萎縮性胃炎應用胃鏡診斷的臨床影響因素

曾國明，歐淑萍，戴家強，楊兵，吳東海

(1.深圳市龍崗中心醫院消化內科； 2深圳市坪山人民醫院消化內科，廣東 深圳 518122)

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萎縮性胃炎應用胃鏡診斷的臨床影響因素

曾國明1，歐淑萍1，戴家強2，楊兵1，吳東海1

(1.深圳市龍崗中心醫院消化內科； 2深圳市坪山人民醫院消化內科，廣東 深圳 518122)

目的探討影響胃鏡診斷萎縮性胃炎的相關因素。方法選擇60例萎縮性胃炎患者，標本的觀察、描述和取材均由同一名醫師操作并完成胃鏡和病理診斷，比較胃鏡檢查與病理檢查的符合率。將60例患者按照取材標本數量不同分為4組(1～4塊)，觀察取材塊數及大小對萎縮性胃炎診斷率的影響；選取胃竇部內鏡直視下診斷為慢性萎縮性胃炎的60例標本，隨機選擇包埋方式，觀察不同包埋方式對萎縮性胃炎診斷率的影響；取胃鏡下慢性萎縮性胃炎患者10例，按4 μm厚度每例切取50個面，觀察切片數量對慢性萎縮性胃炎診斷的影響。結果胃鏡診斷率為43.3%，病理診斷率為61.7%，符合率為70.3%，胃鏡診斷率低于病理診斷率(P<0.05)。取1塊、2塊、3塊、4塊活檢組織內鏡診斷與病理診斷符合率分別為46.1%、55.6%、77.9%、89.8%，塊數越多檢出的概率就越高(P<0.05)；38例縱行包埋患者的病理診斷率為60.5%(23/38)，22例隨機包埋患者中病理診斷率為27.3%(6/22)；10例患者按4 μm厚度每例切取50個面，結果顯示，切1、10、20、50個面的診斷分別為1例、3例、5例、3例。結論影響胃鏡診斷的影響因素有取材塊數、包埋方式和切片數量。胃鏡下診斷萎縮性胃炎與病理診斷對比符合率較低，要提高胃鏡診斷準確率，需要重視對萎縮性胃炎糜爛、潰瘍等病變的邊緣及周邊黏膜的觀察并活檢，同時加強內鏡醫生的培訓和質量控制。

萎縮性胃炎； 胃鏡； 病理診斷

萎縮性胃炎是一類固有腺體出現萎縮情況而引發的炎癥，是常見的消化內科疾病，發病率高，極為頑固難治，隨著病情的發展，患者還可能出現出血、穿孔、潰瘍等臨床癥狀，病程長，復發率高，給患者的生活、工作和學習帶來嚴重的影響[1-2]。早在1978年，WHO就將萎縮性胃炎基礎上伴發的腸上皮化生和異型增生定義為胃癌的癌前病變，因此，對萎縮性胃炎的及時診治意義重大[3]。胃鏡檢查是診斷慢性萎縮性性胃炎的重要手段，但其與病理診斷一直存在不一致，且治療后再檢也存在不一致，增加了漏診率和誤診率。為提高胃鏡診斷與病理診斷的符合率，本研究通過比對病理診斷結果和胃鏡診斷結果，探討影響慢性萎縮性胃炎的診斷因素。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集深圳市龍崗中心醫院2014—2015年經胃鏡和病理診斷的患者60例,其中男33例，女27例，年齡15～65歲，平均(49.65±3.33)歲。排除標準：1)肝硬化食管靜脈曲張患者。2)胃十二指腸癌患者。3)胃部切除術患者。4)胃癌患者。5)心、肝、腎功能衰竭患者。

1.2胃鏡檢查及胃鏡診斷標準

胃鏡檢查：采用OLYMPUS590胃鏡，由同一位醫師進行觀察、描述、取材、固定。選取胃竇部內鏡下診斷為慢性萎縮性胃炎的60例患者進行1～4塊活檢組織隨機取材。胃鏡診斷標準：黏膜紅白相間并以白為主，血管透見；黏膜變薄，皺襞變平；黏膜粗糙不平，部分呈顆粒狀或結節狀改變。

