乳腺導管原位癌45例超聲聲像圖特征分析

陳婭婭，呂一駿，司徒明珠，嚴赟

乳腺導管原位癌45例超聲聲像圖特征分析

陳婭婭，呂一駿，司徒明珠，嚴赟

目的 探討導管內原位癌（DCIS）的超聲聲像圖特征，以提高對DCIS的聲像特點的認識及超聲診斷DCIS的準確率。方法 回顧性分析行手術治療的臨床資料完整的45例患者，全部經病理學證實的DCIS，分析其超聲聲像圖表現。結果 將導管原位癌的超聲特征分為以下幾類：（1）沿導管分布的低回聲結節伴鈣化型17例（37.7%），（2）低回聲結節型14例（31.1%），（3）囊實混合型7例（15.5%），（4）單純鈣化型4例（8.8%），（4）無超聲表現型3例（6.6%）。在45例病灶中超聲對沿導管分布的低回聲結節伴鈣化型診斷準確率為88.2%，對低回聲結節型診斷準確率為64.2%，對囊實混合型診斷的準確率為71.4%，對單純鈣化型診斷的準確率為25.0%，總的超聲診斷準確率為66.7%，超聲對乳腺病灶的檢出率較高，為93.3%。結論 DCIS的聲像學特征變化多端，然而其有一定的規律可循，高頻超聲在DCIS的診斷中有一定的價值。

導管內癌；導管原位癌；微鈣化；乳腺腫瘤

導管原位癌（DCIS），又稱導管內癌、導管上皮內腫瘤、0期乳腺癌，是局限于乳腺終末導管小葉單位內的導管型腫瘤性增生，未突破基底膜，病變延導管系統內廣泛分布，發展為浸潤性癌的危險性為正常的8～11倍。DCIS在新診斷的乳腺癌中約占20%[1]。在 1983—2003的20年間，由于鉬靶篩查的普及，DCIS在50歲及以上婦女中的發病率增加了5倍[2]。DCIS預后良好，較浸潤性導管癌有明顯差異，瑞典一項為期20年（1987-1999）的對DCIS患者的隨訪結果顯示，在被確診DCIS后，患者因乳腺癌因素的10年病死率為1.8%，20年病死率為3.9%[3]。多數DCIS首先由鉬靶檢出，其典型的聲像特點：不伴腫塊的簇狀微鈣化[4]。然而由于東方女性腺體致密，而且乳房較小往往不易夾住，仍有部分DCIS鉬靶上無任何表現，需要其他影像學輔助。隨著超聲儀器分辨率的提高，超聲作為一種無創的檢查方法，越來越被臨床重視。近年來隨著高頻超聲的廣泛應用，乳腺病變的檢出率也越來越高，然而DCIS圖像多變，一直是超聲診斷的難點。本文回顧性分析超聲聲像圖特點，旨在歸納出特征性的聲像特點，提高DCIS的檢出率，對DCIS達到早期發現，早期治療，改善患者預后。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月至2015年6月在寧波市醫療中心李惠利醫院行乳腺手術治療，并由病理證實為DCIS的患者45例，45例患者均具有完整的資料，本組患者均為女性，年齡26 ～72歲，平均（47.4±8.1）歲。

1.2 檢查方法 采用飛利浦公司IU-22，HDI-5000，探頭頻率為5～12 MHz，患者取仰臥位以乳頭為中心做放射性掃查，發現病灶后對病灶進行多角度多切面掃查，并記錄病灶的大小、邊緣、邊界、內部回聲、有無鈣化及后方回聲等。同時采用Alder：半定量法記錄血流情況[5]，分4級：0級：無血流；I級：點狀、短棒狀血流信號；II級：一個斷面上1～2條血管，其長度小于病灶的半徑；III級：3條以上血管或彌漫性網狀血流。根據DCIS的超聲表現結合文獻報告[6-9]，對超聲圖像進行歸納。

2 結果

45例患者中以乳頭溢液為首發癥狀的有7例，因觸及腫塊而就診的有32例，因鉬靶發現鈣化灶而就診的有6例。本組病例中血流0級26例，I級7例，II 級3例，III級3個。圖像歸納以下5類：（1）沿導管分布的低回聲結節伴微鈣化型17例（占37.7%），二維聲像圖特點為乳腺內探及低回聲結節，形態多不規則，邊緣欠清晰，內可見散在的微小鈣化（圖1）。此類超聲圖像最容易被檢出，不易被誤診為良性腫瘤。（2）低回聲結節型14例（占31.1%），二維超聲圖像特點為低回聲結節，形態可規則或不規則（圖2），此型中5例，術前僅提示片狀低回聲區，此類病變易被誤診為良性乳乳腺病變。（3）囊實混合型7例（占15.5%），二維超聲特點為囊實混合型，部分以囊性為主，部位囊壁較厚或者囊內透聲較差，邊緣往往較規則（圖3），此類聲像圖還包含了局部導管擴張伴結節形成（圖4），此類病變較易誤診為囊腫、炎性、導管內乳頭狀瘤等良性病變。（4）單純鈣化型4例（8%），此型二維聲像特點僅出現散在的鈣化，無明顯占位效應（圖5），術前3例誤診為腺體內鈣化灶，誤診率較高。（5）無任何超聲表現3例（6.6%），此型無任何超聲表現。

