高頻旋磨聯合藥物洗脫支架植入術治療冠狀動脈嚴重鈣化的療效

劉燕 沈彬 朱正炎 趙勇 劉小娟

高頻旋磨聯合藥物洗脫支架植入術治療冠狀動脈嚴重鈣化的療效

劉燕 沈彬 朱正炎 趙勇 劉小娟

目的 評價冠狀動脈內旋磨術聯合藥物洗脫支架治療冠狀動脈嚴重鈣化病變的療效。方法 32例冠狀動脈嚴重鈣化病變患者行冠狀動脈內旋磨術聯合藥物洗脫支架植入術，觀察其即刻造影成功率及住院期間不良心血管事件發生率。結果 冠狀動脈造影結果均為B2、C型嚴重鈣化病變。旋磨頭均成功通過病變，所有患者均在旋磨術后植入藥物洗脫支架。病變由術前狹窄（89.3±7.8）%減至術后殘余狹窄（8.2±1.7）%，術后即刻造影成功率100%。1例（3.1%）術中出現旋磨頭斷裂；8例（25%）術后出現肌鈣蛋白I升高>3倍正常值上限，符合非Q波心肌梗死；1例（3.1%）術后<24h死亡，死亡原因考慮為腹膜后血腫導致失血性休克；無冠狀動脈痙攣、冠狀動脈穿孔、慢血流、無復流、急性再次介入治療及急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）。結論 冠狀動脈內旋磨術聯合藥物洗脫支架植入術治療冠狀動脈嚴重鈣化病變并發癥少，成功率高，安全可行。

冠狀動脈 鈣化 旋磨 藥物洗脫支架

近年來伴隨著社會老齡化的加劇，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是危害人們健康的主要疾病之一，經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）和冠狀動脈內支架植入術已成為最廣泛的治療方法。冠狀動脈鈣化（CAC）病變的比例明顯升高。冠狀動脈內鈣化病變已成為經皮冠狀動脈介入治療的難題，嚴重鈣化的病變難以被球囊充分擴張、球囊擴張發生血管夾層及穿孔的幾率高、支架膨脹不全、支架脫載，手術成功率低，圍術期并發癥發生率高［1，2］。作者采用經皮冠狀動脈內旋磨術（PTCRA）聯合藥物洗脫支架植入術（DES）治療冠狀動脈嚴重鈣化病變，觀察其療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2012年11月北京大學人民醫院32例冠心病患者的臨床資料。所有患者冠狀動脈嚴重鈣化，均行PTCRA聯合DES治療。其中男17例，女15例；年齡41～86歲，平均年齡（68.7±9.3）歲。不穩定型心絞痛23例，穩定型心絞痛3例，非ST段抬高型心肌梗死4例，ST段抬高型心肌梗死1例，心力衰竭1例。其中1例急性ST段抬高型心肌梗死患者在梗死相關血管PCI治療病情穩定后，擇期予非梗死相關血管嚴重鈣化病變行PTCRA聯合DES術。合并高血壓26例，2型糖尿病13例，高膽固醇血癥12例，慢性腎肝功能不全1例，陳舊性心肌梗死2例，吸煙史9例。無血栓病變及冠狀動脈血管橋病變。

