關節鏡下踝關節融合術與人工全踝關節置換術治療踝骨關節炎的隨訪研究*

汪軍　陳路

(1.閬中市人民醫院骨科,四川 閬中 637000;2.川北醫學院附屬醫院骨科, 四川 南充 637000)

?

·論著·

關節鏡下踝關節融合術與人工全踝關節置換術治療踝骨關節炎的隨訪研究*

汪軍1陳路2

(1.閬中市人民醫院骨科,四川 閬中 637000;2.川北醫學院附屬醫院骨科, 四川 南充 637000)

目的探討關節鏡下踝關節融合術與人工全踝關節置換術治療踝關節骨關節炎的臨床效果。方法回顧性分析2008年1月～2012年1月醫院經保守治療無效的踝關節骨關節炎患者49例49踝(含7例脫落病例)的臨床資料，根據治療方案分為A組和B組，A組29例29踝行關節鏡下踝關節融合術，B組20例20踝行人工全踝關節置換術，剔除脫落病例，A組納入24例，B組納入18例。記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間及手術費用；出院后采用電話或門診方式隨訪至2015年4月，發放踝關節評分標準(Kofoed)、美國矯形足踝協會(AOFAS)踝-后足評分、視覺模擬評分(VAS)，記錄并發癥發生率、輕度跛行率及翻修率。結果A組手術時間長于B組，但術中出血量、手術費用少于B組，住院時間短于B組(P<0.05)；A組術后1年、2年及末次隨訪的Kofoed評分中的功能、活動度評分及AOFAS評分顯著低于B組(P<0.05)，但兩組疼痛評分及VAS評分無差異(P>0.05)；A組感染、切口愈合延遲、踝周疼痛及腫脹、假體松動幾率分別為4.17%、0、8.33%、0顯著低于B組27.77%、16.67%、33.33%、16.67%(P<0.05)；A組返修率為4.17%顯著低于B組27.77%，跛行幾率為33.33%顯著高于B組11.11%(P<0.05)。結論關節鏡下踝關節融合術與人工全踝關節置換術治療踝關節骨關節炎均可改善疼痛、踝關節活動功能，但在臨床應用中均存在局限性，臨床應根據患者個體特征謹慎選擇。

踝骨關節炎；關節鏡；踝關節融合術；全踝關節置換術

踝關節骨關節炎屬于踝關節退行性病變，踝關節骨折及韌帶損傷患者為高發人群，易引發關節腫脹、畸形、活動受限，甚至殘疾[1]。手術是治療保守治療無效的踝關節骨關節炎常用方式，其中踝關節融合術被公認為首選術式，但術中需犧牲部分骨關節，導致生物力學發生改變，使得鄰近關節退變[2]。近年隨著關節鏡技術的應用，關節鏡下踝關節融合術得到重視，可加快骨融合速度，減少術后并發癥，縮短住院時間，且能夠取得與開放性踝關節融合術同等的手術效果。人工全踝關節融合術始用于20世紀70年代[3]，但受內固定物、入路方式、術后松動等的影響，失敗率較高，經歷30多年的發展，在假體材料不斷開發、手術技巧進步等基礎上，人工全踝關節置換術在緩解關節疼痛、重建踝關節功能方面均取得一定成效。但兩種術式在臨床應用中均存在不可避免的缺點。因兩種術式在手術適應證上有重合，選擇何種手術方式進行治療成為臨床關注重點。現階段，臨床尚無關節鏡下踝關節融合術和人工全踝關節置換術治療踝關節骨關節炎近遠期療效研究的報道。本文選取49例49踝關節骨關節炎患者作為研究對象，對比兩種常用手術治療效果，為臨床選擇合適術式提供參考依據，現報告如下。

1　資料與方法

1.1納入、排除及脫落標準 納入標準①經正規、足療程保守治療無效，且病程≥6個月。②術前X線片顯示踝關節退行性病變。③未伴隨嚴重內、外畸形。④符合手術適應證。⑤向患者充分說明兩組術式的優缺點，充分溝通后尊重患者選擇。⑥經醫院倫理協會通過，患者知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：①局部感染。②關節間隙狹窄且踝關節活動明顯受限。③既往踝關節手術失敗。④合并復雜骨折。脫落標準：①因居住環境改變、更換通訊方式更改等失訪。②患者主動退出該研究。③因腫瘤、心腦血管疾病死亡者。

