前臂貴要靜脈轉位建立血液凈化動靜脈內瘺新法探討

危正南 徐圣康 李濤 陳新河

前臂貴要靜脈轉位建立血液凈化動靜脈內瘺新法探討

危正南 徐圣康 李濤 陳新河

目的 探討改良貴要靜脈轉位術建立動靜脈內瘺的手術方法及臨床效果。方法 回顧性分析2012 年12 月至2014 年12 月采用改良前臂貴要靜脈轉位術建立動靜脈內瘺12例患者的臨床資料，其中男8例，女4例；平均年齡（52.50±10.39）歲。觀察其術后通暢率及并發癥等。結果 該手術方式即時通暢率100%，術后無血腫形成，無感染、心力衰竭及竊血綜合征等并發癥發生。結論 改良前臂貴要靜脈轉位術安全、有效，對建立標準內瘺困難或內瘺失功的患者，是自體內瘺手術又一新的選擇。

貴要靜脈轉位 動靜脈內瘺 血液透析

血液凈化是腎臟替代治療的主要手段之一，是目前大多數終末期腎臟?。‥SRD）患者的治療選擇。良好的血液通路是保證血液透析能夠順利、有效進行的關鍵，目前自體動靜脈內瘺（AVF）依舊是長期血液透析患者的最佳選擇。但隨著我國人口老齡化及糖尿病、高血壓、周圍血管疾病、肥胖等疾病發病率逐年增加，自體動靜脈內瘺的建立越來越困難，迫使臨床醫師盡可能的利用有限的血管資源，建立各種不同的動靜脈內瘺，以滿足臨床需求。本文探討改良貴要靜脈轉位術建立內瘺的手術方法及臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年12月至2014年12月采用改良貴要靜脈轉位建立動靜脈內瘺患者12例，其中男8 例，女4例；年齡35～68歲，平均年齡（52.50±10.39）歲。其中慢性腎炎5例，高血壓2例，糖尿病1例，痛風性腎病1例，梗阻性腎病1例，慢性腎盂腎炎1例，多囊腎病1例。12例患者中7例患者前臂內瘺失敗，無法進行修復；3例患者雙側前臂頭靜脈細小且分支多（直徑＜1.2mm）；2例前臂頭靜脈閉塞，無法建立前臂標準內瘺。

1.2 術前檢查與評估 術前詳細詢問病史和體檢，了解有無糖尿病、高血壓、腫瘤、吸煙、吸毒史，有無外周血管病變，中心靜脈或外周動靜脈插管史，使用起搏器病史，上肢、頸部、胸部手術或外傷史，抗凝或止血藥物使用史。觸診橈動脈搏動及貴要靜脈充盈情況，手術上肢Allen試驗檢查。術前做雙上肢血管彩超檢查了解橈動脈、貴要靜脈血管直徑、血管有無狹窄及血栓形成。同時完善血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、血糖、血脂、X線胸片、心電圖等檢查。手術前加強血液凈化，改善心功能。避免手術當日血液透析。

1.3 手術方法 術前標記貴要靜脈走形及切口部位，臂叢神經阻滯麻醉成功后，沿貴要靜脈走形向尺側平行移位約1cm的位置做手術切口，縱向切開，翻開皮瓣成功后，經皮膚、皮下組織，分離出貴要靜脈，仔細并牢固結扎各分支。貴要靜脈與前臂內側皮神經可相互騎跨，手術時需仔細分離，避免損傷前臂內側皮神經。于前臂腕部分離出橈動脈約1～2cm。將分離的貴要靜脈遠心端結扎后剪斷，近心端用肝素生理鹽水反復沖洗，同時檢查有無滲漏，必要時縫合破口，將近心端貴要靜脈整體移向前臂橈側，斷端與橈動脈用7-0血管縫合線行端端或端側吻合，手術后切口有少量的滲血及滲液，用橡皮條充分引流，24h后拔除，防止血腫壓迫靜脈致血栓形成、內瘺閉塞。因手術創面較大，手術后使用抗生素3d，并予以罌粟堿治療血管痙攣。手術1周后，用術側手握橡皮圈鍛煉，促進內瘺成熟。術后2～3周拆線。此手術創面較大，需徹底止血。分離貴要靜脈時注意避開前臂內側皮神經，防止此神經損傷。游離的貴要靜脈近心端長度要適宜，整體移位時需避免扭曲及張力過大，貴要靜脈除吻合口外，其外需保留一定的筋膜及脂肪組織，有利于術后移位的貴要靜脈與周圍組織愈合固定。

2 結果

12例患者手術過程順利，其中3例行端端吻合，9例行端側吻合，吻合口直徑0.5～0.6cm。游離貴要靜脈長度在16～19cm。術后均可聞及血管雜音，并能觸及震顫。傷口無感染。術后前臂水腫明顯，持續時間最短36d，最長63d，平均（50.92±7.69）d。術后2～3 個月內瘺成熟，用于血液透析，血流量能保持在＞250 ml/min。貴要靜脈于皮下走行自然，穿刺路徑上無瘢痕影響，有效穿刺長度增加。無一例患者發生血腫、血栓、腫脹手綜合征、竊血綜合征及高輸出量心力衰竭。其中1例患者使用6個月時死亡，其余患者內瘺均使用至今。

