腦血流速度異常增快的可逆性腦血管收縮綜合征1例報告并文獻分析

尹書會，張　倩，王默力，李景植

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腦血流速度異常增快的可逆性腦血管收縮綜合征1例報告并文獻分析

尹書會1，張倩1，王默力1，李景植2

1　臨床資料

患者，女，26歲。主因“發作性頭痛16 d，突發左肢無力5 d，右肢無力2 d”于2014年4月30日收住首都醫科大學宣武醫院神經內科。患者于16 d前(2014年4月14日)妊娠晚期睡夢中突發劇烈頭痛，為頭頂部、雙顳部搏動性疼痛，難以忍受，無法再次入睡，隨后下床活動，約0.5 h完全緩解。頭痛發作過程中不伴有惡心、嘔吐，無黑矇、視物成雙，無抽搐及意識障礙等。15 d前夜間再發頭痛，遂到當地產科就診，測血壓160/100 mmHg，給予硝苯地平緩釋片口服，并收入院觀察。觀察期間再發頭痛，考慮為“先兆子癇”，給予硫酸鎂靜脈點滴，并于14 d前(2014年4月16日)行剖宮產術。于9 d前(術后5 d)夜間頭痛再次發作，頭痛性質同前，程度較前加重，每天發作1～3次不等，持續時間仍為0.5 h左右，白天偶有輕微頭痛。于5 d前安靜狀態下突發左側肢體無力，左上肢不能抬起，左下肢不能行走，伴左面舌部麻木，持續約10 min左面舌部麻木緩解，左上肢能抬起，但持物不穩，左下肢能緩慢行走，遂于當地醫院住院治療，測血壓130/90 mmHg，行頭部磁共振(MRI)：雙側大腦半球及胼胝體后部見片狀長T1、長T2信號，FLAIR序列呈高信號，DWI序列見多發高信號，ADC序列為低信號(見圖1～圖4)。磁共振靜脈成像(MRV)：右橫竇、乙狀竇變細，右側橫竇顯示不全，右側乙狀竇局部信號減低。住院期間行腰椎穿刺：腦脊液壓力130 mmH2O，腦脊液常規、生化正常。具體診治不詳。于2 d前(在當地住院期間)患者出現右側肢體無力，伴右側偏身麻木。既往無特殊病史。入院查體：血壓：125/85 mmHg，心肺無異常。神經系統查體：神清，構音障礙，高級皮質功能正常。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼球活動自如，無眼震及復視，粗測視野正常。雙側額紋對稱，閉目有力，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，左側肢體肌力Ⅳ-級，右側肢體肌力Ⅳ級，四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱()，左側巴氏征陰性，右側巴氏征可疑陽性，右側面部及右側肢體痛覺減退，腦膜刺激征(-)。

輔助檢查：血、尿、便常規、C反應蛋白、糖化血紅蛋白、肝腎功能、腫瘤全項、抗中性粒細胞胞漿抗體譜、抗β2-糖蛋白1抗體IgA/G/M、抗心磷脂抗體IgA/G/M、抗核抗體譜檢測、蛋白C、蛋白S、凝血四項、抗凝血酶Ⅲ、風濕三項、免疫五項(IgA、IgG、IgM、補體C3和補體C4)、甲功全項均正常。D-二聚體：0.80 μg/ml(參考值：0.0～0.5 μg/ml)；低密度脂蛋白-膽固醇：3.29 mmol/L(參考值：2.08～3.12 mmol/L)。經顱彩色多普勒超聲(TCCD)檢查示：雙側大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、頸內動脈C1段及雙側大腦后動脈(PCA)流速均明顯高于正常，以MCA血流速度升高為主，峰值流速左側達426 cm/s(見圖5)(正常MCA峰值流速≯140 cm/s)，雙側ACA、頸內動脈C1段及PCA血流峰值流速均>250 cm/s，聲頻粗糙伴渦流頻譜，血管搏動指數減低。雙側椎動脈及基底動脈流速代償性升高。頭頸計算機斷層掃描血管成像(CTA)示：雙側大腦前動脈、中、后動脈粗細不均，基底動脈略粗細不均(見圖6)。頸動脈超聲、超聲心動、胸部X線片均未見明顯異常。

診療經過：綜合分析外院及本院檢查結果，診斷為雙側額頂葉、胼胝體壓部腦梗死，可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS)可能性大。給予抗血小板聚集、調脂、尼莫地平(40 mg，3次/d)改善血管痙攣狀態、清除氧自由基等治療，1 w后患者頭痛發作明顯減少，雙側肢體無力好轉，復查TCCD顯示：雙側MCA血流速度較前減低，左側MCA峰值流速降為304 cm/s(見圖7)，聲頻粗糙伴渦流頻譜，血管搏動指數減低。雙側頸內動脈C1段、雙側ACA及雙側PCA流速升高較前改善，但仍高于正常。住院10 d，病情好轉出院。

