硬膜外阻滯復合全身麻醉在急性腹膜炎伴感染性休克患者中的應用效果

黃常君，謝卿

硬膜外阻滯復合全身麻醉在急性腹膜炎伴感染性休克患者中的應用效果

黃常君，謝卿

目的 探討硬膜外阻滯復合全身麻醉在急性腹膜炎伴感染性休克患者中的應用效果。方法 急性腹膜炎伴休克患者84例，按照麻醉方法的不同分為觀察組及對照組，各42例。觀察組采用硬膜外阻滯復合全身麻醉，對照組采用常規氣管插管全身麻醉，觀察兩組患者圍麻醉期循環參數、全身麻醉藥物的用量、蘇醒時間情況、不良反應及術后認知功能評分。結果 觀察組心率、平均動脈壓及血氧飽和度在誘導期、插管時及拔管后均低于對照組（均＜0.05），異氟醚、芬太尼、維庫溴銨及丙泊酚使用劑量均明顯低于對照組（均＜0.05），睜眼時間、問答切題時間、吞咽反射時間及拔管時間均小于對照組（均＜0.05），總不良反應發生率低于對照組（＜0.05），術后1及2d觀察組認知功能評分均高于對照組（均＜0.05）。結論 急性腹膜炎伴感染性休克采用硬膜外阻滯復合全身麻醉鎮痛效果較好，安全性高，值得推廣。

全身麻醉；硬膜外阻滯；急性腹膜炎；感染性休克

急性腹膜炎為外科的常見急腹癥[1]，分原發性與繼發性，臨床大多為腹腔臟器感染及壞死穿孔等繼發性腹膜炎[2]。急性腹膜炎需及時開展急診手術，以穩定患者的生命體征，安全有效的麻醉方式對手術的開展與預后極為關鍵。本研究擬探討硬膜外阻滯復合全身麻醉在急性腹膜炎伴感染性休克患者中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月至2015年4月浙江省杭州市余杭區第一人民醫院收治的急性腹膜炎伴休克患者84例，納入標準[3]：（1）均確診為急性腹膜炎；（2）均符合感染性休克的診斷標準；（3）均無明顯的免疫系統疾病；（4）無激素及鎮痛藥物的長期使用史。排除標準：（1）伴有嚴重的心肝腎功能障礙者；（2）其他原因造成的休克者；（3）伴有腹腔腫瘤。

按照麻醉方式的不同將84例患者隨機分為對照組及觀察組，各42例。觀察組男20例，女22例；年齡20～70歲，平均（43.25±4.87）歲；原發疾病為急性化膿性闌尾炎13例，急性化膿性膽囊炎10例，急性壞死性胰腺炎11例，急性腸梗阻腸穿孔8例；輕度休克19例，中度17例，重度6例；采取硬膜外阻滯復合全身麻醉。對照組男23例，女19例；年齡20 ～69歲，平均（43.22±4.86）歲；原發疾病為急性化膿性闌尾炎11例，急性化膿性膽囊炎12例，急性壞死性胰腺炎10例，急性腸梗阻腸穿孔9例；輕度休克9例，中度17例，重度16例；采用常規氣管插管全身麻醉。兩組一般情況差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組術前禁食12h，禁飲4h，麻醉前30 min予0.01 mg/kg鹽酸戊圭醚（四川寶興制藥有限公司）靜脈注射，10 mg地塞米松（上海中濟醫藥科技有限公司）與 0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml靜脈滴注，0.5 mg阿托品（浙江康德藥業集團有限公司）與0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml靜脈滴注，術中常規檢測患者心率、血壓及血氧飽和度，并控制患者心率及血壓基本穩定。

對照組采用常規氣管插管全身麻醉。面罩吸氧，予1%～2%的異氟醚（浙江泰康藥業集團有限公司）、2～4 g/kg芬太尼（威海迪素制藥有限公司）、0.06 ～0.08 mg/kg維庫溴銨（山東孔府制藥有限公司）、1.5～2 mg/kg丙泊酚（江蘇遠恒藥業有限公司）進行快速誘導；并予0.2%的利多卡因（武漢長久健康生物科技有限公司）行氣管的表面麻醉，再行氣管插管；固定氣管導管后用麻醉機連接，保持呼吸頻率10～12次/min，潮氣量為10 ml/kg。術中予持續性吸入1%～2%異氟醚，持續性泵入2～4 mg/kg丙泊酚，間斷性予2 g/kg芬太尼。

觀察組采用硬膜外阻滯復合全身麻醉。常規消毒后在L1～2腰椎段穿刺，并行持續性的硬膜外麻醉。待穿刺后使患者頭部偏向導管的4～5 cm，固定硬膜外導管并注入5 ml的2%利多卡因，予以患者全身麻醉并行誘導性插管，全身麻醉具體操作同對照組。每小時予硬膜外1 mg嗎啡（北京行有恒醫藥有限公司）和2%利多卡因，直至手術完畢。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組患者誘導期、插管時及拔管后心率、平均動脈壓及血氧飽和度。（2）比較兩組異氟醚、芬太尼、維庫溴銨及丙泊酚用量。（3）比較兩組睜眼時間、問答切題時間、吞咽反射時間及拔管時間。（4）比較兩組不良反應情況。（5）術前、術后1d及術后2d比較兩組認知功能，采用認知功能量表評估[4]，總分30分。

