城市公立醫院改革“路在何方”

鄭峰斌　鄭煒　陳慧娟

摘 要：采用隨機抽取內蒙古自治區四家盟市三級醫院，通過實地考察、統計，結合醫院編制床位與實際開放床位、門診人次和出院人次、全成本核算、藥占比與藥品成本率、平均住院日、病床使用率、次均診療費用、人均住院費用、醫院人員經費、衛生材料、固定資產折舊成本率等因素，對城市公立醫院進一步深化改革提出調研分析建議。

關鍵詞：公立醫院改革 影響因素 調研分析

中圖分類號：F270 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）01-069-03

公立醫院改革是我國推進醫院改革的重要任務，是解決廣大民眾“看病難、看病貴”問題的關鍵一環。2009年3月中共中央 國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的重點》明確提出要推進公立醫院改革試點。

2012年初至2014年4月，國務院分兩批共確定1011個縣級試點公立醫院開展綜合改革。2015年4月，國務院辦公廳33號文件<<關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見>>細化和實化改革政策。同時，國務院辦公廳38號文件<<關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見>>發布，城市公立醫院改革正式啟動。

筆者采用隨機抽取內蒙古自治區四家盟市三級醫院，通過實地考察、統計，結合醫院編制床位與實際開放床位、門診人次和出院人次、全成本核算、藥占比與藥品成本率、平均住院日、病床使用率、次均診療費用、人均住院費用、醫院人員經費、衛生材料、固定資產折舊成本率等因素，對城市公立醫院進一步深化改革提出調研分析建議。

一、公立醫院“公益性”與醫院的過快擴張

通過表1統計數據發現，四家盟市三級醫療機構，平均編制床位675張，但實際開放床位925張，超過編制床位數37%。普遍存在一種情況，均超過核定的編制床位數。

2014年初國家衛生計生委下發《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，針對性要求各地嚴控公立醫院擴張。

公立醫院快速擴張，使醫療費增長過快，擠壓了基層醫療機構和非公立醫院生存空間，不利于分級診療制度的建立，不利于更好地滿足群眾就醫需求。除“叫停”公立醫院新增床位審批，《緊急通知》還禁止公立醫院舉債建設，禁止豪華裝修，嚴控大型醫用設備配置。對嚴重超過編制床位數、沒有批準開展的建設項目、擴大建設規模和提高建設標準等的項目醫院，給予通報批評，暫停等級評審、大型醫用設備配置許可審批或財政資金安排，還要追究負責人責任。

二、公立醫院建設與患者需求

通過表2統計數據分析，四家盟市三級醫院，2013年平均門（急）診50.46萬人次，2014年平均門（急）診53.95萬人次，增長6.9%；2013年平均出院2.71萬人次，2014年平均出院3.07萬人次，增長13.3%。

據報載，2004—2013年，我國的衛生醫療機構年增長率1.5%，醫護和醫技人員的增長為4.9%，床位數增長7.34%。同期，全國醫院總診療人次由39.91億增加到73.14億人次，年均增長率6.96%；住院人數由6657萬人增加到1.91億人，增加了近2倍，年均增長率12.42%。

透過這兩組數字，醫療衛生資源的增長落后于群眾治療需要的實際非常明顯。全國各地陸續深入開展的公立醫院改革進程中，無法忽略的一個問題在于，當前的醫療市場資源依舊不夠優化，不能滿足患者需求。但同時，公立醫院快速和無序擴張主要表現在大型醫用設備配置和床位規模兩方面。截至2010年底，僅全國縣級醫院擁有1000張床位的是45家，到2012年已經達112家。

目前醫改的方向是保基本，強基層。無序快速擴張是現象，這種現象的本質在很大程度上和利益機制有關，長期以來公立醫院沒有建立完善、合理的補償機制，這是改革需要注意的問題，也是應該深層次改革破解的問題之一。公立醫院規模擴張過快過大，忽視了醫院內部機制建設，粗放式發展和管理等問題，不利于醫院提高服務質量和管理水平。公立醫院改革，亟須正視醫院內部管理和機制建設等粗放式發展問題。

三、城市公立醫院開展全成本核算及結果分析

通過表3對四家盟市三級醫院統計數據分析，2013年四家醫院平均開展全成本核算的科室為94個，其中有結余的科室43個，占參加成本核算的45.7%、虧損科室51個，占參加成本核算的54.3%；2014年四家醫院平均開展全成本核算的科室為92.5個，其中有結余的科室49.5個，占參加成本核算的53.5%、虧損科室43個，占參加成本核算的46.5%；通過一年全成本核算、開源節流，2014年有結余的科室增加了6.5個，增長7.8%，增收節支效果明顯。特別是K市醫院虧損科室由2013年36個，降低到2014年11個；結余科室由2013年50個，增加到2014年72個；內部挖潛降耗、開展全成本精細化管理與核算，效果顯著。X市醫院2013年虧損科室48個，結余科室僅6個，2014年沒有變化。雖然該醫院門診樓建設有一定影響，但是內部全成本管理、挖潛降耗的提升空間較大。