出院1 m后復查，患者偶有頭痛發作，程度較前明顯減輕，除右側偏身針刺覺減退外，無其他陽性體征。D-二聚體、LDL-C均恢復正常。頭部MRI顯示：胼胝體及右側扣帶回可見多發小斑片狀異常信號。頭頸CTA未見異常(見圖8)。發病3 m復查無頭痛發作，無肢體麻木無力，TCCD檢查雙側MCA、ACA、PCA及頸內動脈C1段流速基本恢復正常，以左側MCA為例，峰值流速由最初檢查的426 cm/s下降到147 cm/s，血流頻譜恢復正常(見圖9)。上述影像及TCCD復診結果顯示顱內動脈血流速度的動態變化，支持可逆性腦血管收縮綜合征的診斷，隨訪1 y余，患者無頭痛等不適再發。

圖1　DWI多發高信號

圖2　ADC序列為低信號

圖3　T2WI為高信號

圖4　FLAIR序列為高信號

圖5　發病17 d TCCD檢查示左側MCA流速高達426 cm/s

圖6：發病20 d頭部CTA：雙側大腦前、中動脈粗細不均

圖7　發病24 d TCCD檢查示左側MCA流速304 cm/s

圖8　發病2 m復查頭部CTA未見異常

圖9　發病3 m復查TCCD腦內各血管血流速度基本正常

2　討　論

RCVS是一種臨床影像學綜合征，其主要臨床特征為反復發作的劇烈頭痛(“雷擊樣”頭痛)，腦動脈的可逆性收縮，伴或不伴神經系統癥狀。

早在二十世紀六十年代初，Armstrong等[1]報道了1例嗜鉻細胞瘤患者出現反復劇烈的頭痛，血管造影顯示腦動脈節段性收縮，術后隨訪2 y無中樞神經系統的相關癥狀。隨后的類似病例報道中相關學科將這種臨床影像學綜合癥稱為Call-Fleming綜合征[2]、中樞神經系統良性血管病[3]、產后血管病[4]、伴血管痙攣的雷擊樣頭痛[5]、偏頭痛性血管痙攣或血管炎[6]、藥物誘發的腦動脈收縮[7]等。直至2007年Calabrese等[8]發表了具有里程碑意義的綜述，將以往文獻報道的具有相似的臨床表現、實驗室及影像學特點的病例統一命名為“可逆性腦血管收縮綜合征”，這一名稱被醫學界普遍接受。

目前，國內外關于RCVS的文獻已經將近300篇，累計病例數超過2000例。國內發表的十余篇關于RCVS的文獻中多數認為RCVS是一種罕見或少見的綜合征，并且多為個案報道或綜述，最多的報道了3例病例[9]。根據目前國外的文獻，RCVS并不是一種少見的疾病。Cheng等[10]認為45.2%的突發頭痛和45.8%的雷擊樣頭痛患者最終被確診為RCVS。特別是最近兩年國外發表的關于RCVS的近百篇文獻累計病例占所有病例數的三分之二左右，并且出現了較大樣本的研究[11，12]。因此，我們有必要盡快提高對RCVS認識，對于反復發作的劇烈頭痛，應警惕RCVS的可能。

RCVS的病因仍未明確，但高達63%[13]的RCVS患者的發病與某種危險因素有關，其中相關性最強的危險因素是偏頭痛病史、血管活性藥物的使用和圍生期。本患者為圍生期發病，危險因素較為明確。

本病的確切發病機制尚未明確，目前普遍認為腦血管舒張和收縮功能障礙是RCVS發病的核心因素[8]。導致腦血管舒張和收縮功能異常的可能原因：(1)腦血管對交感神經調節的反應出現異常[14]；(2)一些調節血管張力的免疫和生化因子(兒茶酚胺、內皮素-1，5-羥色胺，前列腺素，女性激素、一氧化氮等)的水平異常，尤其在患者處于氧化應激狀態下時，前述物質水平可能更高，血管內皮更易出現損傷，更容易導致腦血管異常收縮[8，15]；(3)最近的研究[16]認為RCVS患者的BDNF(Val66Met)基因多態性與腦血管收縮有關。本患者為圍生期發病，妊娠后期血壓增高導致血管內皮損傷以及女性激素的水平波動可能是RCVS發病的物質基礎，是否有基因多態性的參與有待進一步檢查。

RCVS患者雷擊樣頭痛并不是持續存在，頭痛間期和頭痛完全緩解后，腦血管異常收縮的狀態仍可能持續1～3 m，對這一現象的可能解釋是由于突發腦血管節段性舒張對血管壁的牽拉引起雷擊樣頭痛[17]，這似乎解釋本病頭痛非持續性較為合理。

