連續性血液濾過在重癥胰腺炎治療中的應用分析

丁華 尹述旺 陸洋 申前進 楊劍 陽文新?

連續性血液濾過在重癥胰腺炎治療中的應用分析

丁華 尹述旺 陸洋 申前進 楊劍 陽文新?

目的 觀察重癥胰腺炎患者采用連續性血液濾過治療的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月2013年1月60例重癥胰腺炎患者的臨床資料，所有患者在常規治療的基礎上再采用連續性血液濾過治療，比較患者治療前與治療后48h血清淀粉酶（AMS）、脂肪酶（APS）、血總膽紅素（TB）、急性生理和慢性健康估測評分（APACHE Ⅱ）、體溫、血壓、平均動脈壓（MAP）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、尿素氮（BUN）及相關不良反應的發生情況。結果 60例重癥胰腺炎患者中，32例經過治療后好轉出院，13例轉入腎病科規律性透析好轉后出院，15例治療效果不理想最后死亡，經過48h的連續性血液透析治療，治療后患者生命體征比較治療前后的患者基本生命體征指標（HR、SBP、MAP）與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前后患者的血生化指標（AMS、APS、TB）、 APACHE Ⅱ較治療前均明顯好轉，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者的肝腎功能（AST、BUN、Scr）治療后與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 重癥胰腺炎患者采用連續性血液濾過治療能夠顯著提高治療的臨床效果，降低病死率。

重癥胰腺炎 連續性血液濾過 臨床療效

重癥胰腺炎（SAP）是一種起病急、病情危重、并發癥及病死率高的急腹癥。研究顯示，80%左右的重癥胰腺炎由膽道疾病、酗酒及暴飲暴食所引發，其中膽道疾病主要包括肝膽結石、肝胰壺腹括約肌功能障礙等，這些疾病均可導致患者體內炎癥介質、胰酶含量激增，最終誘發本病［1］。目前最為有效的重癥胰腺炎治療方法為連續性血液濾過，該種治療方法可有效降低患者血液中炎癥介質、胰酶的含量，進而緩解患者病情［2］。本文探討連續性血液濾過治療重癥胰腺炎的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2013年1月本院消化內科收治重癥胰腺炎患者60例。男42例，女18例；年齡25～71歲，平均年齡（51.5±11.7）歲。其中合并全身炎癥反應5例、腎功能衰竭14例、肝功能衰竭7例、消化道出血8例、胰性腦病2例。均符合《重癥胰腺炎診治指南》中的診斷標準［3］：（1）患者入院主訴為：呼吸窘迫、煩躁、譫妄、腹痛、腹脹。（2）APACHEⅡ評分＞8分，患者均經CT檢查證實胰腺組織大面積壞死。排除標準［4］：不適宜采用血液連續濾過治療的患者、不符合重癥胰腺炎診斷標準的患者。

1.2 治療方法 在常規治療的基礎上采用連續性血液濾過治療方案，其中常規治療方法：患者禁食、禁水，以減輕腸胃內壓。給予患者皮下注射奧曲肽（北京百奧藥業有限責任公司）0.2mg。并予腸外營養支持，常規口腔護理，保持患者體內電解質平衡。連續性血液濾過治療：使用德國產貝朗血濾系統及Fresenius UltlafluxA AV600聚楓膜濾器，過濾方案為連續性過濾，置換液比例根據患者電解質水平調節。49例患者選取股靜脈通路，11例患者為鎖骨下靜脈通路。同時給予患者肝素抗凝治療，首次肝素（法國Glaxo Wellcome Production）抗凝劑量20～40U/kg，維持劑量在700～1400U/h。治療時間需根據患者癥狀而定，一般為24～48h，如需多次治療，則于治療后24h再次操作。停止連續性血液濾過指征：患者癥狀顯著改善，血清淀粉酶恢復正常，體溫、腸鳴音、氧和指數≥200，呼吸≤20次/min，心率≤90次/min，其他指標好轉。

1.3 臨床觀察指標 觀察患者治療前與治療后48h血清淀粉酶（AMS）、脂肪酶（APS）、血總膽紅素（TB）、急性生理和慢性健康估測評分（APACHE Ⅱ）、體溫、心率（HR）、血壓、平均動脈壓（MAP）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）及相關不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用獨立樣本t檢驗、計數資料用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床轉歸 60例重癥胰腺炎患者中，32例經過治療后好轉出院，13例轉入腎病科規律性透析好轉后出院，15例治療效果不理想最后死亡。

2.2 相關臨床指標變化情況 60例重癥胰腺炎患者經48h連續性血液透析治療，治療后患者生命體征指標（HR、SBP、MAP）與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前后患者血生化指標（AMS、APS、TB）、 APACHE Ⅱ較治療前均顯著的好轉，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者肝腎功能（AST、BUN、Scr）治療后較治療前均顯著好轉且差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患者的生命體征指標、血生化指標、肝腎功指標變化情況（±s）

表1 治療前后患者的生命體征指標、血生化指標、肝腎功指標變化情況（±s）

觀察指標治療前治療后t值P值HR（次/min）123.4±28.4101.5±18.55.005＜0.05 SBP（mmHg）100.7±25.3127.7±26.35.625＜0.05 MAP（mmHg）76.8±17.696.7±11.57.332＜0.05 AMS（U/L）854.9±214.7424.9±118.213.59＜0.05 APS（U/L）1084.5±358.9614.7±223.68.595＜0.05 TB（μmol/L）37.9±13.224.5±8.56.611＜0.05 APACHE Ⅱ（分）15.6±5.29.7±4.36.773＜0.05 AST（U/L）102.5±98.465.8±38.42.718＜0.05 BUN（mmol/L）31.4±16.813.7±6.97.549＜0.05 Scr（μmol/L）447.9±172.3163.8±53.912.19＜0.05

