帶蒂背闊肌皮瓣轉移修復Ⅳ度燒傷創面

胡祖良 張元海? 倪良方 葉春江 劉利平 蔣瑞明

帶蒂背闊肌皮瓣轉移修復Ⅳ度燒傷創面

胡祖良 張元海? 倪良方 葉春江 劉利平 蔣瑞明

目的 觀察應用帶蒂背闊肌皮瓣轉移修復Ⅳ度燒傷創面的臨床效果。方法 2004 年 4 月至 2014 年 3 月應用帶蒂背闊肌皮瓣修復頭頸部、胸腹部、肩關節和上肢Ⅳ 度燒傷創面13例，皮瓣面積 28cm×11cm～45cm×19cm，以胸背動脈為血管蒂 順行轉移修復 12例，以肋間和腰動靜脈為血管蒂逆行轉移1例。結果 12例移植皮瓣完全成活，創面Ⅰ期愈合，1 例大面積肌皮瓣遠端 1～2cm 起水皰，經換藥治療愈合。13 例經隨訪>1年，皮瓣質地柔軟，外形良好。結論 帶蒂背闊肌皮瓣修復Ⅳ度燒傷創面的療效可靠，副作用少，在頭頸部、胸腹部、肩關節Ⅳ度燒傷創面的修復中值得推廣應用。

背闊肌皮瓣 燒傷 修復術

頭頸部、胸腹部、肩關節和上肢嚴重燒傷后大面積皮膚軟組織缺損，深部的肌腱、血管、神經及骨關節等燒傷外露，臨床處理較困難，如采用植皮修復創面，皮片難以成活，且愈合后遺留嚴重畸形，甚至截肢，嚴重者可能繼發血管破裂大出血危及生命。2004 年4月至2014年3月作者應用帶蒂背闊肌皮瓣轉移修復大面積Ⅳ度燒傷創面13例，取得滿意的效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13男 11例，女2例；年齡19～49歲，平均年齡37.1歲。受傷原因：電擊傷4例，熱壓傷6例，一氧化碳中毒昏迷后炭火燒傷2例，石灰窯坍塌復合傷昏迷后高溫石灰石燒傷1例。背闊肌皮瓣修復部位：枕頸部2例，肩關節和上臂5例，上臂、肘關節和前臂5例，胸腹部1例，均伴有肌腱、血 管、神經、骨關節或深部臟器燒傷外露。手術時間：傷后4～92d。背闊肌皮瓣面積28cm×11cm～45cm×19cm，以胸背動脈為血管蒂順行轉移修復頭枕頸部、肩關節和上肢創面12例，其中聯合斜方肌皮瓣、髂腹部皮瓣修復各1例，結合游離植皮4例，以肋間和腰動靜脈為血管蒂逆行轉移修復胸腹部創面1例。

1.2 手術方法 （1）受區準備：徹底清除壞死皮膚、皮下組織、栓塞血管和無生肌肌肉，及無肌腹相連的肌腱和壞死骨骼，如為晚期感染性創面，對顱骨燒傷外露創面則用顱鉆鉆孔，以孔穴內有緩慢滲血為宜，孔穴間距約1.5cm，并鑿除部分壞死的骨外板，創面徹底止血，用3.0%雙氧水、1g/L氯已定溶液、生理鹽水依次沖洗。（2）切取肌皮瓣：以待修復創面的同側作為供區，取側臥位，以背闊肌前緣后方2.0cm與腋窩下方2.5cm的垂直線為胸背動靜脈及神經蒂的體表投影點，該點至骶髂關節上緣的連線即為肌皮瓣的縱軸。根據受區創面的大小及形態設計肌皮瓣，肌皮瓣要略大于受區缺損范圍，增加約2cm的寬度和長度。于腋皺紋處沿背闊肌前緣切開皮膚，在切口內解剖分離出進入背闊肌的胸背動靜脈和胸背神經。沿肌皮瓣的前緣、下緣及后緣切開，在背闊肌下游離肌皮瓣至蒂部，向上分離至肩胛下動靜脈，切斷結扎旋肩胛動靜脈，切斷背闊肌的肩部止點，充分游離血管神經蒂至腋動靜脈，肩胛下動靜脈從腋動靜脈分出的起點即為肌皮瓣的旋轉點。如為逆行轉移，則切斷胸背動靜脈和胸背神經，由上向下游離肌皮瓣，以肋間血管穿出點為肌皮瓣旋轉點。（3）創面修復：將肌皮瓣通過明道轉移至受區覆蓋創面，縫合皮膚，張力不宜過大，肌皮瓣面積不夠大時可在能 受皮的部位結合游離植皮，肌皮瓣下放置負壓引流。供瓣區徹底止血后用異種皮覆蓋，Ⅱ期取自體頭皮移植修復。術后抬高患肢，常規抗感染治療。

