吉蘭-巴雷綜合征合并橫紋肌溶解綜合征1例報告

張翠靈，張海寧，張曉燕，宋曉南，曹　杰

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吉蘭-巴雷綜合征合并橫紋肌溶解綜合征1例報告

張翠靈，張海寧，張曉燕，宋曉南，曹杰

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是一類免疫介導的周圍神經損害，損傷運動神經時表現為肢體對稱性無力，需與橫紋肌溶解所致的肌無力進行鑒別。橫紋肌溶解為某種原因所致橫紋肌細胞受損。兩者可以從誘因、發病過程、伴發癥狀、肌電圖、肌肉活檢、腦脊液及其他生化指標進行鑒別。GBS與橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是兩類不同機制所導致的疾病，兩者合并存在者國內外罕有報道，現將我科收治的1例確診為GBS合并RM的診治經過報告如下。

1　病歷資料

患者，男，51歲，因肢體無力2 d，發熱1 d，加重伴意識障礙5 h于2016年1月18日入院。患者于入院前2 d漸覺四肢無力并逐漸加重，伴有排尿困難，因尿儲留，予以導尿。入院前1 d患者無明顯誘因出現發熱，伴乏力。入院當天晨起體溫高達40.0 ℃，伴意識障礙，就診于我院。查肺CT示右肺中葉、左肺舌葉、雙肺下葉炎癥，以“肺炎”收入我院急診內科。既往：帕金森病史4 y，平素規律服藥，癥狀控制尚可。入院查體：體溫41.6 ℃，脈搏134 次/分，呼吸34 次/分，血壓84/34 mmHg，指尖血氧飽和度74%。意識不清，問話不答，聽診雙肺呼吸音粗，心率134次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平軟，全身無明顯水腫，余查體不能配合。血氣分析：pH 7.43，PO242 mmHg，PCO235 mmHg，Lac 1.3 mmol/L，BE(B) 0.7 mmol/L。血鈉128.5 mmol/L (正常值137～147 mmol/L)，氯96.1 mmol/L (正常值99～110 mmol/L)，血常規：白細胞8.96×109/L，中性粒細胞比例0.89，診斷為重癥肺炎、感染性休克、呼吸衰竭，電解質紊亂-低鈉、低氯血癥。給予抗感染、糾正休克、機械通氣及對癥支持治療。

經上述治療4 d，患者意識水平有所恢復，呼之可睜眼，查體四肢肌張力減低，壓眶四肢無反應，偶見面部口唇局限性肌肉痙攣，每次持續約1 min。血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)進行性升高。考慮不除外周圍神經病、橫紋肌溶解綜合征、肌炎、中樞神經系統感染等情況，于2016年1月25日(發病10 d)轉入神經內科。轉入后查體：體溫37.0 ℃，心率78 次/分，呼吸20 次/分，血壓105/62 mmHg，氣管插管、呼吸機輔助通氣。呼喚可睜眼，不能遵囑活動，壓眶可見痛苦表情，雙眼瞼閉合不全，鞏膜稍黃染，雙側瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直間接對光反射靈敏，四肢肌力0級，四肢肌張力減低，四肢腱反射未引出，雙側Babinski征及Chaddock征陰性，無項強，Kernig征陰性。留置尿管，尿色深。追問病史，患者發病前1 w自服“樹參”(樹參為五加科，根莖浸酒服，有祛風濕、通筋絡等功效)。

入院8 d(發病11 d)行腰穿腦脊液檢查未見異常。除外中樞神經系統感染。監測CK進行性增高至9682 U/L(正常值25～200 U/L)。尿肌紅蛋白>40000 ng/ml。肌酐及轉氨酶較前略升高。入院11 d(發病14 d)行肌肉活檢示：恒冷切片：HE、GT、NADH、COX、SDH、Acid、PAS、ORO染色：片中肌纖維大小不等，萎縮肌纖維呈圓形、多邊形或長條形，偶見核內移，偶見變性壞死肌纖維，無炎性細胞浸潤，肌間結締組織無增生(見圖1)。GT染色未見RRF。NADH、SDH、COX染色可見部分肌纖維內靶樣纖維(見圖2)。Acid、PAS、ORO未見明顯異常。診斷為橫紋肌溶解綜合征。其病因可能為感染，高熱及藥物因素影響。予以抗感染、糾正電解質紊亂、大量補液及對癥支持治療，患者意識狀態好轉、CK、腎功能恢復正常。四肢肌力0級，四肢肌張力減低，雙側腱反射消失等體征較前未見改善。入院14 d(發病17 d)行肌電圖示：上下肢運動神經潛伏期延長、波幅降低，上下肢感覺神經波幅及傳導速度均降低。診斷為周圍神經病。給予丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)×5 d。患者四肢肌力、肌張力、腱反射等未見明顯變化，同時伴有脛前肌、大小魚際肌、骨間肌萎縮。入院19 d(發病22 d)復查腰穿：腦脊液蛋白 9.50 g/L(正常值0.15～0.45 g/L)，葡萄糖 5.10 mmol/L(正常值2.3～4.1 mmol/L)，氯 114.4 mmol/L(正常值119～129 mmol/L)，潘氏反應，白細胞 5×106/L(正常值0～8×106/L)。明確診斷為吉蘭-巴雷綜合征。經過營養神經、營養支持、康復訓練及對癥支持等治療措施，患者病情好轉，于2016年2月18日脫離呼吸機，生命體征平穩，神志清楚，雙上肢肌力恢復至1級，各項生化指標未見明顯異常，轉至康復醫院康復治療。