3 討論

研究顯示，重癥胰腺炎（SAP）發病機制可能為患者因疾病或食物刺激而出現胰腺損傷及胰蛋白酶激活情況，激活的胰蛋白酶將消化胰腺組織，誘使胰腺壞死，患者局部血管出現彌漫性損傷，且胰腺部位血管張力增強，使激活胰蛋白酶進入血液循環系統中并作用于其他細胞，最終釋放大量的血管活性物質（包括組胺、激肽酶等）及IL-6、IL-8、TNF-α等炎性介質或細胞因子。這些炎性介質將引發患者全身性炎性反應綜合征，且可能進變為多臟器功能衰竭，如急性肺損傷、心血管和肝腎功能損傷等，危及患者生命［5］。傳統的胰腺治療方法，如禁食、胃腸減壓、奧曲肽、腸外營養在療效上存在較大缺陷，有調查顯示，傳統的重癥胰腺炎治療方法病死率達50%左右［6］。而血液濾過作為一種可有限改善人體血液成分，維持患者電解質和酸堿平衡的治療方案，其在針對性改善重癥胰腺炎患者體液中的炎性介質和胰蛋白酶水平，改善患者癥狀等方面具有顯著優勢，治愈率較高［7］，故本資料中將連續性血液濾過作為重癥胰腺炎治療的方案。

作者認為連續性血液濾過在重癥胰腺炎治療中具有以下優勢：（1）高分子的過濾材料可通過彌散、對流等方式緩慢而穩定的清除患者體內循環生成的炎性介質、胰蛋白酶及其他毒素，患者血液成分逐步恢復正常。（2）連續性血液濾過可清除患者組織間隙過多的液體，患者肺間質水腫癥狀顯著改善，肺部功能得以提升，血氧飽和度及氧利用度也將隨之升高，患者內環境逐步穩定。（3）連續性血液濾過可清除心肌抑制因子，患者心肌功能可顯著改善。（4）連續性血液濾過可清除患者體內的血小板活化因子，患者凝血功能紊亂可顯著改善。（5）連續性血液濾過還可為患者營養支持提供條件，這可有效降低相關并發癥出現，提高患者生存率［8］。大量研究顯示，重癥胰腺炎患者對連續性血液濾過具有較高的耐受性，患者可緩慢而穩定的進行治療操作，安全性較高。目前，臨床尚未確定重癥胰腺炎患者連續性血液濾過治療的具體持續時長［9］。有學者認為，早期＜72h應用4h連續性血液濾過治療可有效糾正患者炎性介質釋放程度，患者癥狀改善，療效顯著［10］。本資料中，作者選取的治療時長以48h為主，這與上述研究存在一定差異，但本資料中60例重癥胰腺炎患者經過48h的連續性血液透析治療后患者生命體征總體趨向好轉；治療后患者的血生化指標（AMS、APS、TB）、APACHE Ⅱ指標均優于治療前；治療后的肝腎功能（AST、BUN、Scr）也顯著優于治療前，表明連續性血液濾過在改善重癥胰腺炎患者生命體征及臟器功能等方面具有顯著療效，提示48h的連續性血液濾治療時長是可行而有效的。

綜上所述，給予重癥胰腺炎患者連續性血液濾過治療后，患者生命體征、臟器功能、血液指標等參數可顯著改善，患者生存率也明顯提高。此外，發病＜72h應用48h連續性血液濾方案是可行的，患者治療后病死率顯著降低。

1 梅小平，吳曉俊，黎亮，等. 急性重癥胰腺炎合并腹腔間室綜合征臨床分析. 浙江臨床醫學， 2013，02（05）：155～156.

2 茍慎菊，付平，張凌，等. 連續性靜脈-靜脈血液濾過在重癥急性胰腺炎中的效應分析. 西部醫學， 2011，23（02）：169～170.

3 吳灝，孫婧，蘇紅，等.連續性腎臟替代療法治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷患者的臨床分析.內科急危重癥雜志，2011，17（02）：1471～1472.

4 章鳳，陶芳萍，史倩，等.高置換率CRRT在重癥急性胰腺炎并發ARDS患者中的應用及護理.國際護理學雜志，2012，31（5）： 1551～1552.

5 楊麗敏，陳兵，劉毅，等. 連續性血液濾過治療重癥急性胰腺炎臨床評價. 中華急診醫學雜志， 2012，21（06）：101～103.

6 張方信，孔祥才，鄧芝云，等. 大黃甘草湯聯合間斷短時靜脈-靜脈血液濾過對重癥急性胰腺炎患者細胞因子的影響.國際移植與血液凈化雜志， 2010，8（03）：133～135.

7 Christine Richter，Sylvia Messerschmidt，Gerlinde Holeiter. The tumor necrosis factor receptor stalk regions define responsiveness to soluble versus membrane-bound ligand. Molecular and cellular biology，2012，32（13）：188～189.

8 冼海濤，曾暉，阮少川，等. 連續性靜靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎研究. 中國醫師進修雜志， 2010，33（24）：184～186.

9 Kim Papp. Clinical development of onercept， a tumor necrosis factor binding protein， in psoriasis. Current medical research and opinion，2010，26（10）：132～134.

10 羅金明，陳曉宇，柯欣.烏司他丁聯合連續性血液凈化干預治療重癥急性胰腺炎的療效觀察.中國中西醫結合消化雜志，2013，21（05）：165～168.

210001 江蘇南京 中國人民解放軍第81醫院