1.2 手術方法 （1）術前及術中用藥：術前口服阿司匹林100mg，1次/d，氯吡格雷75mg，1次/d，連續服用＞5d，＜5d的患者于手術當日給予負荷劑量各300mg口服。術中肝素鈉用量根據70～100U/kg給予負荷量，手術每＞1h補充肝素鈉2000U。為減少和避免發生冠狀動脈痙攣，在旋磨前后根據患者血壓情況經冠狀動脈內給予硝酸甘油（大部分患者為反復多次給予，100～200μg/次）。（2）冠狀動脈鈣化病變的診斷與分級 應用Judkins方法行選擇性冠狀動脈造影，冠狀動脈鈣化可在透視時觀察到沿血管走形的高密度條狀影，在注射造影劑前或造影劑從冠狀動脈完全排出后，動態觀察有亮度低的陰影與血管走形完全一致，可診斷冠狀動脈鈣化。根據冠狀動脈造影結果，鈣化可分為：無/輕度鈣化 ：冠狀動脈狹窄處的血管壁內可見陰影。中度鈣化：注射對比劑前，在心臟跳動時看到較清楚的陰影。重度鈣化：對比劑注射前，心臟不跳動時可見陰影［1］。（3）PTCRA 先檢查氣體壓力、連接裝置，再將氣體與壓力泵以及旋磨導管系統連接好，在體外測試轉速。指引導管到位后，冠狀動脈內常規注射硝酸甘油200μg，先將普通PTCA導絲送至靶血管遠端，應用FINECROSS微導管交換旋磨導絲，并使其跨過狹窄處5～7cm。按照參考血管直徑50%～70%選擇相應大小旋磨頭，一般從直徑1.25mm 或1.5mm開始。沿導絲以50000r/min將旋磨導管推送至指引導管開口，以15～19萬r/min推送旋磨頭對鈣化狹窄最重部位反復前送、回撤進行旋磨，每次持續不＞30s，間歇30～60s，術中嚴密觀察其轉速，防止轉速突然下降＞5000r/min。高速旋磨同時用冷生理鹽水沖洗降溫。旋磨頭通過病變后復查造影，觀察狹窄改善程度。術中不常規置入臨時起搏器。（4）PTCA及DES術：所有患者旋磨后均行PTCA及植入雷帕霉素洗脫支架。球囊未完全膨脹前不植入支架。5例患者在血管內超聲（IVUS）指導下進行冠狀動脈介入（PCI）手術。

1.3 終點事件的定義 （1）即刻造影成功標準：支架充分擴張，殘余狹窄＜20%，TIMIⅢ級血流，無嚴重并發癥。嚴重并發癥為死亡、急性心肌梗死、急診外科搭橋術。（2）心肌梗死診斷標準：肌鈣蛋白I升高＞3倍正常值上限，心電圖伴有或不伴有病理性Q波形成。（3）PTCRA相關并發癥：血管痙攣、慢血流、無復流、急性血管閉塞、冠狀動脈穿孔。（4）住院期間主要心血管不良事件（MACCE）：任何原因的死亡、Q波心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術、急診再次冠狀動脈介入治療。（5）手術成功標準：造影成功且不伴有主要不良心血管事件。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，分類變量以百分比表示。用配對t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠狀動脈造影結果 32例患者均為B2、C型冠狀動脈嚴重鈣化病變，前降支占78.1%（25/32），其中1例累及左主干；右冠狀動脈占18.8%（6/32），回旋支占3.1%（1/32），狹窄程度（89.3±8）%，病變長度（46.9±15.6）mm。

2.2 冠狀動脈旋磨術結果 32例患者均行冠狀動脈旋磨術，1.25mm旋磨頭應用15例（46.9%），1.5mm旋磨頭應用16例（50%），1.75mm旋磨頭應用1例（3.1%）。平均轉速（16.2±1.4）萬次/min，平均旋磨時間（11.3±2.5）s，平均旋磨次數（4.6±3.7）次。平均支架植入數（2.4±1.0）枚，支架植入長度（55.6±16.1）mm。管腔狹窄程度術前（89.3±8）%減少至術后殘余狹窄（8.2±1.7）%。

2.3 PTCRA即刻和住院期間療效：即刻造影成功率100%，1例（3.1%）術中出現旋磨頭斷裂，未予特殊處理，術后患者無不良事件發生；住院期間1例（3.1%）術后＜24h死亡，死亡原因考慮為腹膜后血腫導致失血性休克，為股動脈穿刺部位嚴重出血并發癥；8例（25%）術后出現肌鈣蛋白I升高＞3倍正常值上限，但無病理性Q波及ST段抬高或下移，符合非Q波心肌梗死；無血管痙攣、慢血流、無復流、急性血管閉塞、冠狀動脈穿孔，無急診再次冠狀動脈介入治療及急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

表1 32例患者PTCRA術前及術后比較（±s）

表1 32例患者PTCRA術前及術后比較（±s）

病變狹窄程度（%）病變長度（mm）TNI升高≥3倍正常值上限（n）術前89.3±846.9±15.60術后8.2±1.755.6±16.18 t/χ2值60.2912.1919.143 P值0.000.0320.002

