經椎間隙減壓融合術與椎體次全切除治療雙節段頸椎病的臨床研究

陸騫 周國順 蔣雪生 詹碧水

經椎間隙減壓融合術與椎體次全切除治療雙節段頸椎病的臨床研究

陸騫 周國順 蔣雪生 詹碧水

目的 比較經椎間隙減壓融合術（ACDF）與椎體次全切減壓融合術（ACCF） 治療相鄰兩節段脊髓型頸椎病患者的臨床療效及鄰近節段退變發生率的差異。方法 回顧分析60例相鄰兩節段頸椎病患者，據手術方式分為2組，A 組33例行ACDF術；B 組27 例行ACCF術，比較兩組手術時間、術中出血量、JOA 評分、頸椎曲度變化、融合節段椎間高度、植骨融合率、內固定失敗率及鄰近節段退變發生率的差異情況。結果 所有患者均獲得隨訪，時間36～72個月。A 組手術時間長于B 組，出血量少于B 組，差異有統計學意義。兩組術后JOA 評分、融合節段高度及頸椎曲度與術前比較差異均有統計學意義；組間頸椎曲度及融合節段高度差異有統計學意義，但組間JOA 評分比較差異無統計學意義。B組出現內植入物并發癥，A組未出現。末次隨訪均達到骨性融合標準。按Hilibrand影像學標準，A組鄰近節段發病率低于B組，差異有統計學意義。結論 兩種方法治療雙節段頸椎病均可獲得滿意的臨床療效。與ACDF 比較，ACCF手術時間短，但手術創傷大、出血量多，在改善融合節段高度及頸椎曲度方面較差，有內固定失敗現象，有較高的鄰近節段退變發生率。

頸椎病 頸椎融合術 減壓術 鄰近節段退變

頸椎前路融合內固定術可以直接減壓及恢復頸椎生理曲度的效果，因此已經成為脊髓型頸椎病治療的重要方法［1］。對于雙節段脊髓型頸椎病，經椎間隙融合與椎體次全切除融合是2種主要的治療方式，鄰近節段退變是頸椎前路減壓融合術后常見的并發癥［2～4］。關于2種手術方式術后的臨床療效差異和鄰近節段退變發生率的比較報道較少。本文探討經椎間隙減壓融合術（ ACDF） 與椎體次全切減壓融合術（ACCF） 臨床療效及鄰近節段退變發生率的差異，分析可能存在的原因。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2007年3至2012年4月本院收治并獲隨訪的相鄰雙節段脊髓型頸椎病患者60例，排除外傷、腫瘤及后縱韌帶骨化（OPLL）等。手術均為同一醫師完成，按手術方式分為兩組。A組33例行椎間隙減壓植骨融合術，其中男18例，女15例；年齡47～67歲，平均53歲。B 組27例行椎體次全切除減壓植骨融合術，其中男14例，女13例；年齡49～ 70歲，平均57 歲。

1.2 方法 常規術前準備，完善術前頸椎正側位X線片、左右斜位片、過伸過屈位片、CT及MRI檢查。全麻下手術，頸略后伸位。常規頸前入路，暴露椎體及椎間盤后，安裝撐開器。A組：徹底切除椎間盤、軟骨終板及椎體后緣骨贅，融合器填充自體髂骨碎骨塊，頸前路鎖定鋼板固定（見圖1）。B組：行椎體次全切除，清理軟骨終板及后緣骨贅，修剪鈦籠，填充椎體碎骨塊，頸前路鎖定鋼板固定。透視滿意后關閉。記錄手術時間及出血量（見圖2）。

1.3 觀察指標 統計并比較兩組手術時間、出血量、JOA 評分、頸椎曲度變化、融合節段椎間高度、植骨融合率、內固定失敗率及鄰近節段退變發生率的差異。神經功能評價采用日本骨科學會（JOA）神經功能評分標準，對患者進行術前、手術后1周、3個月及末次隨訪時的狀態進行評價并記錄JOA改善率。頸椎生理曲度按照Cobb角四線測量法作C2與C7椎體下緣過終板連線的兩條延長線，測量手術前后頸椎曲度變化。融合節段椎間高度的測量：頸椎側位X線片上，測量融合節段的前椎間高度為上位椎體前上緣至下位椎體前下緣之間的距離，測量融合節段后椎間高度為上椎體后上緣至下椎體后下緣間的距離，然后取兩個值的平均值作為融合節段椎間高度值。術后融合節段椎間高度增加的百分數=（隨訪時平均高度值-術前平均高度值）/術前平均高度值×l00%［5］。

