加溫輸液聯(lián)合參附注射液在創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫中的應(yīng)用效果觀察

趙榮忠　魏麗麗

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，河北　滄州　061001)

?

加溫輸液聯(lián)合參附注射液在創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫中的應(yīng)用效果觀察

趙榮忠魏麗麗

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，河北滄州061001)

目的觀察輸注加溫液體及參附注射液對創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫的復(fù)蘇效果。方法將25例創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫的患者按就診時間順序分為2組。對照組14例進(jìn)行常規(guī)治療，包括常規(guī)快速補液、保暖措施。治療組11例在對照組治療基礎(chǔ)上加加溫輸液及參附注射液治療。2組患者均行連續(xù)心電、血氧和血壓監(jiān)測，比較2組治療前與治療過程中體溫、平均動脈壓、休克指數(shù)變化及患者復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間、30 d死亡率。結(jié)果對照組就診后10 min內(nèi)體溫繼續(xù)下降，之后體溫緩慢回升；治療組患者就診后體溫快速回升，且就診后10、20、30、40、50 min內(nèi)體溫高于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者就診后平均動脈壓均緩慢回升，但治療組就診后第20、30、40 min平均動脈壓高于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者就診后休克指數(shù)均緩慢下降，但治療組就診后第20、30、40、50 min休克指數(shù)低于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組復(fù)蘇達(dá)標(biāo)所需時間明顯短于對照組(P<0.05)。2組患者30 d死亡率無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論與常規(guī)補液相比，加溫輸液聯(lián)合參附注射液有助于縮短創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫復(fù)蘇時間，改善患者預(yù)后。

休克，創(chuàng)傷性；體溫變化，復(fù)溫

低體溫是創(chuàng)傷性休克患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙、血黏度增高、酸中毒、感染增加及住院時間延長等，是預(yù)后不良的標(biāo)志之一。維持體溫恒定是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動的必要條件。快速補液是搶救休克的重要措施之一，臨床中常規(guī)輸液是將藥物在室溫下直接輸入體內(nèi)，但輸入大量低于生理體溫的液體反而會進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體熱量丟失，加重休克低體溫的癥狀。近年來，創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫對機(jī)體的損害越來越多的引起國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者重視。研究顯示，加溫輸液對于休克的搶救治療有較好的效果[1]。參附注射液作為國家急診必備中成藥，其在休克的治療中也發(fā)揮著重要作用。因此，本研究對11例創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫患者實施加溫輸液聯(lián)合參附注射液治療，并與常規(guī)輸液治療14例對照觀察，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)在我院急診科救治的創(chuàng)傷性休克患者，符合中、重度休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且并發(fā)低體溫(肛溫≤35 ℃)；休克指數(shù)>1.5[2]；臨床表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，面色蒼白，四肢濕冷，口唇發(fā)紺，少尿或無尿。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除外接診時無呼吸、心跳者；合并重度顱腦損傷、慢性基礎(chǔ)病者。

1.2一般資料全部25例均為我院急診科搶救治療的創(chuàng)傷性休克并發(fā)低體溫患者，按照時間順序分為2組。對照組14例為2013-12—2014-12期間收治的患者，男8例，女6例；年齡23～46 歲，平均(37±0.3)歲；其中股骨干骨折4例，骨盆骨折2例，多發(fā)骨折3例，腸系膜破裂3例，腎損傷2例。治療組11例為2015-01—2016-01期間收治的患者，男6例，女5例；年齡23～46歲，平均(37±0.4)歲；其中股骨干骨折2例，骨盆骨折2例，多發(fā)骨折3例，腸系膜破裂2例，腎損傷2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組進(jìn)行常規(guī)治療。包括常規(guī)快速補液、保暖措施。治療原則參考《低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)》[2]，復(fù)蘇目標(biāo)為平均動脈壓≥65 mmHg(8.65 kPa)。同時完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)備下一步治療，包括手術(shù)治療。

1.3.2治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加加溫輸液聯(lián)合參附注射液治療。加溫輸液即在補液的過程中將所有輸液管纏繞在加溫輸液器(梁山縣康樂輸液加溫器廠)上，使液體進(jìn)入患者體內(nèi)時與正常體溫接近(維持在37 ℃左右)。參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20043116)100 mL，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500 mL中，靜脈滴注，每日1次。

1.4觀察指標(biāo)2組患者在治療過程中均行連續(xù)心電、血氧和血壓監(jiān)測，使用美國SPACELABS 90651A型監(jiān)護(hù)儀及配套熱敏電阻體溫儀監(jiān)測肛溫。記錄治療前及治療過程中體溫、平均動脈壓、休克指數(shù)，并進(jìn)行比較；比較2組患者復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間、30 d死亡率。休克指數(shù)=脈搏/收縮壓[2]。

2　結(jié)　果

2.12組患者體溫、平均動脈壓及休克指數(shù)比較見表1、2、3。

表1　2組患者體溫變化比較　℃，±s

與對照組同期比較，*P<0.05

由表1可見，2組患者就診時體溫?zé)o無明顯差異(P>0.05)。對照組就診后10 min內(nèi)體溫繼續(xù)下降，之后緩慢回升。治療組患者就診后體溫快速回升，且就診后10、20、30、40、50 min內(nèi)體溫高于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　2組患者平均動脈壓變化比較　±s

