目標導向液體治療對老年肺癌根治術患者術中凝血狀態的影響

劉鐵軍 楊占魁 高曉增 張小平 張樹波?

目標導向液體治療對老年肺癌根治術患者術中凝血狀態的影響

劉鐵軍 楊占魁 高曉增 張小平 張樹波?

目的 探討目標導向液體治療對老年肺癌根治術患者術中凝血狀態的影響。方法 老年肺癌根治術患者122例，隨機分為兩組，實施常規治療患者61例為對照組，實施目標導向液體治療患者61例為觀察組，比較兩組患者不同時間點凝血指標、血流力學指標、乳酸的改變情況，及兩組患者體液容量改變情況、治療及預后情況。結果 兩組患者T1時PT、TT、APTT、ScvO2、乳酸顯著增加，FIB、SVV、CI顯著降低。觀察組患者T1、T2、T3、T4時PT、TT、APTT、乳酸均明顯低于對照組，FIB、SVV、ScvO2、CI均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者尿量、膠體液量均明顯多于對照組，晶體液量、總輸入量均明顯少于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 目標導向液體治療有助于維持老年肺癌根治術患者術中凝血指標穩定，改善血流力學指標，具有更高的安全性。

目標導向液體治療 老年 肺癌根治術 凝血狀態 影響

肺癌根治術是臨床治療肺癌的常見術式，可有效切除病灶，改善肺功能，提高患者的生活質量［1］。肺癌根治術中，會對機體凝血功能造成一定的影響［2］，使血液纖溶系統發生改變。如何穩定機體凝血功能，提高手術治療效果成為重點問題。目標導向液體治療可根據患者的全身狀況和容量狀態，實施有針對性的補液方案，有助于維持機體凝血功能穩定，預后較好［3］。本文探討目標導向液體治療對老年肺癌根治術中凝血狀態的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年10月至2014年10月本院老年肺癌根治術患者122例，均符合《中國常見惡性腫瘤診治規范》中肺癌的診斷標準［4］，經臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查確診，排除其他器質性疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、精神疾病、手術禁忌證、過敏體質患者。患者均行開放手術治療，隨機分為2組，實施常規治療患者61例為對照組，男38例，女23例；年齡61～75歲，平均年齡（66.3±4.5）歲。TNM分期：Ⅰ期27例、Ⅱ期34例。實施目標導向液體治療患者61例為觀察組，男39例，女22例；年齡60～76歲，平均年齡（66.1±5.8）歲。TNM分期：Ⅰ期25例、Ⅱ期36例。兩組患者基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經醫院倫理委員會通過，患者及家屬同意并簽知情同意書。

1.2 方法 對照組患者實施常規治療，局部麻醉下給予患者橈動脈穿刺置管，麻醉誘導前，在多普勒超聲引導下行頸內靜脈置管，連接Philips MP40多功能監護儀，獲得相關數據指標。手術采用氣管插管全身麻醉。所有患者麻醉誘導依次緩慢靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管插管完成后行機械通氣，術中根據SpO2和PETCO2調整呼吸參數，維持SpO298%～100%，PETCO235～45mmHg。術中靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，丙泊酚初設血漿靶濃度2～4μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度2～3ng/ml，持續輸注阿曲庫銨0.5～0.75mg/（kg·h）維持肌松，術中維持熵指數40～60，維持MAP和HR波動＜20%基礎值。術中可使用保溫毯和持續加溫裝置，保持患者體溫不低于36℃。患者采用傳統輸液方案進行容量治療，麻醉前輸入復方乳酸鈉注射液5～7ml/kg以補充代償性血管內容量擴張量，適度調節。平均動脈壓＞65mmHg，尿量＞0.5ml/（kg·h），中心靜脈壓0.6～0.9mmHg，可不予處理，如平均動脈壓＜65mmHg，中心靜脈壓＜0.6 mmHg，可輸入500ml復方乳酸納注射液，如仍未達標，可輸注250ml羥乙基淀粉注射液，如中心靜脈壓＞1.0 mmHg，平均動脈壓＞65mmHg，可給予患者多巴酚丁胺治療。觀察組患者采用目標導向液體治療，常規治療同對照組，麻醉前輸入復方乳酸鈉注射液5～7ml/ kg，調整方案：心輸出指數＞2.5L/（min·m2），平均動脈壓＞65 mmHg，心搏出量指數＞35ml/ m2，可不予處理，如心輸出指數＜2.5L/（min·m2），心搏出量指數＜35ml/m2，每搏變異度＜12%，可輸注250ml羥乙基淀粉注射液并使用多巴酚丁胺治療，如每搏變異度＞12%，可輸入500ml復方乳酸鈉注射液，觀察每搏變異度的改變情況，如心輸出指數＜2.5L/（min·m2），心搏出量指數＞35ml/m2，可直接使用多巴酚丁胺治療。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，計數資料用率表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點凝血指標比較 見表1。