通過進一步對四家盟市三級醫院全成本核算數據分析，結余科室多集中在醫院內科、婦科、檢驗科、影像科等重點科室；虧損科室主要是中醫科、兒科、注射室等。如何提高中醫科、兒科、注射室等科室職工積極性和合理提高醫療服務收費標準、提升服務科技含量，需要進一步研究分析。

四、醫院藥品收入占醫療收入比重、藥品成本率對公立醫院改革影響

根據現行政策，四所醫院尚未執行藥品零差率。

1.四所醫院的藥品收入占醫療收入比重平均值為39.6%，與去年環比平均降低了0.7%；通過統計分析發現，醫院藥占比符合國家對三級醫院藥品不超過45%的規定，并且比上年平均值略有降低；T市醫院藥品收入僅占醫療收入36%，表明該醫院藥品及抗菌素管理嚴格、醫院收入含金量較高。

2.四家公立醫院藥品平均成本率33.9%，環比上年平均降低2%；X市醫院28.5%，藥品成本控制成功，純利潤高于其他三家醫院；K市醫院38.4%，高于X市醫院近10個百分點，該醫院應在節約開支、挖掘藥品管理潛力方面狠下功夫。

五、出院患者平均住院日、病床使用率對公立醫院改革的影響

目前，三級醫院出院患者平均住院日規定不超過10天，通過對四所公立醫院2014年醫院運行指標分析，平均住院日9.6天，符合標準。降低平均住院日可以在實際開放床日內，增加患者住院數量、提高醫院救治能力。

四家公立醫院病床使用率平均值96%。T市醫院92.4%、X市醫院91.5%，表明醫院內部某些科室空床較多，病床使用率低，應分析原因做相應調整。

六、次均診療費用、人均住院費用對公立醫院改革的影響

通過對四家醫院2014年統計，次均診療費用248.03元，與上年環比平均增漲4.9%；其中T市醫院次均診療費用漲幅4%，絕對值超過平均值達65.3%。W市醫院次均診療費用雖然低于平均值，但比上年環比增漲24%。

人均住院費用8950.54元，與去年環比平均增漲2.1%，X市醫院比上年增漲8.7%，超過平均漲幅；W市醫院比上年略有下降，但絕對值超過平均費用15.3%。次均診療費用和人均住院費用的上漲增加了患者和財政的負擔，對公立醫院改革有一定影響。

七、醫院人員經費、衛生材料、固定資產折舊成本率對公立醫院改革的影響

1.四家公立醫院人員經費平均成本率為32.9%，X市醫院39.7%，高于平均值6.8%，人員成本較高、職工收入高于其他醫院；該醫院在全成本核算中，結余科室最少、虧損科室最多，應該重點考慮調整醫院績效工資的發放額度，降低人員成本。

2.四家公立醫院衛生材料平均成本率14.9%，W市醫院衛生材料的管理控制較好，低于平均值3.2%；K市醫院高于平均值2.5%，應該加強衛生材料的管理，降低成本、減少浪費。

3.四家公立醫院固定資產折舊平均成本率5.9%，W市醫院為4.2%，說明該醫院醫療用房和大型設備陳舊、需要進行更新；K市醫院固定資產折舊成本率8.5%，高于平均成本率，表明該醫院近年醫療用房和大型設備進行了更新，發展潛力較大，但醫療成本較高。

八、城市公立醫院建設與民營醫院的發展

衛計委發布的《2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，截至2012年底，全國醫院總數23170所，其中公立醫院13384所，民營醫院9786所；總衛生機構人員數911.9萬人，總床位數572.5萬張。相比1978年醫院總數增長了149%，醫護人員和醫療床位的增長幅度近150%。比快速增長的醫療服務需要，醫院服務體系的增長慢半拍。

“掛號半天，看病5分鐘”，是目前醫療市場供求現況，說明我國以公立醫院為主體的醫療服務，難以滿足國內日益膨脹的醫療需求。民營醫院發展慢，是全國醫療行業面臨的長期難題。

中國醫院協會發布的《民營醫院藍皮書：中國民營醫院發展報告》顯示，2013年底我國民營醫院共有10166所，比上年增加1302所，增長率為14.69%。民營醫院機構數占到全國醫院總量的43.24%。但是民營醫院診療人次和出入院人數僅占全國醫院總數量的10%。