3 討論

動脈粥樣斑塊鈣化是一種常見的現象，大量臨床研究表明，冠狀動脈鈣化與冠心病的發生密切相關。近年來隨著冠狀動脈造影技術和各種無創心血管檢查技術的進步，冠狀動脈鈣化的檢出率越來越高［3］。對于冠狀動脈嚴重鈣化性病變介入治療其操作難度大，鈣化狹窄病變的不完全擴張易發生支架貼壁不良，使支架內血栓風險增加，而反復高壓球囊擴張增加再狹窄和血管夾層及穿孔的危險，其再狹窄和靶病變血運重建率高。旋磨治療聯合藥物支架治療，使再狹窄和靶病變血運重建率均明顯降低［4～6］。

冠狀動脈旋磨是在20世紀80年代早期由David Auth發明。1988年此項技術首次應用于人類的冠狀動脈病變中。冠狀動脈旋磨術采用高速轉動的帶有微型鉆石顆粒的旋磨頭將鈣化、纖維化的斑塊磨碎成為多數＜12μm大小的微粒，可進入血液循環并由肝、肺、脾中的吞噬細胞所清除，對血流動力學、心功能及室壁運動均無影響。使冠狀動脈內膜光滑度增加，管腔擴大，順應性增加［7］。冠狀動脈斑塊旋磨術的成功率90%～95%，尤其是嚴重鈣化病變的介入治療成功率明顯提高。成功率與病變的鈣化程度無顯著相關性，而與其形態學特點相關。因此對于一些球囊可能無法通過或病變難以擴張開的嚴重狹窄伴重度鈣化病變，冠狀動脈旋磨術可以降低內膜撕裂發生率、降低支架脫載發生率以及支架膨脹不全導致的支架內血栓形成 。冠狀動脈斑塊旋磨術聯合藥物洗脫支架置入術可以提高手術成功率，降低遠期再狹窄率，可改善遠期效果［8］。

本組病例顯示前降支鈣化病變、回旋支鈣化病變、右冠狀動脈鈣化病變分別為78.1%、3.1%、18.8%，提示冠狀動脈鈣化更易發生在前降支。Furuichi等［9］報道95例患者96處病變，冠狀動脈旋磨術聯合藥物洗脫支架植入術手術成功率95.8%。王漣等［10］研究證實，冠狀動脈斑塊旋磨術聯合藥物洗脫支架置入術治療嚴重鈣化病變安全有效。本資料中32例患者均為B2或C型病變，冠狀動脈旋磨術聯合藥物洗脫支架植入術即刻手術成功率100%，住院期間發生1例死亡，死亡原因為股動脈穿刺部位嚴重出血并發癥，與旋磨治療無明顯相關。Ellis［11］報道的一項多中心冠狀動脈旋磨治療顯示因手術導致的CPK升高率為8.9%。Teirstein等［12］報道42例冠狀動脈彌漫病變單純冠狀動脈旋磨治療，19%的患者術后心肌酶升高。本資料中25% （8/32）的患者術后肌鈣蛋白I升高＞3倍正常值，心電圖未見ST段抬高或降低，符合非Q波心肌梗死診斷。考慮為旋磨后大部分微粒進入血循環被吞噬細胞清除，小部分微粒可能較大或一次旋磨下的微粒較多，造成心肌微血管痙攣、毛細血管內皮損傷致微血管堵塞，從而造成術后肌鈣蛋白I升高。因此，對于嚴重狹窄病變、長病變，應間斷旋磨，減少每次旋磨時間，增加間隔時間，有助于顆粒被網狀內皮系統充分清除。

冠狀動脈旋磨術中旋磨頭大小的選擇，以及旋磨頭與病變血管比例的選擇十分重要，直接影響手術的成功率、并發癥及遠期再狹窄率。旋磨頭直徑的選擇與病變的復雜程度、病變的長度呈反比。病變越長、越復雜越要從較小的旋磨頭開始，以減少內膜撕裂、慢血流及無復流等并發癥的發生。當旋磨頭與病變血管比例＞0.8時，急性血管并發癥（急性閉塞、冠狀動脈痙攣及內膜撕裂）明顯增高。過大的旋磨頭易引起血管穿孔，易致無血流、血管破裂及心功能受損。本資料中，1.25mm旋磨頭應用15例，占46.9%，1.5mm旋磨頭應用16例，占50%，而1.75mm旋磨頭應用僅1例，占3.1%。術中無慢血流、無復流、內膜撕裂、血管急性閉塞、冠狀動脈穿孔、血管破裂等并發癥出現。