表1 兩組患者不同時間點凝血指標比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點凝血指標比較（±s）

注：T0為建立監測后，T1為麻醉誘導后，T2為手術開始時，T3為手術1h，T4為手術結束時。組內，與T0比較，*P＜0.05

凝血指標組別T0T1T2T3T4 PT（s）觀察組11.71±0.47 12.13±0.39*12.57±0.62*12.79±0.51*12.83±0.70*對照組11.78±0.53 12.86±0.65*13.29±0.73*13.56±0.69*13.72±0.46* TT（s）觀察組16.03±0.34 16.59±0.41*16.82±0.53*17.03±0.65*17.26±0.48*對照組16.07±0.26 17.12±0.38*17.65±0.46*18.19±0.58*18.46±0.52* APTT（s）觀察組28.31±1.69 30.42±2.51*31.07±2.74*32.64±1.95*33.59±2.03*對照組28.27±2.14 34.50±1.87*37.62±2.53*38.95±2.49*40.13±2.71* FIB（g/L）觀察組3.42±0.273.17±0.34*2.84±0.30*2.71±0.28*2.54±0.36*對照組3.39±0.322.85±0.29*2.50±0.41*2.31±0.45*2.18±0.37*

2.2 兩組患者不同時間點血流力學指標及乳酸比較 見表2。

表2 兩組患者不同時間點血流力學指標及乳酸比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點血流力學指標及乳酸比較（±s）

注：與T0比較*P＜0.05

血流力學指標組別T0T1T2T3T4 SVV（%）觀察組14.65±1.30 14.20±1.24*14.03±1.17*13.78±1.03*13.56±1.13*對照組14.59±1.27 13.71±1.35*13.32±1.08*12.81±1.21*12.53±1.09* ScvO2（%）觀察組68.02±2.34 75.69±1.92*76.13±2.07*76.38±1.83*76.89±2.24*對照組67.97±1.58 71.84±2.38*72.05±2.12*72.31±1.94*72.40±1.83* CI觀察組3.42±0.173.12±0.24*3.01±0.19*2.96±0.20*2.87±0.16* ［L/（min·m2）］對照組3.40±0.232.83±0.19*2.70±0.28*2.61±0.21*2.54±0.13*乳酸（mmol/L）觀察組1.06±0.241.10±0.251.12±0.141.14±0.23*1.17±0.19*對照組1.08±0.271.29±0.34*1.34±0.37*1.37±0.28*1.41±0.40*

2.3 兩組患者體液容量改變情況比較 觀察組患者尿量、膠體液量均明顯多于對照組，晶體液量、總輸入量均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）見表3。

表3 兩組患者體液容量改變情況比較［ml，（±s）］

表3 兩組患者體液容量改變情況比較［ml，（±s）］

組別n失血量尿量膠體液量晶體液量總輸入量觀察組61 683.97±128.31 569.38±40.29 1201.34±69.811437.56±142.39 2526.43±302.17對照組61 697.20±115.42 387.42±29.35828.79±45.372687.36±214.08 3295.81±534.20 t值1.5327.7367.63411.5715.893 P值0.1430.0000.0000.0000.000

