淺析我國醫療改革進程及其主要問題

【摘要】健康是人類的第一財富。醫療體制的運行直接影響我國人民群眾的切身利益產生直接影響，醫療體制改革則最大限度地關系到我國醫療事業的健康和持續發展并成為我國行政管理體制改革的主要內容。醫療體制順應時代發展、滿足人們需要成為當今各國亟待解決的難題。我國醫療體制改革開始進行30余年，取得了進步，但仍然暴露了眾多問題。

【關鍵詞】醫療改革進程；主要問題

一、公共產品理論、市場失靈及醫療服務性質

公共產品理論是公共經濟學的核心理論，是關于政府作用的理論。公共產是與私人產品相對應的一個概念，是指在消費活動中具有效用的不可分割性、非排他性和非競爭性的產品，它又被稱為公共物品，公益物品等。根據產品在消費過程中是否具有非排他性和非競爭性的特征，可以分為4 種不同類型的產品：（1）同時具有非排他性和非競爭性的產品是純公共產品；（2）同時具有排他性和競爭性的產品是純私人產品；（3）具有非排他性與競爭性的產品是公共資源；（4）具有排他性和非競爭性的產品為準公共產品或混合產品。

所謂市場失靈，是指市場本身無法實現資源最佳配置、效率最高的情況。在完全競爭條件下，市場經濟能夠在自發運行的過程中，僅僅依靠自身力量的調節，使社會上現有的各種資源得到充分、合理的利用，達到社會資源的有效配置狀態。但是，現實中的市場機制無法達到符合整個社會要求的正確的資源配置結果，從而發生市場失靈。醫療服務的市場失靈就是指醫療衛生服務的固有特征使醫療資源僅僅通過市場機制無法達到最優化配置。

然而，從公共物品的定義劃分來看，醫療服務有其自身特點。首先，由于醫院每增加一個患者都會帶來成本的增長，而非競爭性要求邊際成本為零，因此醫療服務沒有非競爭性；其次，一般情況下，患者不付費就無法享受醫療服務，于是醫療服務也無非排他性。綜上所述，醫療服務的性質若嚴格地按照公共物品的定義來講，并不屬于純公共物品。醫療服務的提供需要國家干預，但國家生產并不是其唯一的干預方式，且在政府的參與、干預過程中也隨之帶來一些新問題。

二、我國醫療改革的進程

我國的醫療衛生體制改革始于1985年中共十二屆三中全會的決議：《中共中央關于經濟體制改革的決定》。其中1984年國務院批準了《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》中涉及的關于“開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好”的提議標志著我國醫療衛生體制改革的正式開始。

1992年，我國確定了創建社會主義市場經濟體制改革的方針，與此同時，市場化醫改也逐漸浮出水面。1992年9月，國務院頒布《關于深化衛生改革的幾點意見》，對醫院提出“以工助醫、以副補主”等要求。然而在實施過程中出現藥品回扣、虛假廣告、醫療事故頻發等一系列問題，引發了關于“醫療改革應該市場化還是政府主導”的問題。1998年，我國推行醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革。

2000年，國務院辦公廳轉發了由國務院體改辦、衛生部等八個部委單位簽署的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》為市場化的實行提供了政策支持。此后，陸續出臺了13個配套政策。2000年3月，醫院產權改革的伊始隨著江蘇省宿遷市公開拍賣衛生院逐漸展開。隨后，近百家公立醫院被拍賣，政府資本逐步退出醫療領域。

2003年非典爆發，暴露了中國公共衛生醫療體系的弊端，人們開始對1997年以來的醫療改革進行反思。包括麥肯錫、世界衛生組織、世界銀行以及清華、北大、北師大在內的中國著名學府共提出9套醫改方案。08年，中央成立醫改協調小組，全國衛生工作會議在京召開，新醫改進入實施階段。新醫改方案

明確了政府基本醫療的范圍和供需兼補的政策，提出了堅持政府主導的同時注重發揮市場機制。這一原則從某種意義上來說否定了之前的以市場為主導的醫改，政府在醫療體系中的主導作用被重新確立。

2009年3月17日，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出：“到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，到2020年覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。”

2015年各項醫改政策頻出，包括分級診療、藥品審批制度、互聯網+醫療、精準醫療計劃等，引導行業向更高效、更合理的方向發展。十八屆三中全會提出加快公立醫院改革，落實政府責任，這是醫改啟動十年來最牢固的“冰山”。縣級公立醫院改革正是未來一段時間醫改任務的重中之重，是解決人民群眾“看病難、看病貴”的關鍵一環，是“破冰”的第一步。

中國改革開放三十年，經濟體制從計劃經濟逐漸轉型為市場經濟，獲得了巨大的成就。然而醫療服務卻沒有跟上經濟發展的腳步，新醫改方案頒布的幾年來，“看病難、看病貴”的現象卻依然普遍存在。

