個體化健康教育對動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的影響

葉維敏 洪顯釵 留盈盈 舒美春

個體化健康教育對動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的影響

葉維敏 洪顯釵 留盈盈 舒美春

目的 探討個體化健康教育與動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的相關性。方法 動脈粥樣硬化性腦梗死患者257例，隨機分為個體化健康教育組（觀察組126例）和常規健康教育組（對照組131例）。隨訪3年，記錄患者腦梗死復發情況。采用Kaplan-Meier法進行生存分析，采用Cox比例風險模型分析可能影響患者腦梗死復發率的因素。結果 隨訪3年發現，觀察組中發生再次腦卒中9例，對照組20例。兩組復發率比較，差異有統計學意義（χ2=4.24，P=0.04）。多因素Cox回歸顯示，個體化健康教育是減少動脈粥樣硬化性腦梗死患者腦梗死復發的保護因素（P=0.048，HR=0.45，95%CI： 0.20～0.99）。結論 個體化健康教育可減少動脈粥樣硬化性腦梗死患者<3年腦梗死復發的風險。

腦梗死 動脈粥樣硬化性 個體化健康教育 預后

缺血性腦卒中占所有腦卒中＞80%，具有發病率、病死率、致殘率、復發率高的特點［1］。缺血性腦卒中前5年累計復發率可達16.6%［2］。缺血性腦卒中是一類病因眾多、發病機制復雜的腦血管疾?。?］。對缺血性腦卒中患者僅進行籠統的健康教育，未進行病因分析和分層化個體化的健康教育，均是不科學的。作者通過對動脈粥樣硬化性腦梗死患者進行病因分析及個體化健康教育，并隨訪患者預后情況，旨在為動脈粥樣硬化性腦梗死患者Ⅱ級預防工作提供理論依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以溫州卒中登記庫為基礎［4］，選擇2011年3月至2012年1月本院神經內科收治的動脈粥樣硬化性腦梗死患者257例。納入標準：（1）臨床和影像學確診為缺血性腦卒中［5］。（2）病因分型采用改良TOAST病因分型法，符合動脈粥樣硬化型腦梗死［6］。（3）發病后＜2周入院。（4）既往無卒中病史。（5）無精神病病史，無癡呆，無感覺性失語，患者能正常言語交流。（6）患者及其家屬知情同意。排除標準：（1）患者存在嚴重的心血管疾病、肝腎疾病、血液疾病及惡性腫瘤等。（2）患者拒絕進行健康教育或隨訪。隨機分為2組，觀察組126例，男76例，女50例；平均年齡（68.67±8.00）歲。對照組131例，男74例，女57例；平均年齡（67.75±8.54）歲。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義 見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（%）］

1.2 方法 對照組行缺血性腦卒中藥物治療和常規護理宣教。觀察組在對照組基礎上，進行個體化健康教育。個體化健康教育內容：由經過培訓的主管護師對患者進行個體化健康教育。建立個人檔案，包括患者一般資料（性別、年齡、住址、聯系方式等）、缺血性腦卒中的危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等）、飲食習慣、運動習慣及心理狀況等。個體化健康教育的內容包括：（1）介紹腦梗死的病因及臨床表現，針對受教育患者具有的腦梗死發病病因，進行針對性指導，如控制高血壓、糖尿病、高脂血癥，戒煙戒酒等。（2）指導患者進行康復訓練，適當運動，避免劇烈運動。（3）指導患者進行低鹽低脂清淡飲食，糖尿病患者需糖尿病飲食，改正不良飲食習慣。（4）嚴格遵照醫囑用藥，不可隨意增減藥物。（5）對患者進行心理指導，鼓勵其參加力所能及的家務勞動，提高生活樂趣，積極面對人生，改正不良心理。（6）患者住院期間由經過培訓的具有豐富專業知識的主管護師對患者進行面對面的健康教育，強化教育1次/3d，直至患者出院。出院后進行電話隨訪教育，1次/月。健康教育時間總共持續1年。

1.3 隨訪觀察 盲法隨訪兩組患者發病＜3年的預后情況。出院后隨訪1次/3個月。第一終點事件為患者再次發生缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作，第二終點事件為患者死亡。隨訪方式包括電話、家訪或門診復診。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。計數資料用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，用獨立樣本t檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。采用Cox比例風險同歸模型分析可能影響復發的因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪3年，觀察組126例患者中，2例患者失訪，9例患者再次發生腦梗死或短暫性腦缺血發作，2例患者死亡（1例死于腦梗死后肺部感染，1例死于腫瘤）。對照組131例患者中，1例患者失訪，20例患者再次發生腦梗死或短暫性腦缺血發作，4例患者死亡（2例死于腦梗死后肺部感染，1例死于心臟病，1例不明原因死亡）。兩組Kaplan-Meier生存曲線見圖1。觀察組＜3年腦梗死總復發率7.32%，對照組15.63%。兩組差異有統計學意義（χ2=4.24，P=0.04）。對可能影響動脈粥樣硬化性腦梗死患者復發的危險因素進行多因素Cox回歸發現，針對性健康教育是減少動脈粥樣硬化性腦梗死患者＜3年腦梗死復發的保護因素（P=0.048，HR=0.45，95%CI： 0.20～0.99）