2　討　論

上述病例，患者以肢體無力起病，查體可見周圍型面癱，四肢弛緩性癱瘓。肌電圖提示四肢運動及感覺神經損傷。腦脊液示蛋白-細胞分離現象，可明確GBS診斷。GBS的臨床病程中合并RM者，目前國內外文獻中報道較少[1，2]。

RM是橫紋肌細胞受損后細胞膜的完整性改變，肌細胞內物質(包括電解質、肌紅蛋白和CK、乳酸脫氫酶等)釋放入細胞外液和血循環中所引起的一系列臨床綜合征[3]。主要表現為肌痛、肌無力、茶色尿，常伴有電解質紊亂、急性腎功能衰竭，嚴重時危及生命。肌肉活檢可見肌纖維細胞核減少，無炎癥細胞。

引起RM的病因有很多，常見為外傷、劇烈運動、藥物毒物、遺傳代謝性疾病等，以及感染、高熱、低溫、癲癇持續狀態等少見因素[4]。在GBS患者中急性病毒性感染導致的RM已有文獻報道，其橫紋肌溶解的可能原因為病毒感染后的免疫應答損傷肌細胞[1]。本例RM的原因為感染、高熱及可能的藥物因素影響(患者自服“樹參”是否有關，尚待研究)。

在GBS早期可有CK水平輕度升高，其原因尚不清楚[5]。引起CK升高的可能機制為運動神經末端軸突變性導致的廣泛嚴重的去神經支配[6]。但明顯升高者極少見[2]。有認為CK水平達到正常5倍以上時可以診斷RM[7]。且作為觀測RM的指標優于肌紅蛋白尿，可用于評估RM的風險及程度[3]。CK<15000 U/L的RM患者，其發生急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的風險相對較低[1]。本案例中的患者腎功能輕度異常，可能與早期積極抗感染，去除RM的病因及CK<15000 U/L有關。

圖1　蘇木精-伊紅染色(HE染色)

圖2　還原輔酶I-四氮唑還原酶染色(NADH染色)

本案例患者CK顯著增高，伴有明顯肌紅蛋白尿，無法用GBS單一解釋。而RM不能導致肌電圖所示上下肢運動及感覺神經損傷及蛋白-細胞分離。考慮該患GBS及RM合并存在。GBS可合并肺炎、敗血癥、肺栓塞、呼吸肌麻痹及心跳停止等。該患可能的發病過程為GBS合并肺炎及呼吸肌麻痹，導致呼吸及咳痰無力，引發重癥肺炎。患者重癥感染、高熱及可能合并藥物因素導致橫紋肌溶解，造成CK進行性升高，肝腎功能損害等。

該患住院期間感染性休克、RM等糾正后，四肢遲緩性癱瘓未見改善，且伴有肌肉萎縮，尚需與危重病性多發性神經病及肌病(critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy，CIPNM)相鑒別。

CIPNM是重癥患者常見的累及運動、感覺軸索的獲得性病變[8]。包括危重病性多發性神經病(critical illness polyneuropathy，CIP)、危重病性肌病(critical illness myopathy，CIM)和危重病性多發性神經肌病(CIPNM)。在入住ICU的重癥患者中發生率約為25%-45%[9]。臨床表現為對稱性、遲緩性癱瘓，多從下肢開始，呈對稱性表現，伴有腱反射減弱或消失和肌萎縮。病因可能為敗血癥、全身炎癥反應綜合征、多臟器功能衰竭、代謝紊亂等。有研究認為CIM相比CIP預后較好[10]。CIP的病變部位主要為周圍神經元軸突遠端，髓鞘完好。電生理檢查發現動作電位波幅減小，但神經傳導速度正常。CIM可累及近端及遠端肌肉。肌電圖可見典型的肌源性損害，肌肉活檢示散在或成群的肌萎縮或壞死。CIPNM多為危重病本身及治療過程中出現的并發癥，極少累及腦神經，尚未發現明顯的神經傳導速度減慢或神經傳導阻滯。肌肉病變者上瞼下垂和眼肌麻痹少見。結合該患體征及輔助檢查，暫不考慮該診斷。

3　結　論

GBS及RM均可出現肢體無力，兩者可依據病史、查體、肌電圖、肌肉活檢、腰穿腦脊液檢查進行鑒別。兩者合并存在國內外罕見報道。且該例GBS病程中合并感染性休克及RM，發病10 d時腰穿腦脊液檢查未見異常。感染性休克、RM亦可引起四肢無力、呼吸衰竭等，增加了GBS的診斷難度。需要臨床醫師加深對GBS及RM的認識。

在GBS合并有CK升高及肌紅蛋白尿的患者中，鑒別有無RM是至關重要的。其早期識別及相應處置是預防諸如急性腎損傷、多器官功能衰竭等嚴重致死性并發癥的關鍵[1]。于GBS治療過程中盡量避免感染、高熱等可能引發橫紋肌溶解的因素。關于GBS合并RM患者的預后，因目前病例報道相對較少，尚需進一步觀察及總結。

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1003-2754(2016)07-0642-02

R745

2016-05-08；

2016-06-18

(吉林大學白求恩第一醫院神經內科，吉林 長春 130021)

曹杰，E-mail：caojie_lily@sina.com