高頻超聲診斷外傷引起胃腸穿孔的探討

徐飛 章萍 鄭如華 金永有

高頻超聲診斷外傷引起胃腸穿孔的探討

徐飛 章萍 鄭如華 金永有

目的 探討高頻超聲診斷外傷引起腹腔游離積氣的方法及技巧，提高胃腸穿孔的診斷率。方法 外傷引起的胃腸穿孔患者23例，術前均對患者行高頻超聲檢查，并分析前腹膜后方氣體回聲并記錄。術后回顧分析超聲資料，分析診斷率及聲像圖特征。結果 高頻超聲診斷腹腔游離積氣23例（提示空腔臟器穿孔），診斷率82.60%。前腹膜后方串珠狀強回聲或條狀強回聲是診斷腹腔游離積氣的典型聲像圖。結論 高頻超聲診斷外傷引起胃腸穿孔，因其方便、快捷、無放射性，將越來越被重視。

外傷 胃腸穿孔 高頻超聲 技巧

腹腔游離積氣是診斷胃腸道穿孔可靠的依據，立位X線平片是目前診斷腹腔游離積氣的可靠的檢查手段［1～3］，但外傷患者不易搬動或不能站立給診斷帶來困難。高頻超聲對腹腔游離積氣的診斷國內報道較少。本文回顧性分析經手術證實的外傷引起胃腸穿孔23例患者的術前高頻超聲資料，探討高頻超聲在外傷引起的胃腸穿孔中的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年10月至2014年5月本院外傷引起胃腸穿孔患者23例，其中男19例，女4例；年齡15～65歲，平均年齡22歲。術前均行高頻超聲檢查。合并股骨骨折1例、脾破裂1例、合并肝破裂2例、合并頸、腰椎損傷5例。

1.2 方法 使用ACUSON Sequoia 512超聲診斷儀，探頭型號15L8W 頻率8～14 MHz。PHILIPS HDIIXE 超聲診斷儀，探頭型號L12-3，頻率7.5～12.5 MHz。GE LOGIQ 7 探頭型號M12L，頻率6～13 HMz。患者常規先取平臥位用高頻探頭按左側腹、劍突下、右側腹等順序行縱切面橫掃為主掃查，再取左側臥位用高頻探頭行右側肋間掃查，發現可疑氣體回聲，仔細觀察腹膜前組織、前腹膜壁層、腹腔、腸腔與可疑氣體的關系，明確可疑氣體的位置，確定游離氣體并記錄。

2 結果

2.1 術前超聲檢查與術后比較 胃腸穿孔患者23例均經手術證實，術前超聲診斷腹腔游離積氣19例，占82.60%。手術證實胃穿孔15例，術前超聲診斷腹腔游離氣體13例，單純肝前間隙離積氣6例，單純劍突下積氣2例，2例肝前間隙積氣伴右側腹腔游離及劍突下積氣，2例肝前間隙積氣伴劍突下積氣，1例劍突下積氣伴右側腹腔游離氣體。腸穿孔8例，術前超聲診斷腹腔游離氣體6例。其中4例右側腹腔伴肝前間隙游離積氣，1例右側腹腔伴左側腹腹腔游離積氣，1例單純右側腹腔游離積氣。

2.2 胃腸穿孔聲像圖特征 （1）正常前腹膜毗鄰聲像圖表現：前腹膜處相鄰組織結構前后依次是腹橫筋膜、腹膜前組織、前腹膜壁層、腹腔，腹橫筋膜-腹膜前組織-前腹膜壁層聲像圖表現為的表現強-弱-強（見圖1）。（2）腹腔游離積氣的聲像圖表現：腹部縱切面：前腹膜強回聲帶后方低回聲區可見串珠狀強回聲或條狀強回聲，后方伴彗尾征（見圖2）。左側臥位右肋間切面：肝前間隙前方腹膜壁層強回聲帶后方低回聲區見串珠狀強回聲或條狀強回聲帶后方伴彗尾征（見圖3）。氣體強回聲可隨體位變動而移動。