1.3病理檢查及病理診斷標準

病理診斷方法：患者均于病變部位取胃黏膜組織3～4塊常規活檢，經10%的甲醛固定，采用縱行包埋，常規石蠟切片，行HE染色，顯微鏡下進行觀察診斷。1)將60例患者按照取材標本數量不同分為4組，1塊15例，2塊18例，3塊13例，4塊14例，分別進行整理，觀察取材塊數及大小對萎縮性胃炎診斷率的影響。2)另選取胃竇部內鏡直視下診斷為慢性萎縮性胃炎的60例標本，隨機選擇38例采用縱行包埋，22例采用隨機包埋，觀察不同包埋方式對萎縮性胃炎診斷率的影響。3)取胃鏡下慢性萎縮性胃炎患者10例，按4 μm厚度每例切取50個面，取第1、10、20、50個面的片進行比較，觀察切片數量對慢性萎縮性胃炎診斷的影響。

病理診斷標準：慢性萎縮性胃炎分為輕、中、重三級。輕度，固有腺體減少數占原有腺體數目≤1/3；中度，固有腺體減少數目在1/3～2/3；重度，固有腺體減少數目超過2/3，僅殘留少量腺體，甚至全部消失。

1.4觀察指標

對所有活檢標本的取材情況、病理處理方式進行記錄，觀察影響胃鏡下診斷與病理診斷結果不符合的因素，總結胃鏡下診斷與病理診斷的符合率。

1.5統計學方法

采用SPSS13.00統計學軟件進行數據處理。2個或多個率構成比之間的比較采用多組之間的χ2檢驗和2組之間的χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義

2　結果

60例慢性萎縮性胃炎患者中，取1塊、2塊、3塊、4塊活檢組織內鏡診斷與病理診斷符合率分別為46.1%、55.6%、77.9%、89.8%，塊數越多檢出的概率就越高(P<0.05)；38例縱行包埋患者的病理診斷率為60.5%(23/38)，22例隨機包埋患者中病理診斷率為27.3%(6/22)，余16例為橫行包埋，無法診斷為慢性萎縮性胃炎(P<0.05)；10例患者按4 μm厚度每例切取50個面，結果顯示，切1、10、20、50個面的診斷分別為1例、3例、5例、3例，這說明，同一胃鏡標本第20個切面的診斷率最高(P<0.05)。

胃鏡診斷率為43.3%，病理診斷率為61.7%，符合率為70.3%，胃鏡診斷率低于病理診斷率(P<0.05)，詳見表1。

表1　胃鏡與病理診斷率比較　例

3　討論

內鏡檢查一直是慢性萎縮性胃炎診斷的重要手段，胃鏡下主要表現為：1)充血性紅斑。2)水腫。3)紅白相間。4)黏液增多。5)黏膜下出血。6)糜爛。顯微鏡下表現包括：幽門部黏膜變化往往較明顯，黏膜固有的腺體萎縮，甚至消失。腺體萎縮表現為層數減少或腺體間距增寬和固有膜纖維致密，如活檢取材完整，即含有黏膜肌層組織，則可依其減少程度，大致將原有腺體劃為三份作比較，分為輕、中、重3級。此外可見固有膜結締組織增生，并伴有大量漿細胞、淋巴細胞和一些其他炎性細胞浸潤。臨床醫師可將病理結果與內鏡所見相結合，最后作出萎縮范圍和程度的判斷。多灶性萎縮性胃炎的胃黏膜萎縮呈灶狀分布。即使活檢塊數少，只要病理活檢示固有腺體減少，即可診斷為萎縮性胃炎。

