艾滋病合并腦弓形蟲感染伴出血1例報告

2016-09-19 09:34:49李春星臧雪峰沈祥春符益綱

中風與神經疾病雜志 2016年7期

李春星，臧雪峰，周　儀，沈祥春，符益綱

艾滋病合并腦弓形蟲感染伴出血1例報告

李春星1，臧雪峰2，周儀1，沈祥春1，符益綱1

艾滋病患者由于免疫功能低下常合并多種機會性感染，當免疫抑制患者的CD4+T淋巴細胞計數低于100時，弓形蟲成為中樞神經系統(tǒng)最常見的機會性感染，且約30%是源于過去體內弓形蟲感染復燃[1]。艾滋病合并弓形蟲腦病在影像學上CT多表現為低密度影，相應的MR呈長T1，長T2信號[2，3]，但病灶出血的影像表現報道少見，現報道1例。

1　病例資料

患者，男，26歲，“因突發(fā)言語不清4 h”入院。患者中午自覺頭部不適，反應遲鈍，4 h后被家屬發(fā)現張口不能，無法言語，雙手指內收，偶有抖動。患者癥狀未見緩解，為進一步治療送至醫(yī)院，擬“失語待查”入院。患者近10 d有感冒癥狀，有發(fā)熱，無明顯頭痛不適。查體：血壓130 /84 mmHg，神志清，精神萎縮，布氏癥(-)，克氏癥(-)，四肢肌力5級，腱反射存在，雙側病理征未引出，兩側深感覺基本對稱，Romberg征(-)。入院后3 d行頭部MR平掃(見圖1)，考慮為感染性病變伴出血，建議增強掃描，后血清檢查顯示HIV強陽性，隨后MR增強掃描顯示左側額葉皮髓質交界處環(huán)形強化(見圖2)，結合影像表現及實驗室檢查，考慮為艾滋病合并腦弓形蟲感染可能大，后進一步血清學檢查發(fā)現弓形蟲lgG抗體(+)，lgM(-)，顱內壓130 mmH2O，腺苷脫氨酶：0.67 U/L，葡萄糖：2.43 mmol/L，氯：126.4 mmol/L，腦脊液蛋白：0.34 g/L，腦脊液無色，透明，腰穿：未見厚膜胞子及細菌。臨床診斷為艾滋病合并腦弓形蟲感染。患者確診后轉入傳染科醫(yī)院進一步診治，1 m后電話隨訪患者家屬訴患者經抗弓形蟲治療病情明顯好轉。筆者建議來我院復查MR，患者家屬未允，隨訪中斷。

2　討　論

2.1艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)又稱獲得性免疫缺陷綜合征，是由人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)引起的具有傳染性的疾病。HIV與細胞表面CD4受體結合，破壞CD4+淋巴細胞，使輔助性T細胞減少和細胞免疫功能受損，造成病毒、細菌、真菌、寄生蟲等易感染或產生繼發(fā)性腫瘤。HIV不僅是引起免疫缺陷的嗜淋巴細胞病毒，還有是嗜神經病毒，病毒通過感染單核巨噬細胞，并隨其進入血腦屏障，導致腦組織出現炎性損傷，直接損害大腦、脊髓和周圍神經。所以AIDS的中樞神經系統(tǒng)疾病主要有兩大類：第一類是HIV直接侵犯造成的，如HIV腦炎、AIDS癡呆復合征、腦血管病變、空泡性脊髓病及周圍神經病等；第二類是HIV感染后合并機會性病菌感染和腫瘤，如結核性腦膜腦炎、新型隱球菌腦膜腦炎、弓形體腦病、淋巴瘤、單純皰疹病毒性腦炎和進行性多灶性白質腦病等。