三、醫療改革中存在的問題

（一）醫療資源出現分布不均的局面

“不患寡而患不均”，醫療衛生服務作為公共品準公共物品具有普遍服務性質，這就要求醫改要保證醫療服務資源的充足等。據安艷芳的《我國優質醫療資源分布特點與改善策略》一文分析，我國醫療資源在層次配置、城鄉配置、區域配置上出現嚴重不均：層次配置上，醫療資源在不同層級的配置與流動呈現出典型的“馬太效應”，即國家衛生經費對城市大醫院投入比例越來越大，縣屬醫院及鄉鎮醫院所占費用越來越少。城鄉醫療資源分布呈現“兩極化”和“二八化”現象。醫療資源配置在城市和農村地區呈現明顯兩極分化特征，即城市醫療資源配置充分甚至過剩，而農村醫療資源稀缺而匱乏；醫療資源配置區域上，中國優質醫療資源主要集中在中心大城市的大型公立醫院，部分大醫院高精尖醫療設備的配備率與醫療技術、住院條件等已接近甚至超過發達國家。與之形成鮮明對比的是，欠發達地區醫療資源配置相對缺乏，醫療技術水平落后，體現出及其不均衡的特點。出現了醫療衛生資源 80% 集中在城市、20% 分布在農村，而城市中醫療資源80%集中在大醫院的“倒三角”現象。

（二）市場化改革弱化了政府對醫療衛生領域的監管

隨著政府對醫療衛生領域預算的減少，一部分醫療衛生領域完全自主經營、自負盈虧，由市場主導，政府減少了對醫療衛生領域的規制與監管，導致公立醫院“以藥養醫”行為、藥品廣告秩序混亂、以及近期“問題乙肝疫苗”等問起。出現有證醫療機構違法違規、非法行醫屢禁不止、衛生法律法規不健全的現象。

（三）政府與市場的關系定位模糊

“政府主導”是深化醫改的重要原則。在醫改中，政府的職能應定位于規劃和監管，其它應充分發揮市場機制的調節作用。然而，現實中醫改政策的實施中卻存在著“政府主導即政府包辦、公立醫療機構主導、高度行政化、排斥市場機制”等誤區。計劃經濟時期形成的醫療市場的政府壟斷在當下依然存在，以公立醫院為中心，行政壟斷現象較為普遍，主要表現在準入、規劃、評級、編制、科研、醫保和定價七個方面，醫療資源的市場化程度依然很低。市場機制沒有受到應有的重視，致使充分競爭的定價機制無法形成，醫療資源亦無法得到優化配置。與此同時，醫療機構的行政化問題也十分突出，具體體現為公立醫院改革在去行政化和再行政化之間難以平衡，致使“管辦分開”和“政事分開”無法實現。此外，多元辦醫和民間資本進入醫療衛生領域的進展并不明顯，這也是市場機制作用有限的一個重要體現。

（四）醫改缺乏頂層設計，體制束縛難以突破

當前，我國醫改已進入深水區，醫改缺乏頂層設計，社會資本與市場化配置受到多重阻礙，醫療衛生體制自身的弊端已經成為限制醫改實現飛躍發展的瓶頸所在。首先，有關部委權力分散，由于觸及多方利益，要對自身進行改革缺乏勇氣和魄力，要改革其他機構卻受到能力限制；其次，中央政府制定的各項政策傳遞到基層時，從財政撥款到簡政放權，執行力層層遞減。因此，政府當下權力與資源分配的體制頑疾成為醫改的最大障礙。此外，新醫改由衛生行政部門全權負責也是我國醫療體制固有的弊端。由于衛生行政部門與公立醫療機構存在一定的隸屬管轄關系，二者之間又有著錯綜復雜而又極為密切的利益聯系，衛生行政部門對醫療機構的行業監管力度較弱，在一定程度上削弱了醫改的推動力量。

（五）醫患矛盾突出，醫患關系日益緊張

近年來，醫患關系日趨緊張，醫患矛盾有激化趨勢。中國醫師協會最近一次統計的醫患關系調研報告顯示： 29% 的醫師認為自己的合法權益不能得到保護，認為當前醫師執業環境“較差”和“極為惡劣”的分別達到47%和13% 。近3年來，平均每家醫院發生醫療糾紛66 起，發生患者打砸醫院事件5142起，打傷醫師5人，單起醫療糾紛最高賠償額達300萬元。一方面，部分醫務人員缺乏職業道德，面對患者表現出較為冷淡的服務態度，少對工作不負責任，損害了白衣天使的影響了醫患關系。另一方面，醫院管理存在不少問題，如醫院管理意識不夠端正，管理水平較低，開“大處方”、“重復檢查”或“不必要的檢查”等傾向沒有嚴格的管理措施加以約束，增加了患者不合理負擔；各項制度落實不嚴，醫療質量不高，醫療缺陷乃至醫療事故尚未控制住，與優質服務要求存在一定距離，致使醫院和醫生在群眾中的可信度降低，也影響著醫患關系。目前緊張的醫患關系引起了全社會的廣泛關注，醫療糾紛不僅僅是一個單純的醫療問題，已經演變為一個社會問題。

