高敏C反應蛋白對急性心肌梗死后行急診經皮冠狀動脈介入術患者預后的影響

李卉 蔣廷波

高敏C反應蛋白對急性心肌梗死后行急診經皮冠狀動脈介入術患者預后的影響

李卉 蔣廷波

目的 探討血高敏C反應蛋白（hs-CRP）濃度水平與首次急性心肌梗死（AMI）行急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）患者短期預后的關系。方法 選擇2013年1月1日至2015年5月31日首次AMI并行急診PCI術的患者585例，回顧性分析高hs-CRP組和低hs-CRP組患者的一般臨床資料、病變程度、心臟功能及住院期間不良心血管事件（MACE）發生率。結果 與低hs-CRP組比較，高hs-CRP組白細胞（WBC）計數、病變支數、B型腦鈉肽（NT-pro-BNP）、住院期間MACE發生率更高，左室射血分數（LVEF）更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。年齡（OR=1.049）、hs-CRP（OR=1.055）、WBC計數（OR=1.173）、吸煙（OR=2.176）是AMI患者住院期間MACE發生率的獨立預測因素。結論 血hs-CRP濃度水平越高，AMI患者病變嚴重程度、住院期間MACE發生率越高，心功能越低。AMI患者炎癥水平是預測患者預后的一項重要指標。

急性心肌梗死 經皮冠狀動脈介入術 高敏C反應蛋白 預后

急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病危重癥，多發生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎上，由于某些誘因致使粥樣斑塊破裂，血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊，突然阻塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血壞死。急診PCI已成為AMI的首選治療方式。高敏C反應蛋白（hs-CRP）是目前公認的炎癥標志物，在斑塊發生、發展及其所致的并發癥中起著重要作用，成為心血管事件發生的獨立預測因子［1］。本文探討hs-CRP水平與冠狀動脈病變嚴重程度、心臟功能及住院期間不良心血管事件（MACE）發生率的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月1日至2015年5月31日本院收治的AMI并行急診PCI患者585例，其中男494例，女91例；年齡25～90歲，平均（60.65±13.17）歲。急性心肌梗死診斷標準符合《急性心肌梗死診斷和治療指南標準》，均有典型的胸痛、特征性心電圖改變（如壞死區出現病理性Q波，損傷區ST段弓背向上型抬高或壓低，缺血區T波倒置）以及各種實驗室的檢查異常（如CK-MB、Tro等升高），排除既往心肌梗死病史、嚴重心功能不全、腫瘤、嚴重肝腎疾病、慢性阻塞性肺疾病、貧血、心肌炎、心肌病、感染性心內膜炎、風濕性心臟病、結締組織病、急慢性感染等。所有患者均符合急診PCI術適應證，并行常規術前檢查，包括心臟彩色超聲等，急診PCI術中記錄病變血管支數，術后予心電監測生命體征。

1.2 方法 回顧性搜集患者一般臨床資料（年齡、性別、發病至開通時間、高血壓病史、糖尿病史、卒中史、高脂血癥病史、吸煙史、住院天數等），治療用藥情況（冠狀動脈病變支數、開通病變血管至使用β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉化酶抑制劑、低分子肝素等），化驗室相關檢查，住院期間不良心血管事件（惡性心律失常、心源性休克、心力衰竭、院內全因死亡）。入院后次日清晨空腹抽血檢查血生化、血常規，行hs-CRP、WBC、RDW、PDW等測定，分成高hs-CRP組（≥3mg/L）和低hs-CRP組（＜3mg/L），其中低hs-CRP組125例，男110例，女15例；平均年齡（59.44±13.50）歲。高hs-CRP組460例，男384例，女76例；平均年齡（60.98±13.08）歲。