圖2 腹腔游離積氣聲像圖

圖3 肝前間隙腹腔游離積氣聲像圖

圖4 皮下氣腫聲像圖

3 討論

腹腔游離積氣是診斷胃腸穿孔的可靠依據，但外傷引起的患者因病情急或同時合并其它疾病，不易搬運或無法站立，因而無法攝立位X線平片。超聲檢查因方便、機動是替代X線檢查的較好選擇。

高頻超聲可以作為診斷腹腔游離積氣的物理基礎：仰臥位時，腹腔游離積氣位于前腹膜壁層后方，腹腔的最前方，距體表近，腹壁層可作為良好的超聲窗，為高頻超聲清晰顯示提供必要條件。空氣與人體軟組織間特性阻抗差異性較大，當超聲波在人體中傳播遇到空氣反射強烈，回波幅度較大，出現亮點、光團［4］。實際操作中超聲能清楚顯示串珠狀強回聲斑或條狀強回聲帶，后方伴彗尾征，并隨體位改變而移動，這是高頻超聲診斷腹腔游離氣體時特有的聲像圖特征。

腹部縱切橫掃查法、左側半臥位右肋間切面掃查法作為常規掃查的解剖基礎：前腹膜壁層一般平整，但在腹膜前組織層的數支血管或結締組織條索處微隆起，呈現具有游離緣的腹膜皺襞，皺襞與皺襞間顯得較為低洼，遂成為凹窩［5］。臍水平以下的前腹膜壁層共形成近縱行5條皺襞和6個窩，臍水平以上因鐮狀韌帶、左臍靜脈等腹膜前組織的類縱向走行，而使腹腔游離積氣在腹部常沿著皺襞排列，呈現縱向走行條狀強回聲或串珠狀強回聲。胃腸穿孔時，板狀腹腹直肌高度緊張，縱向走行的腹直肌使前腹膜壁層稍向內凸，也是氣體呈縱向分布的原因。因此實際操作中縱切比橫切更容易找到腹部游離積氣。左側臥位時腹腔局部高點位于右肝前間隙處（而不是立位胸片時的膈頂），因此左側臥位時，右肋間切面是顯示腹腔游離積氣的最佳位置，23例胃腸穿孔患者中在此處顯示氣體串珠狀或帶狀強回聲16例。

腹腔游離積氣與腸脹氣和皮下氣腫的鑒別診斷：三者聲像圖表現均為條狀強回聲或串珠狀強回聲，后方伴彗尾征。但腹腔游離積氣緊貼前膜腹后方，在此低回聲區內顯示帶狀強回聲或串珠狀強回聲，并隨體位改變而移動。腸脹氣氣體回聲位于腸腔內，腸腔橫切面時，氣體隨腸腔曲度而彎曲，并隨腸蠕動而移動。皮下氣腫的強回聲光帶位于皮下，肌層前方（見圖4），探頭加壓時氣體回聲明顯減弱或消失。分析清楚各層結構及動態觀察有利于三者的鑒別。

隨著高頻超聲設備的不斷發展，前腹膜處細微結構越來越被清楚顯示，隨著超聲醫師對腹腔游離積氣的認知度越來越提高，這種方便、快捷、無放射性等優點的檢查方法將必定越來越被臨床重視，尤其作為診斷外傷引起胃腸穿孔的有效方法而被推廣。

1 戴永勝，周鵬.消化道穿孔的超聲檢查與X線檢查的臨床診斷價值.中國現代醫生， 2009， 47（1）：128-128.

2 左擁軍，邵立新，史麗靜.X線不同投照方法對少量氣腹的診斷價值.中國急救復蘇與災害醫學雜志， 2011， 06（4）：324～325.

3 陳輝.急性胃腸道穿孔的X線診斷.醫學理論與實踐，2014，27（9）：1220～1221.

4 周永昌，郭成學，主編.超聲醫學，第三版.北京：科學技術文獻出版社，1998：21.

5 韓永堅，劉牧之，主編.臨床解剖學叢書，腹、盆部分冊.北京：人民衛生出版社出版，1996：31～33.

·臨床麻醉·

312000 浙江省紹興第二醫院