四、對策建議

（一） 加強頂層設計，改革醫療衛生體制

面對現行醫療衛生體制自身存在的嚴重不足，必然首先沖破醫療體制的束縛，加強頂層設計。為此，國家需要進行權力體制改革，做到集權分權相結合，將目前自上而下相關部委各自為政的情況改為“監管權集中，經營權放開”。在中央和各地方層面，將醫改的政策制定權和監督執行權集中到一個機構手中，例如，在中央層面，為保證醫改執行機構的權威，國務院醫改辦需建立起穩定強力的專項制度，提供豐富的資源來保障醫改部門的工作職能。與此同時，在醫藥產業的各個板塊中，將醫院和保險業的舉辦權和經營權歸還于經營主體。監管機構亟需建立健全相關機制，使監管與經營二者既相互銜接又相對分離。

（二） 明確政府責任，適當引入市場機制

我國醫改要充分發揮政府在醫改中的主導作用，堅持政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位，強化政府的公共醫療責任和醫療經費投入，增強政府對公共醫療的法律協調能力與管理體制建設。然而需要注意的是，政府主導并非政府包辦。在醫改中，政府的角色應定位于合理干預醫療衛生服務的質量和價格，整頓醫療衛生市場秩序，加強市場監管。因此，政府亟需改變過去長期形成的醫療市場的壟斷現象，只管自己該管的事情，促進政府職能的理性回歸。此外還需適當引入市場機制，充分發揮市場在醫療資源配置中基礎性、決定性的作用，激發市場活力，動員多元社會力量的積極參與，完善競爭機制，不斷滿足社會公眾多層次、多樣化的醫療衛生需求。

政府能夠提供公共物品、保障社會公平；而市場機制的可以增進資源的有效活動、使消費者的多樣化需求得到滿足。在我國醫療體制改革中，問題并不在于要不要市場化，而在于市場化的程度和方式。政府和市場的關系并非此消彼長，而是相得益彰的。

（三） 化解醫患矛盾，構建和諧醫患關系

首先，加強醫生職業道德建設，加強職業修養，避免出現欺騙患者，“宰”患者的現象，增強醫患之間的相互信任。其次，暢通醫患溝通渠道。一方面，提高醫務人員的醫療服務質量，改變對病人的冷漠態度，給患者多一些心理安慰，減少其恐懼感和焦慮情緒，滿足其多樣化的心理需求； 另一方面，創新醫患溝通形式，拓寬意見反映渠道，可以召開醫患溝通座談會、開通“院長信箱”、醫院官方微博方式等讓患者直接向院方反映個人意見，醫院要及時受理病人投訴，集中收集患者反饋的意見和建議，提出整改方案，切實做好預防調節工作。最后，社會輿論和病人應消除對醫生的誤解，大多數醫務人員以高度負責的精神來為患者排憂解難為醫療事業付出了艱辛的努力，不應因個別現象而對醫務人員全盤否定。醫療體制關乎國計民生，是社會保障制度重要組成部分，具有社會減震器和經濟穩定器功能。醫療改革是適應時代發展現實需求，取其精華去其不足的自我發展、自我完善的過程。在我國長達30余年的醫療衛生改革中，涌現了不少問題，也積累了經驗與教訓。強調供給側改革的大背景下，我國應該統籌規劃，合理調配資源，使得醫療體制不斷合理，滿足人名群眾的現實需要。

參考文獻

[1]羅響.中外醫療產業項目合作的機遇與風險[J].財經界，2014（4）：32-36.

[2]安艷芳.我國優質醫療資源分布特點與改善策略[J].中國衛生質量管理，2011，18（5）：110-

[3]陸培興.衛生產業化發展思路與對策研究[J].衛生經濟研究，2010（5）：22-23.

[4]華黎.抓好醫院管理，構建和諧醫院[J].江蘇衛生事業管理，2008，19（101）：12-13.

[5]王大壯，田侃.我國醫患關系現狀芻議[J].衛生軟科學，2009，23（5）：571-573.

[6]吳佳佳.“中國式”醫改求解世界性難題[J]..醫院領導決策參考，2014（11）：5-7.

[7]呂兆豐醫患關系現狀分析研究——全國十城市典型調查[J].中國醫院，2008，12（12）：25-

[8]周健.醫療改革必須堅定走市場化道路[J].北方經濟，2005（16）：19-20.河南省南陽市周小莊社區2號樓.潘書尚.電話15623102762.