表1 12例患者行改良貴要靜脈轉位術建立內瘺的特點

3 討論

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線，自1966年Brescia和Cimino發明自體動靜脈內瘺以來，動靜脈內瘺為無數透析患者提供了方便、安全的透析通路。其具有無抗原性、取材容易、可反復穿刺、壓迫止血方便、長期通暢率高、不易感染等優點［1］。因此，2006年美國NKF/K-DOQI指南推薦自體動靜脈內瘺（AVF）是血液透析的首選血管通路［2］。

AVF位置的選擇原則上先上肢后下肢，先遠端后近端，先非慣用側后慣用側。上肢動靜脈內瘺優先次序通常是腕部自體內瘺（橈動脈-頭靜脈，貴要靜脈-尺動脈）、前臂轉位內瘺（橈動脈-貴要靜脈轉位，肱動脈-貴要靜脈轉位，肱動脈-頭靜脈轉位）、肘部自體動靜脈內瘺（肱動脈-頭靜脈，肱動脈-肘正中靜脈，肱動脈-貴要靜脈）［3］。

貴要靜脈位置表淺，走行較直且變異較少，血源充分［4］，但因其位于前臂尺側，穿刺不方便，故不作為建立動靜脈內瘺的首選。如將貴要靜脈轉位，使其向橈側移位，則方便穿刺，故將前臂貴要靜脈轉位作為建立自體內瘺的第二選擇。貴要靜脈轉位有多種方式，如譚州科等［5］采用前臂貴要靜脈“U”形轉位手術。Ozcan S等［6］采取先將貴要靜脈與肱動脈吻合，一個月后再行貴要靜脈表淺化處理完成貴要靜脈轉位手術。Paul等［7］采用內窺鏡下行貴要靜脈轉位手術。Veeramani等［8］采用小切口貴要靜脈轉位技術等。作者對上述手術方式稍加改進，采取全皮瓣揭起，貴要靜脈向橈側轉位，與橈動脈行端端或端側吻合的方式建立自體內瘺，術后發現此種內瘺具有即時通暢率高，內瘺成熟后能達到透析所需血流量，心力衰竭發生率低，有效穿刺長度長等優點，為一種安全、有效的內瘺手術方式。

此種手術的優勢：（1）手術中貴要靜脈游離后，將前臂尺側皮膚沿手術切口向橈側翻開，將貴要靜脈向橈側轉位，遠離手術切口，游離的貴要靜脈長度適當，轉位后的靜脈走行平直、自然，無轉角及迂曲。傷口愈合后內瘺穿刺路徑上無瘢痕影響，不會妨礙穿刺及觸診，透析可穿刺血管長度更長，透析中穿刺操作方便，可避免因前臂放置習慣致內瘺受壓。手術瘢痕在尺側，不影響美觀。（2）手術暴露充分，止血徹底，術后少許滲血及滲液經橡皮條充分引流，并能自行停止，無血腫形成，無需重新打開傷口結扎止血。（3）內瘺吻合口在前臂腕部，距離心臟距離較遠，手術過程中吻合口直徑控制在5～6mm左右。術前及術后要求患者充分透析，嚴格控制透析間期體重增長，術后無一例患者出現高輸出量心力衰竭。也無一例竊血綜合征發生。（4）選擇腕部橈動脈進行吻合，保留肱動脈的完整性，不影響以后建立高位自體內瘺。符合選擇建立動靜脈內瘺位置應先遠端后近端的原則。（5）手術后內瘺均可聞及血管雜音，并能觸及震顫，即時通暢率高。

此手術缺點：（1）術后患者前臂水腫明顯，持續時間較長［平均（50.92±7.69）d］，分析原因為手術創面較大，組織滲出增加，靜脈網破壞較多，靜脈回流重建時間長。囑患者抬高上肢水腫，局部應用25%硫酸鎂濕敷，前臂水腫可減輕。（2）手術創面大，對皮縫合難度較大，如患者為瘢痕體質，盡量避免選擇此種術式。

不同的貴要靜脈轉位手術方式，各有利弊，建瘺醫師需根據患者自身血管條件、既往建立內瘺情況、患者的基礎疾病及心肺功能等選擇不同的手術方式，手術盡量由有經驗的手術醫師進行，術后對患者進行密切監測，并加強對患者健康教育，均有利于提高手術成功率、減少術后并發癥。

1 Reddan D， Klassen P， FranMield， et al. National profile of practice patterns for hemodialysis vascular access in the united states. J Am SocNephrol，2002，13（8）： 2117～2118.

2 Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis，2006，48（1）： 248～273.

3 中國血液透析用血管通路專家共識（第一版）. 中國血液凈化， 2014，8（13）：549～558.

4 Bertelli JA，Kaleli T.Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm：anatomic basis and clinical results.Plast Reconstr Surg，1995，95（5）：851～ 859.

5 譚州科，楊蝶，楊亦彬，等. 前臂貴要靜脈“U”形轉位建立透析用動靜脈內瘺的方法探討. 貴州醫藥，2015，3（39）：244～246.

6 Ozcan S， Gür AK，Yener AU， et al. Comparison of one- and twostage basilic vein transposition for arterio-venous fistula formation in haemodialysis patients： preliminary results， 2013，24（9～10）：364～368.

7 Paul EM，Sideman MJ，Rhoden DH， et al. Endoscopic basilic vein transposition for hemodialysis access， 2010，51（6）：1451～1456.

8 Veeramani M，Vyas J，Sabnis R， et al. Small incision basilic vein transposition technique： a good alternative to standard method，2010，26（1）：145～147.

442000 湖北省十堰市太和醫院