1.2臨床資料選取分析2008年1月～2012年1月收治的經保守治療無效的踝關節骨關節炎患者49例49踝(含7例脫落病例)作為研究對象，根據手術方案將患者分為A組和B組，剔除脫落病例，A組納入24例，B組納入18例。A組中，男性15例，女性9例，年齡52～71歲，平均(62.28±3.58)歲；病程1～13年，平均(3.16±1.30)年；術前美國矯形足踝協會(AOFAS)評分32～57分，平均(42.26±13.69)分。其中11例左踝，13例右踝。臨床癥狀：均伴隨不同程度的關節疼痛、腫脹及活動受限，15例跛行。B組中男性11例，女性7例，年齡51～72歲，平均(61.85±3.43)歲；病程10個月～14年，平均(3.76±1.39)年；術前美國矯形足踝協會(AOFAS)評分31～55分，平均(43.58±12.71)分。其中8例左踝，10例右踝。臨床癥狀：均伴隨不同程度的關節疼痛、腫脹及活動受限，11例跛行。兩組患者性別、年齡、病程、術前AOFAS評分、患踝部位、臨床癥狀等基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3手術方法

1.3.1術前準備術前攝踝關節站立位及側位X線片，測量脛骨解剖軸與距骨內外側頂點連線的夾角。

1.3.2手術操作A組行關節鏡下踝關節融合術。行持續硬膜外麻醉，取仰臥位，墊高臀部，屈髖、患膝位。連接“C”臂X線機觀察患側踝關節。按照標準技術建立踝關節前內側探查切口，關節鏡下經前外側入路，探查踝關節腔病變，刮除腔內殘留軟骨，并清除硬化骨直至軟骨下骨板滲血。術中需盡量保留骨組織，清除軟骨后在部分骨硬化區作“微骨折”關節面，促使其融合。清除脛骨前方骨贅，擴大關節操作空間，清除關節軟骨，將后足0°～5°后翻。適當調整內翻、外翻畸形，若畸形不嚴重，關節鏡下調整即可，若畸形較為嚴重，可行開放手術處理。C臂X機輔助下，經脛骨內側經皮轉入2枚空心螺釘，克氏針經脛骨達到距骨(勿進入距下關節)，確保脛骨-距骨關節面緊密嵌壓。

B組行人工全踝關節置換術治療。行持續硬膜外麻醉，取仰臥位，于踝關節前方縱形弧切口，自踝上10 cm經踝關節終點沿向第一跖骨，充分顯露踝關節，注意保護神經及血管組織。脛骨遠端置脛骨截骨板并用鋼釘固定，活動部分滲出，連接截骨板與5 mm假體模板(表面與脛骨遠端關節面對齊)。合理調整定位桿為主，盡量與脛骨嵴平行；根據患者病變程度用擺鋸鋸骨，取下骨塊后安裝假體模板至脛骨截板，調整踝關節背伸角度(90°)使得距骨貼近脛骨遠端。選擇合適距骨截骨板，經距骨中央位置貼近距骨的截骨面放入，固定后行距骨外切骨，切除長度<2 mm；放置切骨模板，行距骨前后方切骨，并鉆孔安裝距骨假體試模，調整松緊度，以踝關節背伸5°～10°最佳。測量脛骨遠端前后徑，鉆孔后安裝距骨假體，放入脛骨假體，選擇合適厚度的滑動核假體，關閉手術切口。

1.3.3術后處理術后石膏固定患踝關節，保持中立位，提高患肢。術后早期進行直抬腿訓練、股四頭肌等長收縮訓練懸鏈。定期復查X線片，早期下床活動，合理控制活動量；待踝間隙模糊后，進行完全負重行走。

