婦科手術后小腿肌間靜脈叢血栓的超聲診斷意義及漏診分析

王昊 鄭笑娟 鄒曙東

婦科手術后小腿肌間靜脈叢血栓的超聲診斷意義及漏診分析

王昊 鄭笑娟 鄒曙東

目的 探討彩色多普勒超聲對小腿肌間靜脈叢血栓的診斷價值及漏診原因。方法 回顧性分析51例婦科手術后臨床確診的小腿肌間靜脈叢血栓患者的二維超聲與彩色多普勒超聲檢查資料及超聲隨訪情況。結果 51例臨床確診為小腿肌間靜脈叢血栓的患者中，彩色多普勒超聲確診46例，超聲檢查的早期確診率>90%，其中單側病變40例，包括右下肢22例，左下肢18例；雙下肢病變3例；合并同側主干血栓3例；漏診5例。經過臨床溶栓治療后患者臨床癥狀減輕或消失，經彩色多普勒檢查證實血栓部分消失或完全消失。結論 彩色多普勒超聲可以顯示血栓的形態、類型、位置、管腔阻塞情況、血流情況，對治療效果可以行動態評估，是一種無創、快捷、準確的可重復檢查的診斷方法。

婦科手術 肌間靜脈血栓 彩色多普勒超聲

小腿肌間靜脈存在分支多、管徑細、血流速度緩慢等特點，是靜脈血栓形成的主要部位，尤其是婦科手術的患者，更是小腿肌間靜脈血栓形成的高發人群。彩色多普勒超聲觀察靜脈血栓的技術雖較成熟，但部分患者下肢深靜脈無明顯病變或病變的程度較輕，易忽視小腿肌間靜脈血栓，出現漏診。本文回顧性分析51例臨床確診為小腿肌間靜脈叢血栓患者的二維超聲與彩色多普勒超聲檢查資料及隨訪情況，探討彩色多普勒超聲檢查在診斷小腿肌間靜脈叢血栓時的注意事項及其臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2014年1月本院婦科手術后小腿肌間靜脈血栓并接受彩色多普勒超聲檢查的患者51例，其中子宮肌瘤40例，卵巢囊腫8例，子宮內膜癌3例，年齡42～59歲，平均48歲。臨床癥狀：患者多有不同程度的下肢腫脹或疼痛，部分有患側小腿輕度不適。

1.2 方法 采用TOSHIBA，型號 APLIO XG SSA-790A，飛利浦HD15線陣探頭，頻率為5.0～12.0MHz可變高頻探頭［1］。患者取平臥位、俯臥位或側臥位，常規檢查股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈及脛前靜脈，然后患者取俯臥位或側臥位檢查腘靜脈及脛后靜脈，最后縱切和橫切小腿肌肉以及皮膚和皮下組織，并進行雙側對比，二維超聲仔細觀察靜脈管壁、管徑及管腔內有無異常回聲，CDFI觀察靜脈管腔血流充盈情況，探頭適當加壓觀察各靜脈是否有管腔內徑改變，瓦氏試驗和肢體擠壓法觀察血流是否通暢及反流情況，若患者下肢水腫明顯或肥胖所致血管位置較深，改用凸陣探頭，并適當調節二維及彩色增益、濾波設置等。

2 結果

51例臨床確診為小腿肌間靜脈叢血栓的患者中，彩色多普勒超聲確診46例，超聲檢查的早期確診率90.19%，其中單側病變40例，包括右下肢22例，左下肢18例；雙下肢病變3例；合并同側主干血栓3例；漏診5例，漏診患者為肥胖和無明顯癥狀。所有患者經抗凝、抗血小板聚集及溶栓等治療后，癥狀均有不同程度緩解，在1周至3個月期間，每隔5～7d超聲復查，可見35例患肢血栓逐漸變小以至消失，血流信號由無-少量-與健側基本相同。3例合并同側下肢主干深靜脈血栓，1個月后主干靜脈血栓及小腿肌間靜脈叢血栓大部分消失，3個月時下肢靜脈血栓基本上完全消失，預后良好。

