剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時(shí)間對(duì)產(chǎn)后出血的影響

嚴(yán)晶晶，呂一帆，趙羽玲

剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時(shí)間對(duì)產(chǎn)后出血的影響

嚴(yán)晶晶，呂一帆，趙羽玲

目的 研究剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時(shí)間對(duì)產(chǎn)后出血的影響。方法 選取460例臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)病例，將這些產(chǎn)婦按陰道試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)短分為4組，根據(jù)產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后血紅蛋白下降情況計(jì)算每組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率，比較是否存在差異；并將各組產(chǎn)后出血率與同期擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后平均產(chǎn)后出血率進(jìn)行比較。結(jié)果 陰道試產(chǎn)產(chǎn)程越長(zhǎng)，產(chǎn)后出血率越高；陰道試產(chǎn)時(shí)間≥18 h的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率明顯高于擇期剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血率（＜0.05)；陰道試產(chǎn)時(shí)間＜18 h的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率與擇期剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時(shí)間≥18 h可能增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

剖宮產(chǎn)；陰道試產(chǎn)；產(chǎn)后出血；血紅蛋白

剖宮產(chǎn)增加母嬰病死率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]，故近年來各大醫(yī)院努力控制剖宮產(chǎn)率，尤其是對(duì)首次無指征剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，由此也放寬了高危孕婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，也一定程度上增加了臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)率。有研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]，另一方面產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[3]，減少產(chǎn)后出血、防止彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），是非常重要的臨床工作。本文對(duì)460例臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)病例陰道試產(chǎn)時(shí)間和產(chǎn)后出血率進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科2005年7月至2015年7月的10年間460例因知情選擇、胎兒窘迫及產(chǎn)程停滯等原因臨產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例，并隨機(jī)選取同期擇期剖宮產(chǎn)病例500例。孕婦年齡 22～ 34歲，平均（27.0±3.5）歲；孕周36～40周，平均（38.4±1.3）周，新生兒體質(zhì)量2.5～3.7 kg，平均（3.0±0.5）kg，每位產(chǎn)婦均為腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2 分組方法 按剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時(shí)間（自規(guī)律宮縮開始，手術(shù)開始時(shí)間為止）將460例臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為4組：＜6h、～10h、～18h、≥18h。另有一組為臨產(chǎn)前的擇期剖宮產(chǎn)病例組（0h）。

1.3 檢查指標(biāo) 針對(duì)本院對(duì)每位剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常規(guī)進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后24h血常規(guī)檢查的特點(diǎn)，選擇血紅蛋白下降值來計(jì)算產(chǎn)后出血量[4]。血紅蛋白每下降1.0 g/dl相當(dāng)于出血量約400ml。本文中血紅蛋白下降達(dá)到或超過1.25 g/dl的為“產(chǎn)后出血”，低于1.25 g/dl的為“無產(chǎn)后出血”，統(tǒng)計(jì)每組的人數(shù)并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組產(chǎn)婦在年齡、孕周、胎兒體質(zhì)量等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 剖宮產(chǎn)前不同產(chǎn)程產(chǎn)婦年齡、孕周、胎兒情況比較

2.2 臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)病例 4組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=13.80，＜0.05)，陰道試產(chǎn)產(chǎn)程越長(zhǎng)，產(chǎn)后出血率越高。擇期剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血率22.20%，陰道試產(chǎn)＜6 h組與擇期剖宮產(chǎn)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.50，＞0.05)，陰道試產(chǎn)時(shí)間～10h產(chǎn)后出血率與擇期剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血率相近。陰道試產(chǎn)時(shí)間～18h組與擇期剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.57，＞0.05）。陰道試產(chǎn)≥18h組與擇期剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=12.97，＜0.05)。見表2。

表2 剖宮產(chǎn)前不同產(chǎn)程產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率比較

3 討論

近幾年，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)率有上升趨勢(shì)。有人提出剖宮產(chǎn)術(shù)前過長(zhǎng)時(shí)間的陰道試產(chǎn)可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床工作中也經(jīng)常遇到強(qiáng)烈要求擇期剖宮產(chǎn)、拒絕陰道試產(chǎn)的無手術(shù)指征的初產(chǎn)婦，其固執(zhí)地認(rèn)為陰道試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)將出血更多、風(fēng)險(xiǎn)更大，導(dǎo)致首次剖宮產(chǎn)率仍居高不下。