1.4觀察指標

1.4.1臨床觀察指標記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、手術費用。

1.4.2隨訪情況兩組患者出院后行電話或門診隨訪，隨訪至2015年4月，隨訪時間為3～5年，平均(4.06±0.42)年。術前、術后1年、術后2年及末次隨訪時發放踝關節評分標準(Kofoed)、美國矯形足踝協會(AOFAS)踝-后足評分、視覺模擬評分(VAS)。Kofoed評分內容包括疼痛(50分)、功能(30分)、活動度(20分)，評分范圍0～100分，分值越高提示踝關節功能恢復越好；AOFAS評分評估范圍包括疼痛、功能及自主支撐、步態、不行、前后活動等，評分范圍為0～100分，分值越高提示踝功能恢復越好；VAS評分范圍0～10分，分值越高提示疼痛越嚴重。

1.4.3并發癥及翻修率記錄兩組術后并發癥發生率；對比隨訪末期跛行率、翻修率。

1.5統計學方法采用統計學軟件SPSS 19.0處理數據，計數資料采用%表示，采用2檢驗，符合正態分布數據采用±s)表示，組間各時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗；若未非正態分布，采用非參數U檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床觀察指標對比A組手術時間長于B組，但術中出血量、手術費用少于B組，住院時間短于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組臨床指標對比±s)

2.2兩組不同時間Kofoed評分對比兩組術前Kofoed評分中的疼痛、功能、活動度評分無顯著差異(P>0.05)，術后1年均顯著上升，與術前相比，差異顯著(P<0.05)，A組術后1年、2年及末次隨訪的功能、活動度評分顯著低于B組，但兩組疼痛評分無差異(P>0.05)。

表2　兩組不同時間Kofoed評分對比

注：術前對比，①P<0.05；與B組術后隨訪時間對比，②P<0.05

2.3兩組不同時間AOFAS、VAS評分對比兩組術前AOFAS、VAS評分無差異(P>0.05)，術后1年AOFAS評分顯著上升，VAS評分顯著下降，與術前相比差異顯著(P<0.05)，A組術后1年、2年及末次隨訪AOFAS評分顯著低于B組(P<0.05)，但兩組疼痛評分無差異(P>0.05)，見表3。

2.4兩組術后并發癥發生率兩組術后纖維性粘連、力線異常發生率無差異(P>0.05)，但A組感染、切口愈合延遲、踝周疼痛及腫脹、假體松動幾率顯著低于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3　兩組不同時間AOFAS、VAS評分對比

注：術前對比，①P<0.05；與B組術后隨訪時間對比，②P<0.05

表4　兩組術后近期并發癥發生率[n(×10-2)]

2.5兩組末次隨訪時成功率、翻修率及截止率A組返修率顯著低于B組，跛行幾率顯著高于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5兩組術后遠期并發癥發生率及翻修率[n(×10-2)]

Table 5Incidence rates of postoperative long-term complications and revision rates in the two groups

組別n翻修率輕度跛行率A組241(4.17)8(33.33)B組185(27.77)2(11.11)24.6834.714P0.0300.030

3　討論

手術是臨床治療創傷性踝關節的常用術式，可解除踝關節疼痛，改善活動受限。1879年首次報道踝關節融合術成功，但術后切口愈合不良、切口感染發生率較高。隨著手術技巧成熟、手術器械的發展，踝關節融合術融合率不斷提高，適應癥不斷擴大，逐漸成為臨床治療踝關節骨關節炎的標準術式[3-4]。有報道指出，關節鏡下融骨術屬于微創手術，術中未行骨膜下剝離，對局部血供影響小，能減少術中出血量，縮短骨融合時間，但本研究無兩組骨融合率相關報道，存在局限性[5]。然而，該術式在臨床應用中存在以下問題：①關節鏡下操作空間相對較小，在治療踝關節畸形、對線不良中存在局限性。有學者發現，踝關節內、外對線不良<15°，踝關節復位滿意，一旦超過該標準，復位難度明顯增大[6]。基于關節鏡糾正踝關節內、外翻畸形有限，治療期間應嚴格掌握手術適應證，提高遠期療效。②與人工全踝關節置換術相比，該術式對手術醫師的專業素質要求更高，需關節鏡操作技術和融骨術操作技巧。③術后踝關節生物力學改變，臨床關節活動度代償增加，易加速其退變[7-9]。

