碘海醇與美蘭混懸液1～2 mL，以進行椎間盤顯影。之后經穿刺針安置導絲，切開皮膚，插入擴張導管，逐級擴張軟組織，在正位透視下監測深度，用環鋸擴大狹窄的椎間孔，邊操作邊詢問患者有無神經根性疼痛，以防環鋸插入椎管損傷神經。完成上述操作后置入直徑為7.5 mm 工作通道和椎間孔鏡，并選用不同的環鉆(2.7、3.5 mm)、椎板咬骨鉗及髓核鉗等器械清除骨性致壓物、增生的黃韌帶及突出的椎間盤組織；側隱窩狹窄及椎間孔狹窄者采用環鉆絞除施壓的骨贅以擴大相應致壓區域；若出血較多，可用雙極射頻止血。之后進行髓核消融，并對后縱韌帶及纖維環裂口皺縮與成形，拔出工作通道，縫合切口，結束手術。

1.4術后處理及隨訪

術后患者臥床4～6 h后佩戴腰帶下床活動，術后6周內避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。術后隨訪6個月，以門診隨訪為主，觀察并發癥(下肢麻木、椎間盤炎、血管損傷、硬脊膜破裂及腸管損傷)的發生情況。

1.5療效評價

采用 VAS 量表對患者術后第1天，3、6個月的疼痛程度進行評估；采用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評估患者術后第3、6個月功能恢復情況。末次隨訪采用改良MacNab療效評價標準(優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重)進行療效評定。

1.6統計學方法

2　結果

患者手術時間為40～85(62±17)min；患者腰腿痛癥狀即刻緩解，術后未發生下肢麻木、椎間盤炎、血管損傷、硬脊膜破裂及腸管損傷等并發癥。患者術后第1天，第3、6個月 VAS評分及術后3、6個月ODI指數均明顯低于術前(均P<0.05)。見表1。根據改良Macnab標準：優9例，良1例，可1例。優良率為90.91%。

3　典型病例

患者，男，68歲，腰痛伴左下肢疼痛3個月。查體：L2—3棘突壓痛及叩擊痛陽性，左側股神經牽拉試驗陽性，膝腱反射稍較弱，股四頭肌肌力Ⅳ級減。MRI檢查顯示L2—3椎間盤左后突出(封四圖1A—B)。行經皮椎間孔鏡技術治療后患者腰腿痛癥狀即刻緩解(封四圖1C—D)。

項目術前術后第1天術后3個月術后6個月VAS/分7.91±1.413.32±0.71*2.45±0.42*2.05±0.21*ODI79.28±10.06-14.57±4.72*13.71±5.41*

*P<0.05與術前比較；-：未測定。

4　討論

近年來老年腰椎間盤突出癥發病率增加，其治療為越來越多的醫療機構所重視。老年椎間盤突出癥患者常伴小關節骨贅的形成、黃韌帶肥厚造成的側隱窩狹窄及椎間孔狹窄等病變[2]，保守治療效果欠佳，外科手術能取得較好的效果，以后路融合手術常見，因患者年齡較大，對于麻醉及手術打擊的耐受性降低，易出現威脅生命的嚴重并發癥。并且后路手術廣泛切除椎板及關節突，易引起腰椎進一步的不穩定[5]。經皮椎間孔鏡治療具有清晰辨認化、精確定位化、更小的全身反應、更少的瘢痕愈合、更短的恢復時間等的優點，為老年腰椎疾病患者提供一種更好的治愈方式[6-8]。而且高位(L3—4平面以上)的椎管解剖有很大的不同[9]，其椎管形狀多為卵圓形或近三角形，該節段腰椎無側隱窩或有較淺側隱窩，椎管較下腰部狹窄，硬膜外脂肪少，硬膜外前間隙小，無足夠緩沖空間，且該腰段硬膜內神經組織豐富，壓迫時容易出現較重的神經損害，臨床常表現為背部、腹股溝區、大腿前側的疼痛及麻木；若馬尾和圓錐受壓迫，易出現鞍區麻木、大小便失禁等癥狀[10]，保守治療效果欠佳，因此一經確診，應盡快手術治療[11]。