1.3 觀察指標 （1）冠狀動脈病變支數：冠狀動脈造影結果采用計算機輔助定量冠狀動脈造影（QCA）評估。冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50%診斷為有意義的冠狀動脈病變。前降支、回旋支或右冠狀動脈狹窄程度≥50%定義為單支病變（合并對角支或緣支病變也歸為單支病變）。上述2支或3支主要血管狹窄程度≥50%定義為2支或3支病變，左主干病變歸為2支病變。（2）MACE：急診PCI術后住院期間發生惡性心律失常（陣發性房顫、Ⅲ°AVB、室速室顫、竇性停搏）、心力衰竭、心源性休克、全因死亡等。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t或U檢驗，計數資料用卡方檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，各統計量均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組一般臨床資料（年齡、性別構成比、吸煙率、糖尿病史、高血壓病史、卒中史、球囊反搏、抽吸導管）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組白細胞計數、病變支數、心臟功能（LVEF、pro-BNP）及住院期間不良心血管事件發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。以MACE是否發生為因變量，經二元Logistic回歸分析，WBC計數、hs-CRP、年齡、吸煙是MACE發生率的獨立預測因子，OR值分別為1.173、1.055、1.049、2.175。見表3。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

hs-CRP低濃度組（125例）hs-CRP高濃度組（460例）t/u值P值年齡（歲）59.44±13.5060.98±13.08-1.1610.246 LVEF0.51±0.100.48±0.103.2740.001 WBC（109/L）9.99±3.2710.73±3.35-2.1770.03 NE（109/L）7.87±3.158.59±3.27-2.2020.028 RDW（%）13.09±0.8913.21±0.95-1.2520.211 PDW（%）15.24±1.9115.76±1.87-2.730.007 MPV（fl）10.51±1.3210.74±1.49-1.6490.1 pro-BNP（pg/ml）1029.10±1144.382422.33±3437.26-2.8510.005病變支數（支）1.00±1.001.00±1.00-23910.017

表2 兩組一般資料比較［n（%）］

表3 住院期間MACE發生率二元Logistic回歸分析

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）簡稱冠心病，是嚴重危害人類健康最常見的心臟病?，F已證實，在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發生不穩定的粥樣斑塊破裂，誘發局部血栓形成所致心肌缺血壞死是急性心肌梗死的主要原因。急性心肌梗死的傳統危險因素包括年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂等。炎癥在動脈粥樣硬化的發生、發展中起重要作用［2］，研究已證實粥樣斑塊易發生破裂的肩區常有顯著的炎癥細胞浸潤。是斑塊不穩定甚至破裂引起急性冠狀動脈綜合征的主要因素。

Hs-CRP是反映機體非特異性炎癥的敏感標志物之一。Hs-CRP是肝臟合成的一種急性期反應蛋白，參與全身和局部炎癥反應，因梗死面積越大，其組織修復和炎癥反應就越重，是急性心肌梗死急性期炎癥反應的重要標志，其升高可作為急診PCI術后預后的獨立預測因子［3］。Hs-CRP濃度相對穩定，半衰期長，無晝夜差別，＜24h波動較小，無年齡和性別依賴性，因而比其他炎癥標志物檢測更加方便，更有預測價值。大型的前瞻性試驗已經表明hs-CRP是心血管事件預后的一個強有力的預測因子，其濃度的增加常與心血管事件發生率的增加密切相關［4］。已有大量流行病學資料顯示，Hs-CRP是冠狀動脈血栓事件和首發心肌梗死的預測因子［5］。hs-CRP與冠心病病情穩定程度密切相關，hs-CRP升高可提示CHD病情不穩定。

白細胞參與人體的防御及心血管疾病的許多生理、病理過程，外周血中白細胞計數增多與缺血性心臟病的發生、發展和預后有關，是預測冠心病的獨立因素。大量前瞻性研究表明WBC和hs-CRP呈正相關，本資料亦是如此，高hs-CRP組白細胞計數高于低hs-CRP組白細胞計數。Hs-CRP與冠狀動脈病變狹窄程度和范圍呈正相關，隨著冠狀動脈病變程度及范圍加重，hs-CRP濃度相應升高［6］。其可能機制包括：調節單核細胞聚集、刺激細胞間粘附因子分泌、誘導內皮細胞致炎因子表達、調節巨噬細胞攝取LDL并轉化為泡沫細胞等。Yip等［7］發現不穩定性心絞痛（UAP）組hs-CRP高于穩定性心絞痛組（SAP），提示在不穩定性心絞痛時，斑塊內炎癥活化程度高。研究發現，導致斑塊破裂的主要原因為斑塊組成成分及炎癥反應，而不是斑塊大小或狹窄嚴重程度，不穩定性心絞痛、急性心肌梗死患者斑塊不穩定，其所含脂質含量及炎癥細胞多，平滑肌細胞及膠原含量少，纖維帽薄，故容易破裂。本資料顯示隨急性心肌梗死患者冠狀動脈病變支數的增加，hs-CRP水平升高，差異有統計學意義（P＜0.05），提示后者作為炎癥因子在冠心病發生、發展中的促進作用，與冠狀動脈病變急性損傷發展有密切關系。本資料還顯示，高Hs-CRP組冠狀動脈病變支數較低Hs-CRP組高。