2.4 兩組患者治療及預后情況比較 觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）見表4。

表4 兩組患者治療及預后情況比較［n（%）］

3 討論

近年來，腫瘤疾病高發，嚴重影響著公眾的身體健康，已成為臨床常見病癥［5］。隨著人口老齡化的發展和身體機能的減弱，老年人成為肺癌的高發人群［6］，且發病率呈現逐年增加態勢。臨床治療肺部腫瘤疾病，以手術治療較為常用。肺癌根治術是老年肺癌患者的常用術式［7］，可有效清除病灶，明顯改善臨床癥狀，提高呼吸功能，進而提高患者的生活質量，延長生存期。

肺癌患者凝血功能會出現不同程度的改變［8］，而肺癌根治術也會造成凝血功能的改變。目標導向液體治療有助于維持PT、TT、APTT、FIB圍手術期穩定，減輕術中波動。目標導向液體治療可根據患者的全身狀況和容量狀態，實施有針對性的補液方案，有助于維持機體內環境穩定，能在一定程度上提高心輸出量和組織氧供［9］。實施目標導向液體治療后，機體肝臟負荷明顯減輕，凝血因子能正常合成，不會造成凝血酶原時間的過度增加。分析血流力學指標，手術中SVV、CI出現不同程度的降低，ScvO2出現不同程度的增加，而目標導向液體治療有助于維持SVV、ScvO2、CI圍手術期穩定，減輕手術波動。目標導向液體治療穩定了內環境，使容量狀態變異幅度減弱。

目標導向液體治療合理使用藥物劑量，獲得治療效果的同時，保證治療安全性。從維持患者每搏變異度、心率、血壓的正常范圍角度出發，監測到患者需要補充液體時，側重于使用膠體液，效果較好。研究結果顯示，目標導向液體治療不僅有效維持機體血流動力學的穩定，還保證良好的組織灌注，膠體液量與晶體液量的輸注更為合理。并發癥更少，具有更高的安全性。

1 Morihito O. Radical Sublobar Resection for Small-Diameter Lung Cancers. Thoracic Surgery Clinics，2013，23（3）： 301～311.

2 沈國滿.蛇毒血凝酶在肺癌根治術中的止血效果分析及其對凝血酶受體-1的影響. 中國生化藥物雜志， 2014，34（4）： 70～72.

3 解雅英，于建設，吳莉.目標導向液體治療臨床新進展. 中華臨床醫師雜志（電子版）， 2012，6（7）： 1828～1829.

4 中國癌癥防治辦公室，中國抗癌協會.中國常見惡性腫瘤診治規范.北京：北京醫科大學，中國協和醫科大學聯合出版社，1990，10.

5 Peng L， Ariana Z， Ivana H， et al. Regional Geographic Variations in Kidney Cancer Incidence Rates in European Countries. European Urology， 2015，67（6）： 1134～1141.

6 游捷，單孟俊，趙慧，等. 中西醫結合治療91例老年晚期非小細胞肺癌療效觀察. 中國中西醫結合雜志， 2012，32（6）： 774～778.

7 趙峰，毛軻，趙彥芬. 不同麻醉方式對老年肺癌根治術患者認知功能的影響. 中國老年學雜志， 2014，34（13）： 3782～3783.

8 張曉偉，史立英，高海燕，等.肺癌患者凝血功能改變的臨床意義.中國實驗診斷學， 2013，17（9）： 1720～1721.

9 李艷珍，曾凱，朱小峰，等.目標導向液體治療對老年高血壓胃癌根治術患者術后并發癥的影響.中華高血壓雜志，2013，21（11）： 1071～1075.

063000 華北理工大學附屬醫院麻醉科（劉鐵軍 高曉增張小平 張樹波）

063001 河北省唐山市人民醫院麻醉科（楊占魁）