本病的主要臨床特點為急性發作的雷擊樣頭痛，癥狀在1 min內達到頂峰，持續幾分鐘到幾天，通常在1～4 w的時間內反復發作。既往的文獻[18]報道以雷擊樣頭痛發病的RCVS患者占85%，頭痛發作前通常有較為明確的誘因，如劇烈運動、性活動、洗澡、游泳、咳嗽、打噴嚏、排便、排尿、大笑或其他Valsalva動作。最常見的并發癥是局灶性神經功能缺損和癲癇發作，其中局灶性神經功能缺損8%～43%，癲癇發作1%～17%[18，19]。盡管腦血管收縮具有可逆性，但仍然有約10%的患者發生永久性的損害[18]，低于5%的患者病情進展，出現腦水腫甚至死亡[20，21]。本患者反復雷擊樣頭痛符合本病的臨床特點，逐漸出現雙側肢體無力、麻木，經MRI證實為缺血性腦卒中，隨診1 y未遺留永久性損害。

診斷RCVS需行直接血管造影(DSA)或間接血管成像(MRA或CTA)[8]，血管成像見到位于Willis環附近的大血管及其分支的一個或多個部位的可逆性局灶性狹窄是診斷RCVS的必要條件。本病在發病之初血管成像已經顯示出廣泛的血管收縮，但20%～80%的患者頭部CT或頭部MRI仍保持正常[22]。腦脊液檢查正常有助于排除頭部CT陰性的蛛網膜下腔出血及顱內炎癥性疾病。經顱多普勒超聲(TCD或TCCD)可以有效的監測RCVS患者的血流動力學并可預測缺血性并發癥的風險[23]，并且其操作簡便、無創傷，便于長期隨訪。目前，在所有近300篇關于RCVS的文獻中，涉及腦血流速度的文獻[13，16，23～27]研究顯示大腦中動脈及其分支的最大流速均未超過200 cm/s，并且該數值被國內外的文獻多次引用，而本患者大腦中動脈的最大流速達426 cm/s，頭部MRI證實并發缺血性腦卒中，隨診并未遺留明顯神經系統后遺癥，因此，腦血流速度與病情輕重及神經系統結局的關系尚待進一步研究。

RCVS的診斷采用Calabrese等[8]提出的標準，明確診斷必須要滿足5個條件：(1)急性劇烈頭痛(“雷擊樣”頭痛)伴或不伴神經系統的癥狀和體征；(2)直接或間接血管成像(DSA、MRA或CTA)證實存在多發節段性腦動脈收縮；(3)排除由動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血(SAH)；(4)腦脊液正常或基本正常；(5)疾病發作12 w內血管成像證實腦動脈收縮的可逆性。

導致腦動脈局灶性狹窄或雷擊樣頭痛的疾病很多，我們需要謹慎鑒別。而針對本例患者而言，其特點是處于圍生期的年輕女性，更應該警惕腦靜脈竇血栓形成、動脈瘤性蛛網膜下腔出血、血管肌纖維發育不良、可逆性后部白質腦病、腦動脈夾層、原發性中樞神經系統血管炎等。

目前尚缺乏隨機臨床試驗證實有效的治療策略，因此，一旦診斷，應盡可能避免誘發因素。鈣離子拮抗劑如尼莫地平或維拉帕米常被用于減輕頭痛的發作頻率和強度，但沒有證據顯示這些藥物能改變腦血管收縮的病程和可能的神經系統結局[17]。產后發生的RCVS也有應用硫酸鎂的報道[28]。短期應用糖皮質激素似乎并沒有阻止病情進展，反而使病情有惡化的趨勢[18]。另外，可以對癥應用鎮痛藥、抗癲癇藥物。收縮壓高于180 mmHg時可以應用降壓藥物，但需要注意的是在血管收縮的情況下，血壓過低可能導致分水嶺區灌注壓進一步降低甚至腦梗死。對于重癥進展性病例，可以應用血管內球囊成形術或動脈內注射血管擴張劑(如尼莫地平、米力農等)，但再灌注損傷同樣不容忽視，因此，應謹慎選擇病例[29]。

盡管本病在很大程度上屬于自限性疾病[22]，但仍有部分病例遺留嚴重的神經功能缺損甚至死亡，因此，全面認識本病才能探索更為有效的防治策略，從而改善預后。

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1003-2754(2016)07-0649-04

R743

2016-03-15；

2016-06-04

(1.首都醫科大學宣武醫院神經內科，北京 100053；2.首都醫科大學宣武醫院血管超聲診斷科，北京 100053；尹書會，現在北京市第一中西醫結合醫院神經內科，北京 100026)

王默力，E-mail：wangmo-li@263.net