圖1 雙節段椎間隙融合 （A、B為術前MRI，C、D為術后MRI）

1.4 統計學方法 用SPSS13.0統計軟件。計量資料用（±s），采用成組設計資料t檢驗或配對設計資料t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例患者全部獲隨訪，隨訪時間36～72個月，平均53.2個月。

圖2 椎體次全切術（A、B為術前MRI，C、D為術后MRI）

2.1 臨床與神經功能評價 A 組手術時間長于B 組，出血量少于B組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）見表1。兩組術后1周、術后3個月、末次隨訪JOA 評分均較術前提高，差異均有統計學意義（ P＜0.05） ；但組間JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）見表2。

表1 兩組患者手術時間、出血量比較（x±s）

2.2 影像學評價 術后各隨訪時間點融合節段椎間增加高度及頸椎曲度與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05） 。組間頸椎曲度差異有統計學意義；術后1周組間椎間高度差異無統計學意義（P＞0.05）；組間術后3個月及末次隨訪組間融合節段椎間增加高度差異有統計學意義（ P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者JOA神經功能的評分比較（±s）

表2 兩組患者JOA神經功能的評分比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

組別n術前術后1周術后3個月末次隨訪JOAJOA改善率優良率JOA改善率優良率JOA改善率優良率A組338.2±2.311.2±2.1*596611.5±2.2*707311.9±2.4*7276 B組278.7±2.111.7±2.2*606812.2±2.0*727612.3±2.1*7580

表3 兩組患者頸椎曲度、融合節段椎間高度比較（±s）

表3 兩組患者頸椎曲度、融合節段椎間高度比較（±s）

組別n頸椎增加曲度（°）椎間增加高度（%）術后1周術后3個月末次隨訪術后1周術后3個月末次隨訪A組3314.7±8.214.5±7.514.3±11.610.0±5.29.7±6.29.5±5.6 B組2712.8±10.212.3±11.212.0±10.39.2±11.26.3±5.25.4±3.7

2.3 內固定失敗率及融合率 B組患者隨訪期間出現螺釘松動1例及鈦網下沉1例，A組未出現。末次隨訪均達到骨性融合的標準。

2.4 鄰近節段退變發生率的差異 按Hilibrand影像學標準，B組在末次隨訪時6例（22.2%）患者鄰近節段出現新的壓迫，其中輕度2例、中度3例、重度1例；A組在末次隨訪時4例（12.1%）患者鄰近節段出現新的壓迫，其中輕度1例、中度2例、重度1例。兩組相鄰節段退行性病變情況經統計學分析比較，A組鄰近節段退變發病率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）

3 討論

對于雙節段脊髓型頸椎病，ACDF與ACCF均是可供選擇的手術方式，由于技術及器械的改進，兩種術式幾乎可以相互替代。本資料結果也顯示，ACDF組與ACCF組術后神經功能評分均較術前明顯好轉，但組間比較差異無統計學意義。頸前路減壓融合內固定可直接減壓，改善甚至恢復頸椎生理曲度，因此可直接改善神經功能及頸肩部癥狀；而術中撐開器的運用，使術野更清晰更廣闊，潛行減壓技術使位于椎體后的致壓物也能通過椎間隙進行直接減壓，因此ACDF的減壓效果幾乎與ACCF相同。較多研究也表明了這個結果［6～8］。但ACDF組的出血量及手術創傷較ACCF組明顯減低。

ACDF組與ACCF組融合率的差異，各項研究報道不一。Dai等［9］認為ACDF組不融合率較ACCF組高，但也有不同的結果［10］。本資料表明，兩組融合率的差異無統計學意義，分析原因：（1）徹底切除椎間盤，因而避免椎間隙內無菌性炎癥影響融合。（2）保留完整的終板結構，既可避免塌陷及融合器位移，又可提供骨融合所需的血供。（3）避免椎間隙過度牽開，使椎間融合器與椎體終板間保持適度的接觸面和壓力，促進骨融合。（4）應用自體骨和PEEK融合器，自體骨不會產生排異反應，PEEK融合器可提供臨時支撐，還具有接近骨的彈性模量［11］，有利于骨長入。