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

良好的生活方式是缺血性腦卒中Ⅱ級預防的重要措施。多個指南已經指出，良好的生活方式除控制高血壓、糖尿病及高血脂外，還應改變包括患者的肥胖、吸煙、酗酒、體力運動及營養不良等因素［7，8］。一項來自中國的全國性多中心隨機對照研究表明，健康教育可改變患者的生活方式［9］。作者通過對每位入組患者建立個人檔案，詳細了解該患者本次腦梗死的病因及存在的危險因素，進行個體化健康教育，結果顯示個體化健康教育可減少動脈粥樣硬化性腦梗死患者遠期的卒中復發率。

多數研究表明，腦梗死的傳統危險因素（如高血壓、糖尿病及高脂血癥等）為腦梗死復發的危險因素。英國的一項臨床研究顯示，對首發腦卒中患者進行為期1年的隨訪發現，規律降壓組患者1年腦梗死復發率明顯低于未控制血壓組患者［10］。Vermeer等［11］研究發現，在既往有短暫性腦缺血發作或小卒中患者中，糖耐量異?；颊叩淖渲袕桶l率是血糖正常患者的2倍，而糖尿病患者腦卒中復發率是血糖正?；颊叩?倍。多項他汀類藥物臨床試驗表明，他汀類藥物可以減少腦卒中的風險。研究顯示降低低密度脂蛋白水平，可使缺血性腦卒中患者近期再次卒中發生率下降［12］。本資料對可能影響動脈粥樣硬化性腦梗死患者3年腦梗死復發的危險因素進行Cox多因素分析發現，高血壓、糖尿病及高脂血癥并不是腦梗死復發的獨立危險因素。這可能與研究設計不同有關，上述研究在隨訪期間并未對患者進行個體化的健康教育。作者推測對患者進行個體化的健康教育，可改變患者的生活方式，使患者的血壓、血糖及血脂水平控制更加良好，從而減少復發風險。

本資料存在不足之處：（1）未對患者的文化水平進行評估。因不同文化水平的患者，其接受健康教育的程度可能不同。（2）本資料為單中心研究，樣本可能存在一定的偏倚。（3）本資料中患者出院后主要進行電話回訪的方式進行健康教育。電話回訪雖然方便快捷，但其教育效果可能并無面對面教育效果顯著。

總之，對動脈粥樣硬化性腦梗死患者進行個體化的健康教育，可減少患者＜3年腦梗死復發的風險，具有重要臨床意義。

1 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010.中華神經科雜志，2010，43（2）：154～160.

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4 韓釗，臧秋玲，葉祖森，等.卒中臨床數據登記系統的研究開發.中華醫學科研管理雜志，2009，22（3）：190～191.

5 Sroke-1989. Recommendations on stroke prevention， diagnosis，and therapy. Report of the WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders. Stroke，1989，20（10）：1407～1431.

6 Han SW， Kim SH， Lee JY， et al. A new subtype classification of ischemic stroke based on treatmentand etiologic mechanism. Eur Neurol，2007，57（2）：96～102.

7 Furie KL， Kasner SE， Adams RJ， et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack： a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke，2011，42（1）：227～276.

8 Shinohara Y， Yanagihara T， Abe K， et al. Japanese guidelines for the guidelines for the management of stroke 2009. J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20（4）：489～580.

9 Peng B1，Ni J，Anderson CS，et al.Implementation of a structured guideline-based program for the secondary prevention of ischemic stroke in China. Stroke，2014，45（2）：515～519.

10 Toschke AM， Gulliford MC， Wolfe CD， et al. Antihypertensive treatment after first stroke in primary care： results from the General Practitioner Research Database. J Hypertens，2011，29（1）：154～160.

11 Vermeer SE，Sandee W，Algra A，et al. Impaired glucose tolerance increases stroke risk in nondiabetic patients with transient ischemic attack or minor ischemic stroke.Stroke，2006，37（6）：1413～1417.

12 Amarenco P，Bogousslavsky J，Callahan AS，et al.Design and baseline characteristics of the stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels （SPARCL） study. Cerebrovasc Dis，2003， 16（4）：389～395.

325000 溫州醫科大學附屬第一醫院神經內科