而國內(nèi)外部分醫(yī)學(xué)資料顯示，臨產(chǎn)后母血及羊水中前列腺素水平明顯升高，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)者比擇期剖宮產(chǎn)者前列腺素水平高[2]。而前列腺素能是引起子宮規(guī)律強(qiáng)烈收縮的重要機(jī)制，這說明適當(dāng)?shù)年幍涝嚠a(chǎn)能促進(jìn)產(chǎn)后宮縮而減少產(chǎn)后出血。

導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因復(fù)雜，一般諸多因素同時(shí)存在。本研究表明＜18h尤其＜10 h的陰道試產(chǎn)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血率無明顯影響，但試產(chǎn)時(shí)間＞18 h者，產(chǎn)后出血率顯著增加，這說明前列腺素減少產(chǎn)后出血的優(yōu)勢(shì)在試產(chǎn)時(shí)間＜18 h的產(chǎn)婦中體現(xiàn)地更為充分。而試產(chǎn)時(shí)間＞18 h而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)后，除前列腺素影響外尚存在其他更重要的影響因素。根據(jù)部分國內(nèi)外研究報(bào)道，可能導(dǎo)致產(chǎn)后宮縮乏力的原因有：精神高度緊張、子宮異常、產(chǎn)程過長(zhǎng)及滯產(chǎn)等，在長(zhǎng)時(shí)間陰道試產(chǎn)失敗后，產(chǎn)婦疲憊、緊張煩躁及絕望等心態(tài)可能導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，軟產(chǎn)道長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致水腫，剖宮產(chǎn)手術(shù)中術(shù)后易發(fā)生裂傷、血腫、感染等，均增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。

筆者提出以下建議：（1）對(duì)于可疑輕度頭盆不稱者可適當(dāng)給予10 h的試產(chǎn)機(jī)會(huì)，然后再根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降等情況進(jìn)一步處理，試產(chǎn)時(shí)間盡量控制在18 h內(nèi)；（2）陰道試產(chǎn)達(dá)18 h前若產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，須再次評(píng)估陰道分娩可行性，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)干預(yù)；（3）產(chǎn)程＞18 h的剖宮產(chǎn)手術(shù)前須做好產(chǎn)后出血搶救準(zhǔn)備，如術(shù)前備異體血、回收式自體血回輸?shù)?，術(shù)中操作輕柔，減少軟產(chǎn)道裂傷風(fēng)險(xiǎn)，胎兒娩出后盡早使用有效的促宮縮治療[6]。

本研究中剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時(shí)間＞18 h的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率達(dá)47.5%，都存在繼發(fā)性宮縮乏力，有14例存在子宮下段水腫質(zhì)脆、切口下裂伴出血的情況，其中1例發(fā)生闊韌帶大血腫，在及時(shí)藥物促進(jìn)宮縮、修補(bǔ)切口、血腫切排止血、及時(shí)輸血等治療下?lián)尵瘸晒?，產(chǎn)婦恢復(fù)良好。這些產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因多為產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫及產(chǎn)婦放棄等。產(chǎn)程停滯占了約66%，其中新生兒體質(zhì)量超過3.5 kg的占85%左右，其余15%因產(chǎn)婦身高低于155 cm，估計(jì)存在（相對(duì)）頭盆不稱可能性大。可見部分產(chǎn)婦在入院待產(chǎn)時(shí)經(jīng)充分準(zhǔn)確的頭盆評(píng)分后可能可以避免不必要的盲目試產(chǎn)。臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中因胎兒窘迫者占25%左右，其中術(shù)后診斷新生兒窒息的占30%。也就是說部分診斷胎兒窘迫的產(chǎn)婦在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可能仍有繼續(xù)陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。因產(chǎn)婦放棄陰道分娩堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)的占了8%，這些產(chǎn)婦表現(xiàn)為疲憊、煩躁、失去耐心、無法承受宮縮痛及害怕胎兒缺氧等，對(duì)這些產(chǎn)婦而言，適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法和策略、產(chǎn)前詳細(xì)的分娩宣教、合適的分娩鎮(zhèn)痛等顯得格外重要。

綜上所述，產(chǎn)前宣教、產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)心理輔導(dǎo)、產(chǎn)程中適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)及分娩鎮(zhèn)痛、充分準(zhǔn)確的頭盆評(píng)分、有效識(shí)別早期難產(chǎn)因素、正確及時(shí)處理產(chǎn)程、把握繼續(xù)試產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)及指征[7]、產(chǎn)程較長(zhǎng)的剖宮產(chǎn)術(shù)中提前做好產(chǎn)后出血搶救準(zhǔn)備等工作均非常重要。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.040

R714.46+1

A

1671-0800(2016)01-0075-03

2015-11-07（本文編輯：姜曉慶）

315010寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院

嚴(yán)晶晶，Email：137361621 86@163.com