頸椎間盤退行變性后，椎間盤破裂脫出，椎間隙下降，生理弧度丟失，因此治療頸椎病的基本原則是恢復頸椎的生理曲度及椎間隙的高度。通過影像學的檢查，術后各隨訪時間點組間頸椎曲度差異有統計學意義，術后1周組間椎間高度差異無統計學意義；組間術后、3個月及末次隨訪組間融合節段椎間增加高度差異有統計學意義。Min Chul Oh等［6］的研究結果也證實了這一點。A組患者術后的頸肩軸性疼痛癥狀明顯減輕，主要因頸椎生理曲度的恢復［12］。B組患者出現螺釘松動及鈦網下沉是術后3個月和末次隨訪時椎間高度下降的原因之一，另外也有文獻報道椎體次全切除組的內固定失敗率及鈦網移位率更高。

頸椎前路融合內固定術后鄰近節段退變發生率報道不一［13］。本資料顯示，A組退變發生率12.1%，B 組22.2%，兩組差異有統計學意義。鄰近節段退變發生的機制并不十分清楚，目前的研究結果提示其主要原因在于鄰近節段應力及頸椎生理曲度的改變。考慮到兩組手術方式均使用了頸前路鎖定鋼板，因此對鄰近節段應力的影響無明顯差別，當然目前也尚無明確實驗結果及報道。但在頸椎生理曲度方面，本資料發現A組的頸椎曲度和椎間高度增加較B組高，且差異有統計學意義。Han YC等［14］經過薈萃分析認為經椎間隙融合固定改善頸椎曲度程度較明顯。因此，頸椎曲度和椎間高度恢復的程度，將會影響頸椎鄰近節段退變的發生率。頸椎曲度的變化會直接影響頸椎間盤內的壓力分布及骨贅的形成，導致頸椎鄰近節段退變的發生。本研究樣本量較小，存在不足，需要進一步加大樣本量來研究。

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8 Oh MC， Zhang HY， Park JY，et al. Two-level anterior cervical discectomy versus one-level corpectomy in cervical spondylotic myelopathy. Spine ，2009，34：692～696.

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11 Liao JC， Niu CC， Chen WJ ，et al. Polyetheretherketone （PEEK） cage filled with cancellous allograft in anterior cervical discectomy and fusion. Int Orthop Epub ahead of print ，2001.

12 Sung Bae Park，Tae-Ahn Jahng，Chun Kee Chung Remodeling of adjacent spinal alignments following cervical arthroplasty and anterior discectomy and fusion.Eur Spine J，2012， 21：322～327.

13 Juan S. Uribe Jaypal Reddy Sangala Edward A.M. Duckworth Fernando L. Vale Comparison between anterior cervical discectomy fusion and cervical corpectomy fusion using titanium cages for reconstruction：analysis of outcome and long-term follow-up. Eur Spine J ，2009，18：654～662.

14 Han YC， Liu ZQ， Wang SJ， et al. Tan J Is anterior cervical discectomy and fusion superior to corpectomy and fusion for treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy？ A systemic review and meta-analysis. PLoS One， 2014 ，28，9（1）：e87191.

Objective Comparative study about clinical results and adjacent level degeneration of anterior cervical discectomy fusion （ACDF）or anterior cervical corpectomy fusion （ACCF） for the treatment of 2-level cervical spondylosis. Methods Retrospective comparative study of 60 consecutive patients treated with either anterior cervical discectomy fusion （ACDF） or anterior cervical corpectomy fusion （ACCF） for 2-level cervical spondylosis. In this series，33 patients underwent 2-level ACDF （Group A） and 27 patients underwent ACCF （Group B）. Operative time，blood loss and JOA scores were noted，cervical sagittal curvature，fusion level heights，fusion rates，hardware failure and adjacent segment degeneration were measured. Comparative study of parameters between 2 group were analysed. Results All 60 patients were followed for 36-72 months. The operative time was signifi cantly lower and blood loss signifi cantly higher in Group B than in GroupA. Compared with pre-operative JOA scores，fusion level height and cervical sagittal curvature，Patients had signifi cantly improvement .But patients in both groups had equivalent improvement in JOA scores.Compared with group B，group A had signifi cantly higher improvement in fusion level height and cervical sagittal curvature.There is 1 srcew pull-out and 1 cage dislodgement in group B.Every patient had successful bone-fusion in the end.Follow the Hilibrand image criteria，the rate of ASD was signifi cantly lower in group A than in Group B.Conclusions Both therapy can get good clinical outcome.Compared to ACDF，ACCF has shorter operative time，surgery trauma and more blood loss，poor improvement in fusion level height and cervical sagittal curvature，higher hardware morbidity and ASD incidence.

Cervical spondylosis Cervical fusion Decompression Adjacent segment degeneration

浙江省湖州市科技計劃公益類重點項目（2014ZG14）

313000 浙江省湖州市中心醫院