術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位在胸腔鏡治療肺磨玻璃病灶中的臨床觀察

吳中杰 楊曉峰 胡奕? 戚維波 張雁飛 韓 俊

術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位在胸腔鏡治療肺磨玻璃病灶中的臨床觀察

吳中杰 楊曉峰 胡奕? 戚維波 張雁飛 韓 俊

目的 觀察術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位在胸腔鏡治療肺磨玻璃病灶（GGO）中的臨床效果。方法 肺磨玻璃病灶患者22例（26個病灶）術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位，行電視胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中冷凍病理檢查結(jié)果決定下一步的治療方案。統(tǒng)計定位成功率、定位時間、定位并發(fā)癥發(fā)生率、電視胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)成功率、手術(shù)時間、病理類型等。結(jié)果 CT引導(dǎo)下Hook-wire定位成功率100%，定位時間（23.56±9.22）min。定位后出現(xiàn)氣胸3例（13.6%），肺內(nèi)血腫2例（9.1%），2個GGO術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)定位針脫鉤（7.7%）。定位后行肺楔形切除術(shù)成功率100%，檢查定位針均完整。22例患者中1例因術(shù)中廣泛粘連而中轉(zhuǎn)開胸，2例因術(shù)中粘連加做腋后線1.5cm切口輔助手術(shù)，余均行單操作孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)。胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)時間（20.45±6.37）min。26個定位GGO中原發(fā)惡性腫瘤16個，轉(zhuǎn)移癌1個，良性疾病9個。3例原發(fā)性腺癌進(jìn)一步行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)論 術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位肺磨玻璃病灶準(zhǔn)確率高，安全有效，并發(fā)癥少，能縮短手術(shù)時間，值得推廣應(yīng)用。

術(shù)前定位 Hook-wire 肺磨玻璃病灶 電視胸腔鏡手術(shù)

近年來，隨著人們健康意識的增強(qiáng)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肺磨玻璃病灶（GGO）被越來越多的檢出，但由于GGO直徑小、質(zhì)地軟，術(shù)中不易被探及發(fā)現(xiàn)，故能否準(zhǔn)確定位成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。作者應(yīng)用術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位技術(shù)，在胸腔鏡治療GGO中取得良好的療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至9月本院GGO患者22例，最大直徑≤30mm的GGO病灶26個，且CT未見明顯分葉毛刺等征象，未累及臟層胸膜。其中男8例，女14例；年齡26～75歲，平均年齡56.2歲。腫塊直徑5～30mm。單發(fā)結(jié)節(jié)18例，多發(fā)結(jié)節(jié)4例。病灶位于右上葉8個，右中葉3個，右下葉4個，左上葉8個，左下葉3個。既往或同期有肺外惡性腫瘤病史2例。

1.2 方法 （1）Hook-wire定位：定位安排于手術(shù)當(dāng)天，體位同手術(shù)時體位，予低劑量螺旋CT薄層掃描（層厚3mm），確定病變位置、深度、大小、形態(tài)等（見圖1）。選擇避開肋骨及周圍重要臟器血管神經(jīng)的最合適路徑，了解進(jìn)針的角度、深度。予2%鹽酸利多卡因局部麻醉，穿入Hook-wire，但不刺破胸膜，再次CT掃描后微調(diào)進(jìn)針角度，根據(jù)測量深度置入定位針，確認(rèn)定位針到達(dá)或穿透病灶（見圖2）。退出套管針釋放倒鉤，掃描顯示倒鉤打開且位置良好后予緊貼胸壁剪斷鋼絲，立即送手術(shù)室。如多發(fā)病灶則予分次完成。（2）電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）：患者取健側(cè)臥位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后取腋中線第8肋間做約1.2cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡，取腋前線第4或5肋間做約2.0cm操作孔，根據(jù)術(shù)中粘連及暴露情況決定是否做腋后線切口。找到定位針（見圖3），結(jié)合定位后CT影像，確定病灶位置，予切割縫合器行肺楔形切除術(shù)，移除標(biāo)本，檢查定位針是否完整。根據(jù)定位針位置找到病灶，標(biāo)記后送術(shù)中冷凍病理檢查，根據(jù)結(jié)果再決定下一步治療。如為良性腫瘤或原位腺癌且切緣陰性，結(jié)束手術(shù)；如為浸潤性肺癌，則繼續(xù)行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

圖1 定位前右肺上葉GGO（箭頭所示）

圖2 CT引導(dǎo)下Hook-wire定位于GGO內(nèi)（箭頭所示）

圖3 CT引導(dǎo)下Hook-wire定位后行VATS肺楔形切除術(shù)的術(shù)中圖像（箭頭為留置的帶鉤鋼針）

2 結(jié)果

22例患者26個GGO術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位全部成功，定位時間（23.56±9.22）min。定位后出現(xiàn)氣胸3例（13.6%），肺內(nèi)血腫2例（9.1%），無咯血、胸腔出血、胸膜反應(yīng)等其他并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)定位26 個GGO全部成功行VATS肺楔形切除術(shù)，檢查定位針均完整。22例患者中有1例因術(shù)中廣泛粘連而中轉(zhuǎn)開胸，2例因術(shù)中粘連加做腋后線1.5cm切口輔助手術(shù)，余均行單操作孔VATS肺楔形切除術(shù)。2個GGO術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)定位針脫鉤（7.7%）。胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)時間（20.45±6.37）min。術(shù)中冷凍病理提示26個定位病灶中原發(fā)惡性腫瘤16個、轉(zhuǎn)移癌1個、肺內(nèi)淋巴結(jié)、肺錯構(gòu)瘤、肺慢性炎性病變等良性疾病9個。3例原發(fā)性腺癌進(jìn)一步行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。1例轉(zhuǎn)移癌為右乳腺癌術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉GGO，定位后行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)，病理診斷低分化癌，符合乳腺癌轉(zhuǎn)移。1例患者食管癌術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉GGO，定位切除后病理診斷為肺內(nèi)淋巴結(jié)，同期予胸腔鏡下食管癌根治術(shù)。