隨著胃鏡技術的發展，慢性萎縮性胃炎的胃鏡下診斷與病理診斷符合率已明顯提高，但各家報道差別較大，慢性萎縮性胃炎胃鏡診斷與病理診斷的符合率為38%～78%[4-5]，單憑胃鏡描述診斷慢性萎縮性胃炎，存在一定的誤診率和漏診率，因此診斷慢性萎縮性胃炎須結合胃鏡及病理檢查，方能定論。有學者[6-7]用Kendall相關分析法研究慢性萎縮性胃炎內鏡下表現和病理的相關性，結果提示內鏡下慢性萎縮性胃炎表現和病理上的診斷相關性差，說明目前對于慢性萎縮性胃炎的診斷，傳統的內鏡下萎縮表現只能起參考作用，應依靠病理檢查確診。為提高胃鏡診斷的符合率，筆者從以下幾方面探討胃鏡診斷的影響因素：1)取材塊數及大小對萎縮性胃炎診斷率的影響。中國慢性胃炎共識意見[8]提出，活檢取材建議取2～5塊，本組為1～4塊。本研究結果顯示，在60例慢性萎縮性胃炎患者中，取1塊、2塊、3塊、4塊活檢組織內鏡診斷與病理診斷符合率分別為46.1%、55.6%、77.9%、89.8%，塊數越多檢出的概率就越高。此外，取材的大小可能會影響診斷的準確性，取材的過程中，應正確選擇活檢鉗，避免出現取材表淺，塊數太小的情況，要保證活檢取材標本足夠大，達到黏膜肌層，盡可能取>3 mm的標本，以保證胃鏡與病理診斷的一致性。2)不同包埋方式對慢性萎縮性胃炎診斷的影響。另選取胃竇部內鏡直視下診斷為慢性萎縮性胃炎60例患者的60例標本，采用縱行包埋38例，采用隨機包埋22例，結果示縱行包埋患者的病理診斷率為60.3%，隨機包埋患者中6例病理診斷為慢性萎縮性胃炎，符合率為27.3%，余16例為橫行包埋，無法診斷為慢性萎縮性胃炎。這說明包埋方式不當是影響診斷的重要因素，提示醫師操作過程中，必須在放大鏡下縱行包埋，橫行包埋由于不能切到整個切面，故無法判斷。3)切片數量對慢性萎縮性胃炎診斷的影響。本研究中，取胃鏡下慢性萎縮性胃炎患者10例，按4 μm厚度每例切取50個面，結果顯示，切1、10、20、50個面的診斷分別為1例、3例、5例、3例。這說明，同一胃鏡標本第20個切面的診斷率最高。所以，對于病理診斷來講，切片不能只制作1～2塊，應盡可能多的增加切片數量，這助于提高診斷的準確性。

本研究中，胃鏡診斷率為43.3%，病理診斷率為61.7%，符合率為70.3%，胃鏡診斷率低于病理診斷率(P<0.05)。主要原因是萎縮性胃炎患者往

往伴隨糜爛、潰瘍等病變，在胃鏡下的特點常常受這些病變的影響而不典型，且在胃鏡檢查的過程中，必須嚴格按照步驟操作，臨床醫師的熟練程度和經驗將會在一定程度上影響檢查結果的準確性。由于胃鏡存在分辨率和清晰度還不是非常高的問題，導致操作醫師在檢查過程中視覺范圍受限，觀察到的胃黏膜特征可能存在一定的主觀差異，這也對檢查結果的準確性造成很大影響[9-11]。而病理診斷是在顯微鏡下觀察，通過顯微鏡的放大作用，可以清晰地觀察到細胞水平的胃黏膜病變，提高了診斷的準確性。因此，胃鏡診斷過程中，不僅要重視萎縮性胃炎在胃鏡下的特征性表現，還要對糜爛、潰瘍等病變的邊緣及周邊黏膜仔細觀察并活檢，這也有助于提高胃鏡在萎縮性胃炎中的診斷率，同時還要逐步完善內鏡培訓基地，加強內鏡醫生的培訓和質量控制也是非常重要的。

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(責任編輯：鐘榮梅)

2016-02-09

2013年度深圳市龍崗區科技計劃醫療衛生項目(YS2013087)

R573.3+2

A

1009-8194(2016)06-0011-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.004