同種異體肌腱重建前交叉韌帶療效觀察

金文孝 陸金榮 謝國慶 申世源 魏海清 吳成

同種異體肌腱重建前交叉韌帶療效觀察

金文孝 陸金榮 謝國慶 申世源 魏海清 吳成

目的 觀察關節鏡下同種異體肌腱重建前交叉韌帶臨床療效。方法 回顧分析2012年2月至2015年4月62例行同種異體肌腱重建修復前交叉韌帶斷裂患者的臨床資料，術后平均隨訪時間21個月 （4～ 38個月）。采用Lysholm評分、Larson評分、Tegner評分表、IKDC評分對手術前后進行功能評價。結果 Lysholm評分、Larson評分、Tegner評分表，術后隨訪與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），IKDC評分術后隨訪較術前優良率明顯升高，隨訪患者術后膝關節功能顯著提高。結論 同種異體肌腱重建前交叉韌帶能夠取得良好的臨床效果。

同種異體肌腱 關節鏡 前交叉韌帶 重建

前交叉韌帶損傷在膝關節韌帶損傷中較常見，由于前交叉韌帶對膝關節穩定性起主要作用，損傷后主張早期重建修復。自體肌腱由于對患者自身損傷較大且取材受限，目前有較多學者建議行同種異體肌腱重建前交叉韌帶［1］。2012年2月至2015年4月作者應用同種異體肌腱重建修復前交叉韌帶斷裂患者62例，術后患膝關節功能明顯改善，臨床療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組前交叉韌帶斷裂患者62例，其中男30例，女32例；年齡21～54歲，平均年齡37.5歲。左膝33例、右膝29例。車禍傷20例、運動傷42例；伴半月板損傷29例、內側副韌帶損傷11例。排除后交叉韌帶損傷及伴內外側副韌帶聯合損傷、脛骨平臺骨折。平均隨訪時間21個月（4～38個月）。

1.2 手術方法 50例患者選用硬脊膜外麻醉，其余選用全身麻醉。手術由2名高年資醫生完成，伴半月板損傷者行半月板成形或修復術，伴內側副韌帶損傷者視情況行韌帶修復術（完全斷裂行內側副韌帶修復，部分損傷可行保守治療）。關節鏡下見前交叉韌帶脛骨端斷裂9例、股骨端斷裂48例、體部斷裂5例。脛骨及股骨隧道采用美國施樂輝前交叉韌帶重建器械，股骨側及脛骨側采用施樂輝Endobutton袢鋼板及界面螺釘；同種異體肌腱由北京鑫康辰醫學科技發展有限公司提供，其為跟腱或脛前肌腱，經低劑量放射消毒并保存于深低溫中（-80℃），重建前同種異體肌腱完全浸泡于0.9%氯化鈉注射液250ml+萬古霉素1g中約10min。

1.3 術后治療及康復 術后伸膝支具固定，術后第 1天開始直腿抬高及足背伸-跖屈功能鍛煉，抗生素預防感染3d，術后2周開始屈伸活動并拆線，行CPM機輔助鍛煉，達到屈膝90°，6周扶拐下地，3個月完全負重。

1.4 療效評定 采用Lysholm評分、Larson評分、Tegner評分表、IKDC評分。

1.5 統計學方法 采用STATA 7.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，行單因數方差分析（one-way ANOVA），用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者術后隨訪，患膝功能明顯改善，Lysholm評分、Larson評分、Tegner評分與術前比較差異有統計學意義（見表1）；術前IKDC評分C、D級分別為25例、37例，術后隨訪時IKDC評分A、B、C級分別為41例、16例、5例，優良率92%（見表2）。術中及術后未出現神經、血管損傷、重建韌帶及內固定斷裂；術后2例患者出現發熱、膝關節紅腫，1例經抗炎1周后治愈，1例行膝關節鏡沖洗+抗炎治療治愈；5例出現膝關節積液，行關節穿刺后治愈。

表1 Lysholm、Larson、Tegner術前、術后隨訪時評分比較［n=62，（±s）］

表1 Lysholm、Larson、Tegner術前、術后隨訪時評分比較［n=62，（±s）］

評分系統術前術后隨訪時t值P值Lysholm52.7±6.288.6±5.57.23＜0.05 Larson42.4±5.782.7±5.67.31＜0.05 Tegner1.6±0.45.9±0.93.86＜0.05