3 討論

3.1 病因及診斷 肌間靜脈位于肌肉深層，無靜脈瓣，其回流依賴周圍肌肉的收縮形成，而靜脈血栓形成主要有3個發病機制［2］：（1）靜脈血流緩慢。（2）靜脈壁損傷。（3）血液呈高凝狀態。婦科手術后由于臥床，下肢及全身活動減少，靜脈血流速度減慢，同時血小板增多，凝血因子含量增加，而抗凝血因子活性降低，導致血小板在血管內異常凝集，血液呈高凝狀態而致靜脈叢血栓形成，這是最為常見的原因；一些腫瘤患者的血液表現為血液高凝狀態；靜脈損傷亦是發生血栓的原因之一［3］。小腿肌間靜脈叢血栓二維超聲圖像特點：受累靜脈內徑不規則增寬，管壁毛糙不光整，內可見低回聲或不均質回聲充填，縱切為長管狀或樹枝狀，橫切為圓形或類圓形，兩端與靜脈延續，探頭加壓靜脈管腔不能壓癟。彩色多普勒表現：受累靜脈內無血流信號或可見充盈缺損（見圖1、2），遠端擠壓肢體后，管腔內仍無彩色信號充盈。病情進一步發展可累及同側主干深靜脈，此時可見靜脈內徑增寬，內為實性不均質低回聲，大多無血流信號，偶見點棒狀靜脈血流信號［4，5］。研究認為包埋在小腿比目魚肌中的靜脈叢為小腿靜脈血栓的最常見發生部位，其次以脛前靜脈、脛后靜脈、腓腸肌肌間靜脈血栓多見。本文51例肌間靜脈血栓中有32例發生于比目魚肌，19例發生于腓腸肌。有時因初發時不影響血液回流、范圍小，其所激發的炎癥反應程度輕，臨床表現不明顯，故易于漏診而延誤治療，發展下去可發生主干深靜脈血栓，血栓可自主干及遠近端滋長蔓延，在纖維蛋白溶解酶的作用下可溶解消散，脫落的血栓可成為栓子隨血流進入循環系統，引起肺栓塞導致猝死，因此檢查時應避免過度擠壓，防止引起血栓脫落。

圖1 比目魚肌肌間靜脈血栓

圖2 腓腸肌肌間靜脈血栓

3.2 鑒別診斷 腓腸肌血腫：通常有外傷史，血腫一般體積較大，后方回聲明顯增強，與周圍肌肉有高回聲界限，包膜不完整，血腫內無血流信號，多不能與靜脈延續。早期為張力高的類圓形等回聲或低回聲，隨之無回聲區逐漸增多，張力減低，為卵圓形或梭形。肌肉撕裂傷引起的血腫部分可見肌纖維不延續，血腫為肌肉的一部分［6，7］。貝克囊腫：又稱腘窩滑膜囊腫，最常見的原因是并發于膝關節類風濕性關節炎、骨關節炎或其他關節病合并長期關節積液的患者，關節積液外流入小腿組織間隙，超聲表現為梭形無回聲區，邊界清晰完整，兩端不與靜脈延續，多位于小腿后外側，部分患者可延續至膝關節，或與關節腔相通。探頭加壓腫塊可變形，亦無血流信號。

3.3 漏診分析 本組5例小腿肌間靜脈血栓未能檢出，因多普勒技術本身的限制會造成診斷失誤：聲束和血流方向的角度能引起彩色多普勒血流色彩的改變，可通過改變探頭的位置和聲束的方向獲得近于實際流速的血流顯示；速度標尺過高則低速的靜脈血流難以顯示，造成無血流通過的假象，因此標尺的選擇應盡量偏低；血流速度過低或血液高凝狀態，亦不能掃查到流動血流，但探頭加壓或按壓肢體遠端可見血流信號。另外，因超聲檢查日常工作量大，多數醫師僅注意下肢主干深靜脈上，小腿肌間靜脈的血栓因其累及靜脈細小，常不影響血液回流，水腫表現不明顯，易被忽略。

小腿肌間靜脈血栓是婦科術后重要并發癥，彩色多普勒超聲可早期、準確診斷小腿靜脈血栓，同時顯示病變范圍，靜脈阻塞情況，在診斷、鑒別診斷及指導治療中具有重要價值，部分國外學者研究認為其診斷準確率高于靜脈造影，超聲檢查簡便安全，重復性好，無創傷性，目前已成為婦產科診斷小腿肌間靜脈叢血栓形成的首選檢查方法，值得臨床應用推廣。

1 陳吉茹，劉素芳，武海春.妊娠期和剖宮產后小腿肌問靜脈血栓的超聲診斷，河北醫藥，2013，35：2797～2798.

2 任為東，唐力主編.血管超聲診斷基礎與臨床.第一版.北京：人民軍醫出版社，2005：250.

3 吳在德，吳肇漢.外科學.第六版.北京：人民衛生出版社，2005：642.

4 Gillet JL，Perrin MR，Allaert FA.Short-term and mind-term outcome of isolated symptomatic muscular calf vein thrombosis .J Vasc Surg，2007，46（3）：513～519.

5 張曉容，何文，店華，等.小腿靜脈血栓的影像學診斷.中國醫學影像技術，2004，20（7）：1064～1067.

6 徐光，蘇里亞，彭禹.小腿肌問靜脈叢血栓和腓腸肌血腫的超聲診斷價值.中國醫學影像技術，2007，23：741～743.

7 齊春鳳，畢超.彩色多普勒超聲對早期小腿肌間靜脈叢血栓的診斷及漏診分析.中華醫學超聲雜志：電子版，2011，8（7）：1563～1566.

316000 浙江省舟山醫院