2010年國務院辦公廳發布《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》，2013年末國務院又發布《關于促進健康服務業發展的若干意見》，2014年初《關于加快發展社會辦醫的若干意見》出臺，社會資本進入醫療服務行業大門被視為正式開啟。

在積極政策的引導下，資本市場中嗅覺靈敏、操作靈活的資金積極參與。民營醫療機構或社會資本在特色專科醫院和高端醫療服務兩個方面較易成功，還可關注公立醫院尚未開展的如月子中心等領域。

雖然引入社會資本進入醫療體系已是一種必然，但如果民營醫院醫療服務質量和技術水平不高，病人減少，賺錢機會就會降低。投資醫院無法在短期內獲得豐厚回報，一個醫院的成熟發展需要漫長的過程和綜合實力與技術配套。2003年以來，因政府對公立醫院資金投入不足，有些地方政府允許公立醫院通過委托經營、股份制或整體出售等辦法，引進社會資本，并給予3年免稅政策等優惠條件。

九、城市公立醫院“公益性”與運行機制

2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求“從改革方案設計、制度建立到衛生服務體系建設都要遵循公益性和社會效益原則”，文件中多次提到“公益性”。

我國公立醫院由政府投入或舉辦，體現了醫院的“公益性”。但是醫生醫療行為、獎勵分配模式、社會風氣、經濟利益因素等對“公益性”有一定影響。

1.醫院內部分配制度對“公益性”的影響。醫院采用“收入—支出=結余x提成比例”的分配辦法，或在實際工作中改按工作量核算，即“工作量x單價”實際結果仍然是收入。收入越多個人收益越高的核算模式刺激了對患者的大檢查和大處方，造成過度消費和醫療資源的嚴重浪費。其結果直接影響了公立醫院“公益性”。

2.社會輿論對醫院“公益性”的影響。醫院個別醫療事故的過度炒作和指責，影響了人們對醫院這一特殊行業的認知和醫療行為的理解，全國惡性傷醫案件的發生，迫使醫生對患者全面檢查，以防止出現醫療糾紛而自保，造成醫療資源浪費、對“公益性”產生影響。

3.政府投入不足與“公益性”的影響。現階段，政府補助僅占城市公立醫院收入的5%～8%，僅夠離退休人員工資。在職人員的工資、績效完全需要醫院創收來解決。醫院為保證職工待遇，調動其積極性，不同程度地提高了績效工資發放比例，有的地區已超過工資。其結果也影響了公立醫院的“公益性”。

4.醫療服務價格與醫院“公益性”。醫院背靠計劃經濟體制，醫療服務價格由政府嚴格控制；醫院面對著市場經濟體制，使用的藥品、衛生材料、水暖電等隨行就市。被人為壓低、“扭曲”的的醫療服務價格也成了醫院尋租的空間。醫院或醫生通過額外的收費彌補損失，給醫生紅包成為常態。這種非正常的醫患關系，破壞了信任，也為暴力傷醫事件埋下隱患。

十、城市公立醫院開展分級診療落實與縣級公立醫院改革

當前，在我國進一步深化公立醫院改革過程中，為減少大醫院規模迅速擴張、“大小病”通治的現象，結合實際提出實行分級診療制度。

分級診療制度應注意提升基層醫院醫療服務能力建設，使基層醫院達到治療病種大于2000種，平均住院日少于8天，開展手術種類多于400種等技術要求。應注意分工協作，實現雙向轉診，達到城鄉萬名居民擁有2～3名全科醫生。應注意推動醫保報銷制度改革，實行報銷差異化管理，引導群眾小病在基層的理念。

總之，醫改是一道世界性難題。城市公立醫院改革和縣級公立醫院改革又是醫改的重點和難點。目前，全國已基本實現了醫療保險制度全覆蓋，建立起適合國情的全球最大的基本醫療保障體系。而解決看病難、看病貴的關鍵一環，還要建立起符合行業特點的薪酬和績效評價機制，把醫務人員開展醫療服務技術難度、質量、數量及患者滿意度等作為獎勵標準，全面深化我國公立醫院改革取得成效。

參考文獻：

[1] 鄭煒等.取消藥品加成與縣級公立醫院改革影響因素調研.經濟師，2015（2）

[2] 牟璇.中國醫改破局進行時：“掛號十天看病十分鐘”難題待解.經濟與社會發展研究，2014（3）

（作者單位：內蒙古醫科大學附屬醫院 內蒙古呼和浩特 010050）

（責編：若佳）