右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對老年結腸癌患者認知能力的影響

葉永科 周維鋼

右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對老年結腸癌患者認知能力的影響

葉永科 周維鋼

目的 探討右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對老年結腸癌患者認知能力的影響。方法 老年結腸癌患者81例，分為對照組40例及觀察組41例，對照組患者麻醉前靜脈注射右美托咪定，觀察組患者麻醉前靜脈注射右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮，分別進行簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分、術后蘇醒質量評估及血清炎性因子進行檢測。結果 觀察組術后1d MMSE評分較對照組有顯著升高（P＜0.05），對照組術后1d較術前1d顯著下降（P＜0.05）。術后1d對照組出現(xiàn)POCD 3例，觀察組出現(xiàn)1例，術后3d對照組出現(xiàn)1例，觀察組未出現(xiàn)POCD。觀察組自主呼吸恢復時間、意識完全清醒時間、拔管時間及Steward蘇醒評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后TNF-α、IL-17、hs-CRP與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組術后TNF-α、IL-17、hs-CRP較對照組顯著性下降（P＜0.05）。結論 右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對老年結腸癌患者認知能力的影響相對較小，這可能與術后炎性因子水平較低有關。

結腸癌 認知能力 老年

由于飲食結構的改變及纖維素攝入不足，近年來國內結腸癌呈多發(fā)趨勢，發(fā)病率占胃腸道惡性腫瘤的第3位［1］。結腸癌根治術后認知功能障礙（POCD）是老年患者術后常見的并發(fā)癥之一，多出現(xiàn)不同程度的精神錯亂、人格改變及記憶受損等癥狀，對患者的臨床康復及生活質量造成嚴重影響［2］。右美托咪定及氯胺酮是圍手術期常用的麻醉藥，但其對老年結腸癌患者認知能力的影響尚未完全明確［3］。本文探討右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對認知能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2014年12月本院結腸癌根治術患者81例，男42例，女39例；年齡60～68歲，平均年齡（64.5±4.2）歲。ASA I～II級，排除術前認知障礙、術前有凝血功能異常患者、腎功能不全及嚴重心肺功能障礙及相關藥物過敏。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為對照組（40例）及觀察組（41例）。

1.2 方法 所有患者均在靜脈麻醉復合硬脊膜外阻滯下行結腸癌根治手術。對照組患者麻醉前靜脈注射右美托咪定1μg/kg，以0.5 g/（kg·h）速度輸注至手術結束前30min。觀察組患者麻醉前靜脈注射右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮，氯胺酮劑量0.5mg/kg，兩組其余治療相同。

1.3 觀察指標 （1）MMSE評分：采用簡易智力狀況檢查法（MMSE）對患者術前1d，術后第1、3天進行MMSE評分，MMSE較術前下降2分為發(fā)生POCD。（2）術后蘇醒質量評估：術后根據(jù)患者自主呼吸恢復時間、意識完全清醒時間、拔管時間及Steward蘇醒評分對患者術后的蘇醒質量進行綜合評估并比較。（3）血清炎性因子檢測：兩組患者均于術前及術后24h抽取靜脈血5ml，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）法檢測TNF-α及IL-17，采用瓊脂擴散法檢測hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組MMSE評分及POCD發(fā)生情況 觀察組術后1d MMSE評分較對照組顯著升高（P＜0.05），術后3d差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組術后1d較術前1d顯著下降（P＜0.05），提示POCD發(fā)生風險增加。對照組術后1d出現(xiàn)POCD 3例，觀察組出現(xiàn)1例，術后3d對照組出現(xiàn)1例，觀察組未出現(xiàn)。見表1。

表1 兩組患者MMSE評分比較（±s）

表1 兩組患者MMSE評分比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與術前1d比較，#P＜0.05

組別n術前1d術后1d術后3d觀察組4127.41±1.6827.14±1.31*27.52±1.89對照組4027.32±1.5725.11±1.20#26.12±1.43

2.2 兩組患者蘇醒質量比較 觀察組自主呼吸恢復時間、意識完全清醒時間、拔管時間及Steward蘇醒評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對患者蘇醒質量并未造成影響。見表2。

表2 兩組患者蘇醒質量比較（±s）

表2 兩組患者蘇醒質量比較（±s）

組別n自主呼吸恢復時間（min）完全清醒時間（min）拔管時間（min）Steward評分觀察組4120.03±4.1233.36±3.1535.87±3.645.76±0.85對照組4021.18±3.2434.14±4.0936.21±4.095.19±0.98