脫垂游離型椎間盤突出的患者疼痛比較劇烈，往往在彎腰、打噴嚏、久坐時誘發加重。脫垂游離的物質大部分是髓核組織，還包括纖維環和軟骨終板。其除了引起壓迫癥狀及椎管相對狹窄外，還會引起一系列由白介素-6、白介素-8、前列腺素E2等介導的免疫炎癥反應[12]。脫垂游離的髓核在椎管內可以向頭、尾端，內側及外側移位，可以位于硬膜囊腹側。脫垂游離的髓核在椎管內如何移位，主要是由纖維環破口的位置及硬膜外腔結構所決定[13]。根據CT及MRI可以確定髓核脫垂的位置，能為術中定位提供幫助[14]。

本研究應用經皮椎間孔鏡治療老年高位脫垂游離型椎間盤突出患者11例，其中L2—3椎間隙3例，L3—4椎間隙8例。經皮椎間孔鏡治療的優點有[15]：1)手術全程在局部麻醉下完成，患者保持清醒狀態，在整個手術過程中術者能與患者及時交流溝通，避免了麻醉的風險，減少神經根損傷的概率；2)手術切口7 mm，術后患者切口疼痛輕微，基本無須使用鎮痛藥物；3)不咬除椎板及關節突關節，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對神經及椎管內結構干擾小，保留硬膜外脂肪，出血少，不易形成術后椎管內瘢痕組織；4)射頻電極能止血，纖維環及髓核成型；5)亞甲藍可能對椎間盤突出長入的神經有泯滅作用，緩解術后腰背部疼痛；6)手術時間短，患者術后僅需臥床1 d，與傳統手術相比，患者恢復快，能早期下床活動，患者對手術后效果較滿意。

L3—4以下節段穿刺點距后正中線11 cm 或以上，而高位腰椎間盤突出穿刺點越高則越陡直，這與臨近解剖結構有關，可避免損傷臨近器官。穿刺前應仔細分析患者CT及MRI片，確定髓核脫垂游離的位置，明確纖維環破口位置，進行精準穿刺。穿刺過程中邊穿刺，邊行C臂X線機透視，并與患者交流，監測生命體征，避免損傷重要神經及器官，穿刺成功后注入碘海醇及美蘭混合液1～2 mL，進行造影及染色，置入工作通道套管。術中操作時盡可能地保護關節突的完整性，以免術后發生腰椎不穩。進行髓核摘除時，應分清層次，不要盲目的摘除，注意保護后縱韌帶及椎間盤，根據鏡下確定纖維環破口位置進行減壓，動作應輕柔緩慢；充分減壓后，用髓核鉗鉗住髓核突出方向的深染區進行摘除。本研究中患者均采用側臥位，可以在摘除髓核的過程中活動患肢，使其對突出的髓核組織有一定的擠壓作用，有利于術中摘除脫垂的髓核，并且能在術中判斷減壓效果。

綜上所述，筆者認為，經皮椎間孔鏡技術治療老年高位脫垂游離型椎間盤突出癥對患者打擊較小，術中神經及椎管內結構干擾輕微，術后患者恢復較快，在短期內效果確切，且手術風險小及并發癥少。但由于本研究病例數較少，需要進一步加大樣本觀察研究。

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(責任編輯：周麗萍)

Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for Elevatus Prolapsus and Sequestered Lumbar Disc Herniation in Elderly Patients

DENG Zhong-bo,HE Ding-wen,MIAO Xin-xin,CHEN Wei-cai,CHENG Xi-gao

(DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,JiangxiOrthopaedicInstitute,Nanchang,330006,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy on elevatus prolapsus and sequestered lumbar disc herniation in elderly patients.MethodsEleven elderly patients with elevatus prolapsus and sequestered lumbar disc herniation were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.The outcomes were evaluated using visual analogue scale(VAS),Oswestry disability index(ODI) and Macnab criteria before operation and at 1 day,3 months and 6 months after operation.ResultsThe operation time was(62±17) minutes(range,40 to 85 minutes).Lumbocrural pain was relieved immediately after operation.Compared with preoperative measurement,VAS scores decreased at 1 day,3 months and 6 months after operation and ODI reduced at 6 months after operation(P<0.05).According to the Macnab criteria,the excellent rate was 90.91%.No complications such as lower limb numbness,discitis,vascular injury,dural rupture and intestinal injury occurred after operation.ConclusionPercutaneous transforaminal endoscopic discectomy has pronounced short-term efficacy and reduces surgical risks and complications in elderly patients with elevatus prolapsus and sequestered lumbar disc herniation.

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; elderly; elevatus;

2015-12-07

鄧中博(1991—)，男，碩士研究生，主要從事脊柱外科的臨床研究。

程細高，副教授，副主任醫師，E-mail:228206846@qq.com。

R681.5+3

A

1009-8194(2016)06-0027-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.011