以往研究也證實在急性心肌梗死患者中CRP水平會明顯升高，且與近期心血管事件如心臟破裂［8］、心力衰竭［9］、心源性休克和死亡［10］呈正相關。本資料中MACE發生組hs-CRP水平較MACE未發生組高；同樣，高hs-CRP組MACE發生率高于低hs-CRP組。高hs-CRP組陣發性房顫、Ⅲ°AVB、室速室顫發生率與低hs-CRP組差異無統計學意義，竇性停搏差異有統計學意義。惡性心律失常是急性心肌梗死之后常見的并發癥，可致心功能進一步惡化，甚至心臟驟停、猝死。積極改善心臟血液供應，維持電解質平衡，可有效減少惡性心律失常的發生。本資料高hs-CRP組心衰、心源性休克及院內死亡發生率較低hs-CRP組明顯提高，與先前研究結果一致。

BNP主要由心室肌細胞合成分泌，其可通過利鈉、利尿、擴張血管，特異性地拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統，調節細胞外液容量及血壓，左室充盈壓上升或左室壁張力增高、肺動脈壓升高、腎衰竭、水鈉潴留時，血漿BNP濃度增高。在心肌發生急性缺血、壞死、損傷、心室壁張力和壓力負荷過重時，可刺激壞死區周圍及壞死區內存活的受損心肌細胞大量合成和分泌BNP，導致血液循環中BNP濃度顯著增加。本資料顯示，兩組患者NT-pro-BNP差異有統計學意義。高hs-CRP組LVEF值低于低hs-CRP組。

不穩定斑塊的患者處于不同程度的危險狀態，臨床上血管內超聲、OCT有助于不穩定斑塊的查處，但由于價格昂貴及技術等原因較難廣泛應用，作者測定hs-CRP評估斑塊的不穩定性。對急性心肌梗死行急診PCI術后hs-CRP升高的患者給予更加積極的早期抗炎治療，以改善其預后。如早期使用他汀類藥物［11～13］、β受體阻滯劑［14］、聯合使用阿司匹林及氯吡格雷［15］可降低hs-CRP水平。

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Objective To evaluate the relationship between the high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） levels and outcomes in patients with acute myocardial infarction （AMI） after emergency percutaneous coronary intervention （PCI）. Method From January 1，2013 to May 31，2015 consecutive acute myocardial infarction patients who stayed in Cardiovascular internal medicine，The fi rst hospital affi liated to suzhou university after emergency PCI（n=585） were chosen.One day after admission，hs-CRP were measured and recorded.Those patients were divided into two groups according to the level of hs-CRP，namely，high hs-CRP group and low hs-CRP group，the clinical data，coronary lesion degree，heart function and incidence of major adverse cardiac events（MACE） during hospitalization were compared. Results There was statistical difference in white blood cell （WBC） count，number of stenosed coronary vessel，heart function，MACE during hospitalization between the high hs-CRP group and the low hs-CRP group.Age（OR=1.049），hs-CRP（OR=1.055），white ball cell number（OR=1.173） and smoking history（OR=2.176） were the independent predictors of the MACE. Conclusion Levels of hs-CRP in patients with AMI are correlated with disease severity and incidence of MACE .Infl ammation in patients with AMI is an important predictor of prognosis of patients，therefor，to develop drugs to inhibit infl ammation is importance for these patients.

Acute myocardial infarction Emergency PCI High-sensitivity C-reactive protein Outcome

215000蘇州大學附屬第一醫院 心血管內科