2.3 兩組患者血清炎性因子比較 兩組術后TNF-α、IL-17、hs-CRP與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組術后TNF-α、IL-17、hs-CRP較對照組顯著下降（P＜0.05），表明右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對炎性因子具有較輕的影響，該過程可能參與對認知能力的影響 見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子比較（±s）

表3 兩組患者血清炎性因子比較（±s）

注：本組術前比較，*P＜0.05；與對照組術后比較，#P＜0.05

組別TNF-α（pg/ml）IL-17（μg/L）Hs-CRP（mg/L）觀察組術前1.21±0.4745.76±6.211.31±0.56 n=41術后1.58±0.49#87.14±14.93*#2.35±0.78*#對照組術前1.27±0.3646.23±5.871.23±0.39 n=40術后2.43±0.68*113.36±21.81*4.57±0.96*

3 討論

飲食結構及不良生活方式的改變，尤其是高脂肪食譜和纖維素攝入不足導致結腸癌成為常見的消化道惡性腫瘤之一［4］。老年患者是接受結腸癌根治術的重要人群且該人群由于存在不同程度的腦退行性病變及腦功能下降，術后多存在不同程度的認知功能障礙等問題，因而有必要在圍手術期麻醉過程中進行適當?shù)母深A，減少此類情況的發(fā)生［5］。

POCD是接受手術的老年患者常見的術后并發(fā)癥之一，多出現(xiàn)不同程度的精神錯亂、人格改變及記憶受損等癥狀，對于患者的臨床康復及生活質量造成嚴重的影響［6］。本資料顯示，采用右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮后，觀察組MMSE評分較對照組顯著性升高，自主呼吸恢復時間、意識完全清醒時間、拔管時間及Steward蘇醒評分與對照組差異無統(tǒng)計學意義。POCD的發(fā)生可能是在神經(jīng)系統(tǒng)老化的基礎上，由麻醉、手術等外界因素誘發(fā)或加重的退行性改變所致［7］。右美托咪定是高特異性的α2受體激動劑，可使患者處于類似于正常睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可達到“保留意識的鎮(zhèn)靜”，較容易被喚醒且?guī)缀醪粫种坪粑δ埽?］，另有研究表明該藥可對心、腦等具有潛在的保護作用［9］。氯胺酮是臨床上常用的麻醉誘導劑及手術麻醉劑，可通過抑制丘腦內側核，興奮邊緣系統(tǒng)達到較好的麻醉效果，在常規(guī)劑量下可降低大腦學習記憶功能［10］，但亞麻醉劑量下有助于降低認知功能障礙發(fā)生的風險，并可以促進患者在麻醉恢復期產(chǎn)生積極的情緒，并維持較長的術后鎮(zhèn)痛時間，間接有助于認知功能的恢復［11］。另外，兩藥同時使用可明顯減少誘導麻醉所需的麻醉劑用量，并可促進腦血流動力學的穩(wěn)定性，可減輕氣管插管、手術應激和麻醉及恢復早期血流動力學應答，該過程通過降低腦兒茶酚胺流出、進而減少腦組織損傷及避免興奮性遞質水平下降來實現(xiàn)。

本資料顯示，右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對炎性因子具有較輕的影響，IL-17等炎性因子具有刺激TNF-α分泌等作用，進而誘導白細胞趨化及聚集，導致腦血管等血管內皮炎性損傷。在外周和中樞的炎性介質刺激下，可出現(xiàn)下丘腦、海馬等腦區(qū)多巴胺等物質的代謝異常，加重認知功能損害［12］。另外，手術創(chuàng)傷等因素，可加重患者全身炎性反應綜合征的發(fā)生，手術過程中輸血等措施可使紅細胞懸液代謝產(chǎn)物進入老年患者體內，導致類似二次打擊的效應，因此，可以看出右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對炎性因子具有較輕的影響，該過程也是對認知能力影響較小的重要機制之一。

綜上所述，右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對老年結腸癌患者認知能力的影響較小，這可能與術后炎性因子水平較低有關。同時有必要對該類患者進行追蹤隨訪，明確該用藥方式對老年患者遠期認知功能的影響，以期降低老年患者POCD的發(fā)生。

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