2.2弓形蟲病弓形蟲是細胞內寄生蟲，可引起人和動物感染，貓是其終宿主，它寄生在貓的小腸上皮細胞內，形成囊合子，隨糞便排出，其他哺乳動物和鳥食入發(fā)生感染，在它們身體的組織內發(fā)育成為包囊。人體的獲得性感染主要通過誤食含有包囊或卵囊的水、肉類或貓的糞便。弓形蟲感染可分為先天性感染和后天性感染，先天性感染者為孕婦在懷孕期間發(fā)生的初次感染，通過胎盤傳染給胎兒，可造成孕婦流產、早產、死產或畸胎等缺陷，后天感染多呈無癥狀帶蟲狀態(tài)，其中以腦部感染多見。人體感染弓形蟲后，大部分蟲體可被巨噬細胞殺滅，但部分蟲體通過感染單核巨噬細胞，隨血液進入腦內，且抗體不易通過血腦屏障，致使細胞內殘存的蟲體得以在腦內存留，在免疫功能正常的體內通常形成包囊，可潛存數月、數年甚至一生，期間多表現為隱性感染，當免疫功能低下時存于體內的蟲體可以活化，包囊中的緩殖子轉化為速殖子迅速增殖使細胞變性腫脹，導致宿主細胞破裂，散出的弓形蟲繼續(xù)浸入其他腦細胞，如此反復引起腦組織損傷。

2.3艾滋病合并腦弓形蟲感染后臨床表現多為低熱，意識狀態(tài)改變、局限性體征及精神異常等，但不典型。診斷弓形蟲腦病的金標準為腦組織活檢，由于其操作復雜、并發(fā)癥危險性高及取樣誤差等原因，在臨床上不易開展，致使對其診斷主要靠免疫學檢測和影像學檢查，研究發(fā)現HIV陽性者弓形蟲的血清IgG及IgM抗體陽性率明顯偏低[2，3]，這體現了影像學在診斷AIDS患者合并弓形蟲腦病的重要性，其典型的影像學表現為腦實質內多個局灶性病變，周圍伴有水腫，注入對比劑后呈環(huán)形強化，病灶以基底節(jié)及皮髓質交接處最多[2～4]。本例報告除了具備的典型的影像學表現外還伴有出血，推測其出血的可能機制：(1)艾滋病病毒可以直接損傷血管導致腦血管病變而出血；(2)弓形蟲是細胞內寄生蟲，隨血液進入顱腦，除了損傷腦細胞外，還可能寄生于血管內皮細胞，破壞血管壁導致出血；③有研究認為早期的抗逆轉錄病毒治療導致機體過度的免疫反應，出現血管炎性改變，血管壁破壞而出血[5]。本例患者為初次發(fā)病，之前未經過抗病毒治療，考慮發(fā)病原因為前兩種可能。

2.4艾滋病腦部病變以艾滋病相關的腦內感染性疾病為主，其次是腦內淋巴瘤。HIV感染后會合并多種機會性病菌感染，除了寄生蟲中的弓形蟲外，還有真菌中的隱球菌、細菌中的結核桿菌，其兩者多有腦膜病變，MR平掃可見腦膜模糊、增厚，增強后呈線條樣強化，前者以大腦各葉腦表面為主，而后者以環(huán)池多見，且結核性腦膜炎早期多伴有腦積水，此外還可結合腦脊液(生化、印度墨汁染色、抗酸染色、培養(yǎng)等)、血清等檢查，來進一步診斷及鑒別診斷。艾滋病合并腦淋巴瘤，病灶多為單發(fā)，周邊水腫大，占位明顯，常出現腦室系統(tǒng)變形及中線結構移位，增強呈明顯強化，中心因壞死可無強化。

[1]黃華，鄧瑩瑩，陸普選，等. 艾滋病合并弓形蟲腦病的影像學表現[J]. 磁共振成像雜志，2010，1(5)：353-358.

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[3]毛霖，汪習成，楊欣平，等. AIDS合并弓形蟲腦病76例臨床分析[J]. 昆明醫(yī)科大學學報，2015，36(4)：157-160.

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