2 結果

12 例移植皮瓣完全成活，創面Ⅰ期愈合，1 例大面積肌皮瓣遠端1～2cm起水皰，經換藥治療愈合。13例經隨訪＞1年，皮瓣質地柔軟，外形良好。見圖1。

圖1 右上肢嚴重熱壓傷行背闊肌皮瓣修復

3 討論

背闊肌皮瓣是臨床上常用的皮瓣供區，因胸背動脈的解剖位置恒定，血管口徑粗且蒂較長，血供可靠，且可切取范圍大，供區較為隱蔽，臨床上不僅能做夠帶蒂轉移，也可游離移植，是修復全身各部位皮膚軟組織缺損創面重要供區。該皮瓣帶蒂轉移可修復范圍廣，覆蓋頭頸、胸腹部及上肢皮膚軟組織缺損創面［1，2］，也是乳房再造和乳癌術后放射性潰瘍創面修復的常用供區［3，4］。背闊肌有多源性供血，主要血供來自肩胛下動脈的胸背支及其伴行靜脈，肋間動脈、腰動脈的穿支及其伴行靜脈也是背闊肌皮瓣的血供來源，逆行帶蒂轉移可修復某些胸腹部創面［5］，本組1例背闊肌皮瓣逆行轉移修復上腹部高壓電燒傷皮膚軟組織缺損。

Ⅳ度燒傷導致皮膚軟組織缺損，深部的血管、神經、肌腱及骨骼等燒傷外露，應盡量用有效的組織瓣覆蓋，帶蒂背闊肌皮瓣轉移修復頭頸部、胸腹部、肩關節和上肢嚴重Ⅳ度燒傷具有其他皮瓣難以替代的優勢：（1）皮瓣供瓣面積大：制成島狀帶蒂可向各個方向旋轉，修復創面的范圍廣。切取的范圍近端可起始于腋窩頂點，遠端可達髂嵴后緣，血管蒂經充分游離，以肩胛下動靜脈的起始部為旋轉點，可修復對側耳周、枕部和項部創面［6］。一般認為背闊肌皮瓣帶蒂轉移修復上肢創面的最遠端達前臂中下1/3交界部，更遠端的創面修復則存在困難［7］。作者認為該皮瓣設計時最遠端可超過髂嵴，如血管蒂充分游離，覆蓋的創面最遠可達腕關節，本組1例切取肌皮瓣面積達45cm×19cm，島狀轉移修復上臂至腕關節的創面，遠端超過腕橫紋，皮瓣全部成活。（2）血供豐富，抗感染能力強：具有豐富血供的肌肉組織可以充填創面壞死組織清除后形成的凹陷，有效覆蓋創面，并使處于間生態的肌腱、神經、韌帶及骨骼等獲得良好的血運而得以保留，避免因血管裸露導致大出血，及時修復創面，盡可能減少截肢，保留殘余的功能。（3）修復創面及運動功能重建：對于大量壞死肌肉組織清除后的創面，采用背闊肌皮瓣帶蒂轉移，修復創面的同時可以進行運動功能重建［8］，本組2例采用背闊肌重建屈肘功能，恢復肘關節的部分功能。

由于胸背神經與皮瓣供血血管伴行入肌，傳統方法切取背闊肌皮瓣時把胸背神經一同包含在內，術后供瓣區殘留的背闊肌因失神經支配而癱瘓，盡管喪失的背闊肌功能可由胸大肌、大圓肌及肩胛下肌等代償［9］，采用傳統方法切取背闊肌皮瓣對患者術后功能的影響還是存在的［10］。隨著背闊肌皮瓣在修復重建外科越來越廣泛的應用，對其解剖學研究也不斷深入，原位保留胸背神經的背闊肌皮瓣［11］，以及僅在胸背動靜脈入肌處帶少量肌袖，使胸背神經和背闊肌基本原位保留的薄皮瓣［12］也相繼應用于臨床，擴展背闊肌皮瓣的應用范圍，同時減少對供瓣區的功能影響。但對于超長切取的背闊肌皮瓣，作者認為還是應該采用傳統方法切取，從而保證肌皮瓣遠端有足夠的血供。由于供瓣區部位相對隱蔽，且處于非功能部位，對于不能拉攏縫合的供瓣區創面，作者采用異種皮暫時覆蓋，Ⅱ期再行取自體頭皮移植，避免供皮區繼發瘢痕形成。供瓣區創面植皮后，肩關節的活動可能使皮片移動，從而影響成活，對皮片進行縫合固定，打包加壓包扎，可提高植皮成活率。

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浙江省醫藥衛生科技成果重點推廣計劃（2007TG023）

324004 浙江衢化醫院 燒傷整形科