以往人工全踝關節置換術受假體材料、松動、軟組織處理技術有限、適應證模糊等原因的影響，手術失敗率較高，限制了其臨床應用。為進一步提高人工踝關節手術的成功率，臨床醫學者著力于改善假體材料、手術入路方式、固定方式等，取得滿意效果，5年生存率高達90%[10-12]。多項研究指出，人工踝關節置換術可有效緩解踝關節疼痛，改善活動功能，提高患者預后生活質量[13-14]。人工全踝關節融合術后常見并發癥為傷口愈合遲緩、術后疼痛、假體松動等，本研究與其一致，且發現A組感染、切口愈合延遲、踝周疼痛及腫脹、假體松動幾率顯著低于B組(P<0.05)，推測人工全踝關節融合術對神經、術區血管破壞較大，導致傷口愈合延遲。

雖然關節鏡踝關節融合術和人工全踝關節置換術均可用于臨床踝關節骨關節炎中，但何種手術讓患者獲益更多尚不明確。本研究與Saltzman等研究基本一致[15]。但也有學者持不同意見，趙友光摘譯的全踝關節置換術與換踝關節融合術治療踝關節骨性關節炎的效果分析中[16]，發現兩組術后AOFAS評分評分和免滿意度無差異，且對體育運動、功能影響的無差異(P<0.05)，究其原因可能與納入病例、隨訪時間、骨質疏松程度、體重等有關，還有待進一步探討。近年選擇人工全踝關節置換術的患者不斷增多，但仍無法作為治療踝關節融合術的主流方式，由于過高的手術費用會降低患者主管和客觀手術費用[18]。人工全踝關節融合術的假體平均生存壽命為10～15年，而創傷性踝關節骨關節炎以年輕患者為主，一旦假體失敗，需行再次手術治療，但手術效果并不理想[19-20]。對此，筆者推測臨床可通過劃分兩種手術的年齡界限，達到降低人工全踝關節融合術再次手術幾率的目的，但該想法的可行性還有待進一步驗證。

4　結論

關節鏡下踝關節融合術具有手術創傷小、住院時間短等優勢，但術后不可避免伴隨踝關節生物力改變，會增加跛行、臨近關節疼痛的發生風險；人工全踝關節置換術在改善踝關節功能及活動度方面優勢明顯，但術后翻修率相對較高。

[1]任珩,袁學峰,楊益民,等.踝關節鏡在中老年骨性關節炎中的臨床應用[J].西部醫學,2014,26(8):1051-1053.

[2]周建波,唐康來,陶旭,等.經皮空心螺釘加壓固定踝關節融合術[J].中華骨科雜志,2011,31(9):955-958.

[3]張率功,趙德偉,王衛明,等.關節鏡下行踝關節融合術治療晚期創傷性關節炎11例臨床報告[J].中國運動醫學雜志,2011,30(2):128-131.

[4]王俊良,劉玉杰,李眾利,等.關節鏡監視下踝關節植骨融合術的療效分析[J].中國骨傷,2011,24(9):719-722.

[5]段小軍,楊柳,彭旭,等.關節鏡輔助踝關節融合術治療晚期創傷性踝關節炎[J].中華骨科雜志,2013,33(4):403-408.

[6]秦泗河.讀《人工踝關節外科學》[J].中國矯形外科雜志,2006,14(8):590.

[7]康志學,陳凱,穆廣態,等.關節鏡輔助下關節融合術治療踝關節重度骨關節炎[J].寧夏醫學雜志,2013,35(8):738-740.

[8]張華峰,李稚君,馬信龍,等.人工全踝關節置換術[J].中華關節外科雜志(電子版),2013,7(2):250-253.

[9]Beyaet C ，Sirveaux F，Paysant J，etal. The effect of tibio -talar arthrodesis on foot kinematics and reaction force progression during walking [J].Gait Posture，2004，152(20)：84-91.

[10] 李為,李穎,周一新,等.人工全踝關節置換術治療踝關節骨關節炎的療效分析[J].中華創傷雜志,2011,27(11):1012-1016.

[11] 吳劍,劉艷西,鄭勇,等.人工全踝關節置換假體類型及其評價系統[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(30):5627-5630.

[12] 張益鈞,馬昕,王旭,等.全踝關節置換術進展[J].國際骨科學雜志,2012,33(3):192-194.