表2 IKDC術前術后評分比較及優良率

3 討論

3.1 移植韌帶的選取 前交叉韌帶是保持膝關節穩定的重要結構，損傷后會導致半月板和軟骨損傷，繼而發生骨性關節炎，因此，前交叉韌帶重建成為治療前交叉韌帶斷裂的首選方法［2］。前交叉韌帶重建能夠恢復膝關節穩定性及恢復膝關節活動度，其常用移植物有：自體韌帶，同種異體韌帶、人造韌帶。自體韌帶常用的有半腱肌及股薄肌、骨-髕腱-骨（B-PT-B）、腓骨長肌腱。B-PT-B既往曾認為是前交叉韌帶重建的金標準［3］，但其會導致髕骨骨折、髕腱攣縮、髕股關節痛、膝關節痛等并發癥［4］。目前較多的醫師采用半腱肌及股薄肌重建前交叉韌帶，但有研究顯示，其可能導致膝關節內旋及屈曲力量降低，甚至可能出現隱神經損傷［5］。曹紅彬［6］等指出，腓骨長肌腱可以作為前交叉韌帶移植替代物，切取腓骨長肌腱對踝關節功能無明顯影響。人造韌帶由于組織相容性差，目前應用較少。研究顯示，同種異體韌帶與自體韌帶重建前交叉韌帶損傷，術后療效及患膝功能恢復相似［7］，無需取患者韌帶，手術時間明顯縮短，創傷小。但會出現以下并發癥：排異反應，傳播病毒、延遲愈合、易發感染等。本資料中62例患者未出現排異反應，若出現嚴重排異反應，需再次手術。作者認為，對于一些膝關節多發傷，如前后交叉韌帶同時斷裂，前交叉韌帶斷裂合并內外側副韌帶斷裂，由于患膝自體韌帶供給受限，可優先考慮使用同種異體韌帶，其療效確切。

3.2 術后感染治療 術后感染是前交叉韌帶重建嚴重并發癥之一，其發生率0.3%～1.7%［8］，易導致膝關節強直、膝關節粘連、軟骨面受損、甚至骨髓炎等后遺癥。術后感染因素較多，如術中手術區細菌污染、手術器械污染、移植韌帶污染等，但有研究顯示，移植韌帶污染不一定導致前交叉韌帶重建術后感染。有學者指出，早期抗炎+膝關節鏡清創可取得滿意療效［9］。徐青鐳［10］等研究顯示，對于前交叉韌帶重建術后感染，依據其提出的診斷分型實施分期治療可取得良好療效。

3.3 殘端纖維保留與本體感覺功能 脛骨殘端纖維的保留，有利于新生血管及神經纖維的長入，有利于閉合骨隧道口，促進腱-骨愈合，顯著提高患膝功能［11］。殘端纖維保留與膝關節殘留本體感受器成正比，保留越多，其術后功能恢復越快。倪鋒等［12］認為，在前交叉韌帶重建中，保留殘端纖維對術后膝關節本體感覺功能的恢復有積極的促進作用。Gohil等［13］認為，殘端纖維保留越多，移植物再血管化時間越早。曾春等［14］認為，在前交叉韌帶重建術中，取殘端纖維行病理檢查，顯示殘端纖維間有血管分布及炎性細胞浸潤，有利于移植韌帶血管重建。作者在行前交叉韌帶重建術中，盡量多的保留殘端纖維，其不僅可以作為定位標志物，還有利于腱-骨愈合。

本資料顯示，同種異體肌腱移植重建前交叉韌帶，其近期療效滿意，患膝活動功能逐漸得到恢復，由于本組患者隨訪時間較短，其遠期臨床療效有待于進一步研究。

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13 Gohil S， Annear PO， Breidahl W. Anterior cruciate ligament reconstruction using autologous double hamstrings：a comparison of standard versus minimal debridement techniques using MRI to assess revascularisation-A randomised prospective study with a one-year follow-up. J Bone Joint Surg Br，2007，9：1165～1171.

14 曾春，盧華定，蔡道章，等.關節鏡下保留韌帶殘端的前交叉韌帶重建.中華創傷骨科雜志，2010，12（4）：324～328.

Objective To study the clinical effects of arthrosopic reconstruction of anterior cruciate ligament（ACL） with alogeneic tendon. Methods From February 2012 to April 2015，62 patients （62knees） were operated on arthrosopic reconstruction of ACL with alogeneic tendon.They were followed up，the mean follow-up period was 21 months（range from 4 months to 38 months）.The Lysholm score、Larson score、Tegner score and IKDC score were used to evaluate the outcomes of arthrosopic reconstruction at the time of pre-operation and follow-up respectively. Results The Lysholm score、Larson score and Tegner score were signifi cantly improved compared with pre-operation（P＜0.05）.The goodrate of IKDC score was signifi cantly improved compared with pre-operation. The function of knee was improved effectively after the operation.Conclusion The effect of the ACL reconstruction was satisfactory.

Allogeneic tendon Arthroscopes ACL Reconstruction

314000 武警浙江省總隊嘉興醫院 關節外科