1.4 統計方法 數據采用SPSS18.0進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍麻醉期的心率、平均動脈壓及血氧飽和度比較 觀察組心率、平均動脈壓及血氧飽和度在誘導期、插管時及拔管后均低于對照組，差異均有統計學意義（i≥2.03，均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍麻醉期心率、平均動脈壓及血氧飽和度比較

2.2 麻醉用藥量比較 觀察組異氟醚、芬太尼、維庫溴銨及丙泊酚使用劑量為（0.84±0.10）、（0.11±0.01）、（3.74±0.23）及（227.35±5.14）mg，對照組分別為（1.35±0.24）（0.47±0.03）、（5.68±0.41）及（268.30±5.08）mg，差異均有統計學意義（i≥12.71，均＜0.05）。

2.3 兩組蘇醒情況 觀察組睜眼時間、問答切題時間、吞咽反射時間及拔管時間分別為（4.53±0.62）、（6.89±0.73）、（12.65±1.30）及（16.31±1.50）min，對照組分別為（5.34±0.51）、（8.12±0.70）（、14.78±1.27）及（18.74±1.62）min，差異均有統計學意義（i≥6.53，均＜0.05）。

2.4 不良反應情況 觀察組圍麻醉期出現疼痛3例，惡心、嘔吐1例，煩躁2例，呼吸抑制 1例，總不良反應率 4.17%（7/42）；對照組出現疼痛10例，惡心、嘔吐6例，煩躁8例，呼吸抑制6例，總不良反應率71.42%（30/42）；觀察組總不良反應率低于對照組（2=22.22，＜0.05）。2.5 認知功能評分 觀察組術前、術后1d及術后2d認知功能評分分別為（29.64±1.20）、（28.13±1.35）及（28.75±1.36）分，對照組分別為（29.61±1.23）、（26.11±1.34）及（27.12±1.28）分，兩組術前差異無統計學意義（i=0.11，P＞0.05），術后1及2 d觀察組均高于對照組（i=6.88、5.66，均＜0.05）。

3 討論

急性腹膜炎臨床多發，臨床上除腹膜炎三聯征的典型表現外，還可伴有發燒、惡心及嘔吐等癥狀，嚴重時可出現感染性休克，致死率比較高[5]；部分患者也可能合并多個臟器的囊腫及粘連性腸梗阻等并發癥。由于臟器受損進而造成肝臟與腎臟對麻醉藥物的清除和代償能力降低，延長患者麻醉后的蘇醒時間，對患者的術后認知功能有一定程度的影響。多項研究結果顯示，認知功能障礙能夠增加癡呆率，極大影響生活質量[6]。合理的麻醉可以減少藥物的使用劑量，減輕免疫抑制，因此合理有效的麻醉能夠提高患者手術的安全性及預后。

由于患者處于休克狀態，呼吸道的分泌物累積較多，氣管插管時可能造成患者誤吸，且腹膜炎的手術時間比較長，分泌物過多，術中氣管導管的長時間壓迫能夠加重呼吸道黏膜受損，進而造成下呼吸道的感染；此外氣管插管時口咽部的細菌能夠由通道進入氣管，造成肺部組織的感染[7]。

疼痛可以促進血管的收縮，使血壓及心率上升，同時也能夠引發中樞神經系統的興奮，促進分泌兒茶酚胺進而造成循環系統的紊亂[8]。硬膜外阻滯復合全身麻醉的鎮痛效果較好，可以讓患者更好的適應病理變化，尤其對于手術時間長、創傷大、腹腔臟器牽拉與機體應激反應明顯的腹部手術的優勢更為顯著。硬膜外阻滯復合全身麻醉能夠抑制交感腎上腺髓質的沖動，降低分泌去甲腎上腺素與腎上腺素，同時抑制大腦皮質興奮，并且選擇性的支配心交感神經，降低心肌的需氧量，增加缺血組織的血供，改善心肌區域的血流分布，抑制冠狀血管的收縮[9]。多項研究報道，感染性休克后予以患者硬膜外阻滯復合全身麻醉能夠降低ST段的幅度，降低心率失常與缺血性心肌pH下降的概率，同時也可以抑制血小板的集聚，降低全血與血漿的黏稠度；此外硬膜外阻滯復合全身麻醉能夠有效的減少麻醉藥物的使用劑量，減少藥物在臟器中的潴留及對神經的損傷，進而有利于患者的蘇醒與認知功能的恢復[10]。全身麻醉機械通氣后予以患者阿片類藥物能夠使肺功能降低，進而降低膈肌功能的損傷，并且降低術后肺部感染與缺氧的概率。多項研究表明，硬膜外阻滯復合全身麻醉能夠保護患者的免疫功能，利于患者預后[11]。

本研究結果顯示，觀察組心率、平均動脈分壓及血氧飽和度在誘導期、插管時及拔管后均低于對照組（均＜0.05）；且圍麻醉期麻醉藥物異氟醚、芬太尼、維庫溴銨及丙泊酚的使用劑量均低于對照組（均＜0.05）；術畢至蘇醒的睜眼時間、問答切題時間、吞咽反射時間、拔管時間也均低于對照組（均＜0.05）；不良反應發生概率也低于對照組（＜0.05），且術后不同時期的認知功能評分也較高。

綜上所述，急性腹膜炎伴感染性休克運用硬膜外阻滯復合全身麻醉的安全性較高，鎮痛效果較好，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.039

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A

1671-0800(2016)01-0073-03

2015-10-11（本文編輯：鐘美春）

311100杭州，杭州市余杭區第一人民醫院（黃常君）；浙江大學附屬第一醫院（謝卿）

黃常君，Email：dahai32101@163.com