[13] 房昕.人工全踝關節置換術治療踝關節骨關節炎的臨床研究[J].中國醫藥指南,2015,13(7):86-86,87.

[14] 陳峰,旦明清.人工全踝關節置換術治療踝關節骨關節炎的臨床優勢[J].國外醫藥(抗生素分冊),2013,34(5):后插7-后插8.

[15] SaltZman CL，Kadoko RG ，Suh JS. Treatment of isolated ankle osteoarthritis with arthrodesis or the total ankle replacement: a comparison of early outcomes [J].Clin Orthop Surg，2010，2(1)：1-7.

[16] 趙有光(摘譯)，俞光榮(審校).比較全踝關節置換術與踝關節融合術對患者體育運動休閑活動和功能結果的影響[J].中國矯形外科雜志.2012，20(16)：1483.

[17] 李軍(摘譯),荊玨華(審校).全踝關節置換與踝關節融合的中期隨訪結果[J].臨床骨科雜志,2014，17(2):200-200.

[18] Courville XF，Hecht PJ ，Tosteson AN.Is total ankle arthroplasty a cost-effective alternative to antle fusion [J]. Clin Orthop relat Res ，2011，469(39)：1721-1727.

[19] 趙宏謀,楊云峰,俞光榮,等.全踝關節置換并發癥的meta分析[J].中華外科雜志,2011,49(8):737-740.

[20] 趙宏謀,俞光榮,楊云峰,等.STAR假體踝關節置換的中長期療效分析[J].中國矯形外科雜志,2011,19(16):1325-1328.

Long-term follow-up study of arthroscopic ankle arthrodesis and total ankle arthroplasty in treatment of ankle osteoarthritis

WANG Jun1,CHEN Lu2

(1.DepartmentofOrthopedics,ThePeople′sHospitalofLangzhong,Langzhong673000,Sichuan,China;2.DepartmentofOrthopedics,TheAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

ObjectiveTo explore the effects of arthroscopic ankle arthrodesis and total ankle arthroplasty in treatment of ankle osteoarthritis. MethodsThe clinical data of 49 patients (49 ankles) (including 7 shedding cases) with ankle osteoarthritis underwent conservative therapy and got ineffective results between January 2008 and January 2012 were retrospectively analyzed. According to the treatment regimen, the patients were divided into group A and group B. 29 cases (29 ankles) in group A underwent arthroscopic ankle arthrodesis. 20 cases (20 ankles) in group B underwent total ankle arthroplasty. Excluding shedding cases, there were 24 cases in group A and 18 cases in group B. The operation time, intraoperative blood loss, length of hospital stay and operation costs of the two groups were recorded. After discharge, the patients were followed up by telephone or outpatient till April 2015. The ankle joint scoring standard (Kofoed), American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot score and visual analogue scale (VAS) were issued. The incidence of complications, rate of mild claudication and revision rate were recorded. ResultsThe operation time of group A was longer than that of group B. The intraoperative blood loss and operation costs of group A were less than that of group B. The length of hospital stay of group A was shorter than that of group B (P<0.05). 1 year, 2 years after operation and at the last follow-up, the function and activity scores in Kofoed score and AOFAS score of group A were significantly lower than those of group B (P<0.05), but there were no significant differences in pain score and VAS score between the two groups (P>0.05). The probabilities of infection, delayed wound healing, pain around ankle and swelling and prosthetic loosening in group A (4.17%, 0, 8.33%, 0) were significantly lower than those in group B (27.77%, 16.67%, 33.33%, 16.67%) (P<0.05). The revision rate in group A group (4.17%) was significantly lower than that in group B (27.77%) while the probability of claudication (33.33%) was higher than that in group B (11.11%) (P<0.05). ConclusionBoth of arthroscopic ankle arthrodesis and total ankle arthroplasty in the treatment of ankle osteoarthritis can relieve pain and improve ankle joint function. However, their clinical application is limited, so they should be chosen carefully.

Ankle joint; Osteoarthritis; Arthroscopy; Total ankle arthroplasty; Arthrodesis; Revision rate

四川省教育廳科研項目(12ZB223)

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.023

2016-03-14； 編輯： 張翰林)