總之，冠狀動脈旋磨聯合藥物洗脫支架植入術治療冠狀動脈嚴重鈣化病變可以提高介入手術成功率，減少并發癥，是治療冠狀動脈鈣化病變安全、有效的方法。

1 Mintz GS， Popma JJ， Pichard AD， et al. Patterns of calcification in coronary artery disease. A statistical analysis of intravascular ultrasound and coronary angiography in 1155 lesions. Circulation， 1995， 91：1959～1965.

2 高煒.藥物洗脫支架時代仍須掌握冠狀動脈斑塊旋磨術.中華心血管雜志，2013，41（7）：451～452.

3 Rennenberg RJ，Kessels AG，Schurgers LJ，et al. Vascular calcifications as a marker of increased cardiovascular risk：a mets-analysis.Vase Health Risk MANAG，2009，5：185～197

4 Rathore S， Matsuo H， Terashima M， et al. Rotational atherectomy for fibro-calcific coronary artery disease in drug eluting stent era： procedural outcomes and angiographic follow-up results. Catheterization and cardiovascular interventions ： official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions， 2010， 75： 919～27.

5 Sakakura K， Ako J， Wada H， et al. Comparison of frequency of complications with on-label versus off-label use of rotational atherectomy. Am J Cardiol， 2012， 110： 498～501.

6 Mangiacapra F， Heyndrickx GR， Puymirat E， et al. Comparison of drug-eluting versus bare-metal stents after rotational atherectomy for the treatment of calcified coronary lesions. Intern J Cardiology， 2012，154：373～376.

7 Dietz U，Rupprecht H J，DE Belder M A，et al.Angiographic analysis of the angioplasty ersus rotational atherectomy for the treatment of diffuse in-stent restenosis trial （ARTIST）.Am J Cardiol，2002，90（8）：843～847.

8 王偉民，霍勇，葛俊波，等.冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識.中國介入心臟病雜志，2014，22（2）：69～73.

9 Furuichi S，Sangiorgi GM，Godino C，et al.Rotational atherectomy followed by drug-eluting stent implantation in calcified coronary lesions.EuroIntervention，2009，5（3）：370～374.

10 王漣，宋杰，徐標，等.冠狀動脈斑塊旋磨術在嚴重鈣化病變介入治療的療效.實用醫學雜志，2014，30（7）：1127～1130.

11 Ellis SG， Popma JJ， Buchbinder M， et al. Relation of clinical presentation，stenosis， morphology， and operatortechnique to the procedural results of rotational atherectomy facilitated angioplasty. Circulation，1994，89：882～892.

12 Teirstein PS，Warth DC，Haq N，et al.High speed rotational coronary atherectomy for patients with diffusecoronary artery disease.J Am Coll Cardiol，1996：27，552～559.

Objective To evaluate the effect of the combination of rotational atherectomy（RA） with drug-eluting stent（DES） on heavily calcifi ed lesions. Methods 32 patients with severely calcifi ed lesions were treated with RA followed by DES. The immediate success rate and the incidence rate of MACE during hospitalization were analyed. Results All the lesions were either type B2 or C heavily calcifi ed lesions under angiography. The burrs passed through the lesions successfully in all cases. All patients received DES after RA. The diameter stenosis rate of the lesions decreased from （89.3±7.8）% to （8.2±1.7）%，the immediate angiography success rate was 100%. The burr was fractured in coronary artery during procedure in 1 case（3.1%）. 8 patients whose troponin I levels were elevated more than 3 times the normal high limit（NHL），had non-Q wave myocardial infarction. One patient was dead due to hemorrhagic shock resulted from retroperitoneal hematoma. 24 hours after procedure. No coronary vasospasm，perforation，no-refl ow，slow refl ow occurred. No one needed emergent revascularization and CABG. Conclusion The combination of RA with DES was effective and safe in the treatment of coronary heavily calcifi ed lesions，and may increase the success rate of the procedure.

Coronary artery Calcifi cation Rotational atherectomy Drug-eluting stent

101300 北京市順義區醫院 心內科