圖1 乳腺內探及低回聲結節，形態多不規則，邊緣欠清晰，內可見散在的微小鈣化

圖2 低回聲結節，形態可規則或不規則

圖3 囊實混合型，部分以囊性為主，部位囊壁較厚或者囊內透聲較差，邊緣往往較規則

圖4 局部導管擴張伴結節形成

圖5 散在的鈣化，無明顯占位效應

45例病灶中，I型：低回聲結節伴鈣化型17例中低級別導管原位癌2例，中級別導管原位癌6例，高級別導管原位癌9例；II型：低回聲結節型14例中低級別導管原位癌3例，中級別導管原位癌5例，高級別導管原位癌5例，導管內乳頭狀癌1例；III型：囊實混合回聲型7例中低級別導管原位癌5例，中級別導管原位癌2例，高級別導管原位癌1例；IV型：單純鈣化型4例中低級別導管原位癌1例，中級別導管原位癌3例，無任何超聲表現型3例中低、中高級別導管原位癌各1例。

3 討論

DCIS是一種癌前病變，若不及時治療有部分將發展為浸潤性乳腺癌[10]，然而DCIS可通過手術治療達到治愈的效果，所以早期診斷將直接改善患者預后。病理學上根據結構特征分為粉刺型和非粉刺型，然而這種分型無助于預測DCIS的預后[11]。2003年世界衛生組織提倡根據細胞核形態、分裂象、有無壞死，將腫瘤分為高級別、中級別及低級別3類，這種分類與臨床預后具有更好的相關性[12]。DCIS的組織分級是影響預后的一個重要元素，其中高級別的DCIS具有較高的浸潤趨勢及術后復發可能。

本組45例導管原位癌中，I型占的比例最高（37.7%），此類型也是所有類型中診斷準確率最高的一類，僅2例誤診，其中一例術前超聲診斷結果為低回聲結節伴鈣化，這可能一方面與該患者年齡較小僅26歲有關，另一方面和超聲醫生的經驗也有很大的相關性；另一例則被誤診為硬化性腺病，超聲對此型聲像圖表現診斷的準確率為88.2%。II型所占比例為31.1%，次之，其中5例術前僅提示了乳腺內低回聲區，誤診的5例病灶中1例邊緣規則，1例邊緣局部欠規則，余下3例邊緣均不規則，此類型的超聲聲像學特征易誤診為增生腺體，超聲對此型聲像圖表現診斷的準確率為64.2%。III型所占的比例為15.5%，此類聲像圖包含了局部導管擴張伴結節形成及囊性結節內囊壁增厚等一系列結節，本型共7例，其中誤診的有2例，診斷準確率為71.4%，其中1例考慮導管內病變，提示導管內乳頭狀瘤可能，另一例則由于超聲顯示多發囊腫，局部囊腫內囊壁增厚提示囊性增生癥可能。IV型占8.8%，共4例，3例誤診，僅一例提示惡性可能，診斷準確率僅25%。V型所占比例為6.6%，共3例，其中3例均由鉬靶提示乳腺內小簇狀鈣化，BI-RADS分級4C級。

45例病灶中超聲診斷準確的30例，3例漏診，診斷準確率僅為66.7%，誤診原因一方面和部分聲像圖本身缺乏特異性聲像特征有關，當然另一方面和醫生經驗缺乏不無關系。注意以下幾點可以有效減少誤診率：（1）當乳腺內出現沿導管分布的低回聲結節并伴有散在微小鈣化時，可以提示臨床導管內原位癌可能。（2）對于導管內病變，伴可觸及結節，或者乳頭溢液，需要提示臨床醫生其有一定的惡性可能，必要時行導管造影或其他有效的影像學檢查。（3）對于復雜囊腫要想到其有一定的惡性率。（4）對于單純的低回聲結節，結合觸診，若觸及的結節明顯大于超聲檢出的結節，需要提示臨床其有惡性可能。（5）當乳腺內僅出現散在鈣化時，需要觀測鈣化的大小，若伴有微鈣化則建議患者進一步鉬靶檢查。45例病灶中超聲檢出42例，超聲對乳腺病灶具有較高的檢出率，其檢出率為93.3%。隨著超聲儀器的不斷進步，高頻超聲對乳腺病變的檢出率將不斷提高，伴隨超聲醫生經驗的不斷積累，對乳腺病變診斷的準確性也將不斷的提高。

另外，45例病例中I型病理結果以中、高級別導管原位癌為主，占88%；II型病理結果以中、高級別導管原位癌為主，占71.4%；III型病理結果以低級別導原位癌為主，占71.4%；IV型病理結果以中級別導原位癌為主，占75%。各型超聲圖像和病理級別的高低是否具有相關性，本文由于病例數較小缺乏統計學意義，仍需進行大樣本研究。

本組病例中血流0級26例，I級7例，II級3例，III級3個，與文獻報道不符[9]，這可能與血流受主觀因素影響較大，操作者若按壓過重會影響血流檢出，當然和超聲儀器對血流的敏感性也有很大的相關性。

總之，雖然DCIS聲像變化多端，但是其有一個基于病理基礎的聲像特征，仔細觀察病灶會發現病灶具有沿導管分布的特點或者病灶位于擴張導管內形成囊實性結節。超聲檢查在DCIS的檢出中具有一定的臨床價值，熟悉DCIS的超聲聲像特點，有助于提高對DCIS診斷的準確性，降低漏診及誤診率。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.058

R445.1

A

1671-0800(2016)01-0109-03

2015-07-01（本文編輯：陳志翔）

315040寧波，寧波市醫療中心李惠利醫院

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