3 討論

作為威脅人類生命健康的主要惡性腫瘤，肺癌的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢［1］，早期發(fā)現(xiàn)并治療成為提高肺癌預(yù)后的關(guān)鍵。GGO作為早期肺癌的影像學(xué)征象，可分為單純型和混合型，有報道統(tǒng)計71.4%的單純型GGO和93.0%的混合型GGO為惡性病變［2］。VATS以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效佳等優(yōu)勢［3］已經(jīng)被廣泛接受和認(rèn)可，但由于GGO直徑小，質(zhì)地柔軟，術(shù)前定位困難，特別是深部病變，即使術(shù)中肉眼觀察或觸診也不易被發(fā)現(xiàn)，尤其VATS術(shù)中無法進(jìn)行觸診，由此可能引起延長手術(shù)時間、多次切除可疑病變、被迫中轉(zhuǎn)開胸、過度切除肺組織以確保病變完全切除等，制約了手術(shù)的成功率。

目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道有多種GGO的定位技術(shù)，各有利弊。術(shù)前CT引導(dǎo)下注射美蘭等染色劑［4］通過顏色改變定位GGO，但因其有擴(kuò)散性，無法精準(zhǔn)定位，同時對于肺實質(zhì)深部病變無法判斷具體位置；注射硬化劑［5］能引起肺部的刺激性癥狀，但對病理診斷有一定干擾；術(shù)中超聲定位雖無創(chuàng)操作，但對操作者提出較高的要求，有一定主觀性因素，同時還受肺組織通氣影響，定位成功率較低；術(shù)前同位素定位準(zhǔn)確，但價格昂貴，需各科室良好協(xié)作，實際操作繁瑣，機(jī)動性??；還有CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺鋼圈置入術(shù)定位［6］，術(shù)中仍需手指探查確定位置，技術(shù)不成熟。

本資料表明CT引導(dǎo)下Hook-wire定位技術(shù)具有定位準(zhǔn)確、成功率高、操作簡單、并發(fā)癥少、對病理診斷無干擾等優(yōu)勢。Hook-wire定位，術(shù)中根據(jù)鋼針的位置可快速確切的找到病變組織，縮短手術(shù)時間，保證病灶的有效切除，避免過度治療。由于定位的精準(zhǔn)，對于腫塊的位置能有更清晰的認(rèn)識和判斷，單操作孔完全能滿足手術(shù)的需求，減小創(chuàng)傷。此外，對于肺實質(zhì)深部病變，Hook-wire可將病灶提到相對表淺的位置，便于手術(shù)切除，保證切緣范圍的同時盡可能多的保留正常肺組織。

Hook-wire定位是一個有創(chuàng)操作，存在一定的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道氣胸發(fā)生率為7.5%～48%，本組發(fā)生氣胸占13.6%，與報道相符，氣胸后患者自覺無明顯胸悶氣急等不適，未予胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)。作者認(rèn)為減少氣胸的發(fā)生必須避免反復(fù)的穿刺定位，即要求定位針的角度、深度精準(zhǔn)。盡量確保一次成功。同時反復(fù)穿刺亦可引起肺內(nèi)血腫，本組約占9.1%，未予特殊處理，可通過減少穿刺次數(shù)避免。據(jù)報道4%～22%Hook-wire定位后發(fā)生脫鉤，本組占7.7%。2個脫鉤的GGO病灶均位于臟層胸膜下，1個脫鉤處可見臟層胸膜下血腫，術(shù)中根據(jù)血腫位置順利切除病灶；另一個血腫不明顯，術(shù)中予患側(cè)鼓肺，以復(fù)張肺組織和脫鉤Hook-wire針接觸處作為定位點，結(jié)合CT影像成功行肺楔形切除術(shù)。作者認(rèn)為脫鉤的可能原因：在病灶靠近胸膜下時，定位針的倒鉤不能充分打開，容易脫鉤；單肺通氣肺萎陷后定位針和壁層胸膜間的摩擦力增大引起脫落［7］；定位成功后，退套管針時把還未張開倒鉤的鋼絲帶出一部分，容易引起脫鉤。建議如病灶表淺位于胸膜下，在退套管針前適當(dāng)往深面再刺入1～2cm，退套管針時用手頂住鋼絲，防止一并帶出；定位時定位針和壁層胸膜的角度盡可能接近90°，減少摩擦力；定位后可行CT三維重建明確定位針和腫塊的位置。但如Hook-wire針刺入過深，可能會出現(xiàn)損傷周圍血管、氣管、咯血、肺內(nèi)出血、切除過多正常肺組織、定位針被切割縫合器打斷致殘留等并發(fā)癥，故掌握適當(dāng)?shù)纳疃仁嵌ㄎ坏碾y點，需經(jīng)驗的積累。每次取出標(biāo)本后均應(yīng)檢查定位針是否完整，防止斷裂后遺留。此外Hook-wire定位還可能引起胸腔出血、咯血、胸膜反應(yīng)、空氣栓塞、放射性危害等并發(fā)癥，在本組患者中未出現(xiàn)，但如有發(fā)生需注意密切觀察，對癥處理。

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5 邱寧雷，張治，莊一平，等.肺部小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下硬化劑定位的臨床應(yīng)用價值.中華胸心血管外科雜志，2012，28（7）：398～400.

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314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院 心胸外科