降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治療中的作用

金雪文，巫天賢，陳坤倫，黃桔紅，張葉輝，鄭雨霖，江軍兵，吳文利

降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治療中的作用

金雪文，巫天賢，陳坤倫，黃桔紅，張葉輝，鄭雨霖，江軍兵，吳文利

目的 探討血清降鈣素原（PCT）在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）抗菌治療中的指導(dǎo)作用。方法 收集105例AECOPD患者，分為PCT組（57例）和對(duì)照組（48例），觀察兩組7 d臨床有效率、抗生素使用率、平均抗生素療程、人均抗生素費(fèi)用、總住院費(fèi)用、住院天數(shù)、半年內(nèi)復(fù)發(fā)（僅指住院）次數(shù)和半年內(nèi)死亡例數(shù)（病死率）。結(jié)果 兩組抗生素使用率、平均抗生素療程、人均抗生素費(fèi)用、住院天數(shù)和總住院費(fèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；兩組在治療后7 d臨床有效率、半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)及病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。結(jié)論 血清PCT在指導(dǎo)AECOPD抗感染治療情況下能夠有效減少抗生素使用率、平均抗生素療程、人均抗生素費(fèi)用及住院總費(fèi)用，并縮短患者的住院時(shí)間，且沒有影響近期和遠(yuǎn)期療效。

慢性阻塞性肺疾病；降鈣素原；抗生素

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球范圍內(nèi)引起慢性疾病和死亡的主要原因之一，而慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是其自然病程中出現(xiàn)的急性文觀察105例AECOPD采取不同措施治療的臨床效果，以探討PCT在AECOPD抗菌治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年12月至2015年9月入住浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科的AECOPD患者105例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《慢性事件，可由氣管、支氣管感染誘發(fā)，也有非感染原因。因此，不需要抗生素治療的那部分患者不僅不能從抗生素治療中獲益，而且又增加了耐藥菌產(chǎn)生和額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甄別細(xì)菌感染或非細(xì)菌感染是臨床醫(yī)生遇到的難題。血清降鈣素原（PCT）作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物近年來(lái)受到重視，國(guó)外研究認(rèn)為PCT可以區(qū)分AECOPD患者是否存在細(xì)菌感染[1]。本阻塞性肺疾病診治指南2013年修訂版》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，主要排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證實(shí)為肺炎；合并其他呼吸系統(tǒng)疾病；呼吸系統(tǒng)以外的部位存在感染；腫瘤、精神疾病和免疫功能抑制患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PCT組（57例）和對(duì)照組（48例），PCT組男 49例，女 8例；平均年齡（76.94±7.21）歲。對(duì)照組男43例，女5例；平均年齡（75.44±9.34）歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法 PCT組在入院后12 h內(nèi)完成PCT檢查，血清PCT≥0.25 g/L時(shí)加用抗生素治療，血清PCT＜0.25 g/L時(shí)不予抗生素治療[3]。如首次PCT檢測(cè)結(jié)果正常，則24h后復(fù)查PCT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否使用抗生素。使用抗生素患者5d后復(fù)查PCT，PCT＜0.25 g/L停藥，如PCT仍高，繼續(xù)使用，7 d或10 d復(fù)查，直至停藥。對(duì)照組由臨床醫(yī)生根據(jù)患者臨床狀況決定是否使用抗生素。使用和停藥指征主要根據(jù)患者臨床癥狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和痰細(xì)菌學(xué)的變化等進(jìn)行判定，大多數(shù)均使用7～14 d。抗菌藥物的選擇[2]：（1）對(duì)無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者，選用阿莫西林用克拉維酸、呼吸氟喹諾酮類、第2代頭孢或第3代頭孢菌素類抗生素，病情較重者可用 -內(nèi)酰胺類/酶抑制劑；（2）有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者，用藥時(shí)選擇抗銅綠假單胞菌的 -內(nèi)酰胺類加或不加酶抑制劑，或碳青霉烯類抗生素。其他常規(guī)治療兩組選用相同的措施，如解痙平喘、止咳化痰、吸氧和糾正電解質(zhì)紊亂等。PCT的測(cè)定：采靜脈血3ml，分離血清，由德國(guó)羅氏診斷公司系統(tǒng)提供，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清PCT含量。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究的主要終點(diǎn)指標(biāo)為7 d臨床有效率、抗生素使用率、平均抗生素療程、人均抗生素費(fèi)用、總住院費(fèi)用、住院天數(shù)、半年內(nèi)復(fù)發(fā)（僅指住院）次數(shù)及半年內(nèi)死亡例數(shù)（病死率）。判斷7天臨床有效與否是根據(jù)入院時(shí)臨床癥狀評(píng)分和7 d后臨床癥狀評(píng)分相比得出的。臨床癥狀評(píng)分（咳嗽評(píng)分+咳痰評(píng)分+呼吸困難評(píng)分），咳嗽：0～3分；咳痰：0 ～3分；呼吸困難（改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷[2]）：0～4分。臨床癥狀評(píng)分減少3分以上視為臨床有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各觀察指標(biāo)比較 兩組抗生素使用率、平均抗生素療程、人均抗生素費(fèi)用、住院天數(shù)和總住院費(fèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。

表1 兩組各觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組臨床有效率、半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)和病死率比較 兩組在治療后7 d臨床有效率、半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)及病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床有效率、半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)和病死率比較

3 討論

AECOPD是指COPD患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)[2]。每年逢天氣變涼后醫(yī)院會(huì)收治大量AECOPD患者，其可由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染，部分病例急性加重的原因難以確定。有人統(tǒng)計(jì) AECOPD的誘因中細(xì)菌感染約占50%，環(huán)境、理化因素改變，穩(wěn)定期治療不規(guī)范等均可導(dǎo)致急性加重[4]。2013年COPD中國(guó)指南推薦抗感染指征主觀性太強(qiáng)，臨床上或醫(yī)生用藥習(xí)慣上很難保證用藥的準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)生更多的是憑借自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判定。因此，如何快速準(zhǔn)確地識(shí)別哪些患者是細(xì)菌感染誘發(fā)而需要用抗感染治療是臨床上急需解決的一個(gè)難題。

PCT作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，已得到國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道。感染時(shí)血清PCT水平迅速升高，與病毒感染或其他炎癥疾病患者相比，細(xì)菌感染患者體內(nèi)血循環(huán)的PCT水平明顯升高[5]。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)PCT水平指導(dǎo)治療抗感染可明顯減少AECOPD患者抗生素的使用率，縮短平均抗生素療程，縮短平均住院時(shí)間，減少抗生素費(fèi)用和總醫(yī)療費(fèi)用，而在臨床有效率、半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)和半年內(nèi)死亡例數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），提示PCT組減少了抗生素使用并未影響近期和遠(yuǎn)期療效。龍威等[6]研究結(jié)果與本文相似，同樣發(fā)現(xiàn)PCT水平對(duì)AECOPD指導(dǎo)抗生素治療的價(jià)值。Falsey 等[7]專門探討了AECOPD血清PCT與病原學(xué)之間的關(guān)系，該研究證實(shí)將PCT≥0.25 g/L作為支持細(xì)菌感染的臨界值，特異性為96%，但敏感性偏低。

綜上所說(shuō)，血清 PCT水平在指導(dǎo)AECOPD抗生素治療上有著非常好的臨床價(jià)值。本文例數(shù)太少，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證，PCT作為支持細(xì)菌感染的臨界值也需進(jìn)一步探討。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.010

R563

A

1671-0800(2016)01-0021-03

2015-10-05（本文編輯：陳志翔）

玉環(huán)縣科技計(jì)劃項(xiàng)目（201364）

317600浙江省玉環(huán)，玉環(huán)縣人民醫(yī)院

金雪文，Email：jxw045@ 163.com