與對照組同期比較，*P<0.05

由表2可見，2組患者就診時平均動脈壓無明顯差異(P>0.05)，之后均緩慢回升，但治療組上升速率高于對照組，就診后第20、30、40 min平均動脈壓高于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3　2組患者休克指數(shù)變化比較　±s

與對照組同期比較，*P<0.05

由表3可見，2組患者就診時休克指數(shù)無明顯差異(P>0.05)，之后均緩慢下降，但治療組下降速率高于對照組，就診后第20、30、40、50 min休克指數(shù)低于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間及30 d死亡率比較治療組復(fù)蘇達(dá)標(biāo)所需時間(41±8.9) min，對照組(25±5.2) min，治療組明顯短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組30 d死亡1例(7.14%)，死于多臟器功能衰竭，治療組無死亡病例，2組死亡率無明顯差異(P>0.05)。

3　討　論

低體溫是指患者的中心溫度(core temper，Tc)<35 ℃，多測自直腸、食管、膀胱等部位，以直腸測溫較方便。一般分為輕、中、重3度，34 ℃

因此，在失血性休克的搶救過程中，針對低體溫的復(fù)溫治療是有意義的。復(fù)溫方法包括體表復(fù)溫法及中心復(fù)溫法。臨床實踐表明，體表復(fù)溫效果不佳。這是由于體表復(fù)溫只能達(dá)到機(jī)體淺層及中層的復(fù)溫，心臟復(fù)溫困難，以致心臟不能搏出足夠的血液供應(yīng)外周組織需要，從而引起外周循環(huán)衰竭[6]。因此，目前多數(shù)研究集中于中心復(fù)溫法，該方法包括體外循環(huán)復(fù)溫技術(shù)、體腔灌洗復(fù)溫技術(shù)、恒溫加熱器加熱輸入液體及血液制品技術(shù)。前2種方法操作復(fù)雜，費用昂貴，臨床應(yīng)用受限。動物實驗[7-8]證明，加溫輸液有助于改善休克期燒傷兔的血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血液黏度，改善機(jī)體微循環(huán)，縮短低體溫持續(xù)時間，提高了組織攝取和可利用氧的能力，促進(jìn)有氧代謝；溫?zé)嵋后w復(fù)蘇還有助于改善腸系膜微循環(huán)，更有利于組織、器官的微循環(huán)改善。臨床報道顯示，對嚴(yán)重創(chuàng)傷后緊急手術(shù)的患者給予加溫輸液輸血能夠顯著降低患者術(shù)中低體溫、凝血功能障礙的發(fā)生率，縮短ICU滯留時間[9]。汪濤等[10]研究顯示，加溫輸血輸液可以改善失血性休克早期患者機(jī)體組織灌注、氧供及凝血功能，減少器官衰竭，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。黃國亮等[11]研究顯示，加溫輸液救治能夠明顯提高機(jī)體中心溫度，糾正凝血異常，減少代謝產(chǎn)物堆積對器官、組織的損傷，減輕組織細(xì)胞缺氧。溫?zé)嵋后w進(jìn)入體內(nèi)還能促進(jìn)內(nèi)臟血管擴(kuò)張，改善心功能，提高心輸出量，快速重建組織灌注，避免缺氧時間過長和氧債積累[12]。

創(chuàng)傷性休克發(fā)并低體溫屬于中醫(yī)學(xué)“厥脫證”范疇，主要病機(jī)是氣血逆亂，血行障礙，內(nèi)閉外脫，陰陽不相順接，其病情演變是由氣及血，由陰涉陽，由厥而脫，由脫而亡[13]，治療的關(guān)鍵是回陽固脫。參附注射液是根據(jù)《婦人良方》中參附湯(人參、附子、生姜、大棗)，取紅參、附子組方而成，具有大補元氣、回陽固脫之功效，臨床上常用于陽氣暴脫、手足厥冷、頭暈氣促、汗出脈微欲絕等證。方中紅參性味甘溫，能振奮元氣，復(fù)脈固脫，回陽救急，又善補脾益肺，滋陰益血，為扶正補虛之第一要藥；附子辛熱，純陽燥烈，補火助陽，可通行十二經(jīng)脈，溫一身之陽氣，上助心陽以通脈，下補腎陽以益火，有“回陽救逆第一品藥”之稱。現(xiàn)代藥理研究證實，參附注射液的主要成分為人參皂甙和烏頭堿，具有強心、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的功能，并能通過增強垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能而發(fā)揮溫和的升壓穩(wěn)壓、調(diào)節(jié)心率、抗炎等作用；能通過對抗腺苷二磷酸(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集作用，使血液流變性增加，從而改善微循環(huán)，迅速恢復(fù)休克者血流動力學(xué)穩(wěn)定，增加組織氧分壓含量，提高組織對缺氧的耐受力，保護(hù)臟器功能；能對凝血系統(tǒng)產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)作用，通過調(diào)節(jié)促凝、抗凝、纖溶、抗纖溶、止血等各功能的動態(tài)平衡，促進(jìn)休克低體溫的恢復(fù)[14-15]。

本研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)輸液治療相比，患者在輸入加熱液體后伴隨體溫的快速回升，其平均動脈壓、休克指數(shù)均得到較快改善，縮短了在急診室的搶救時間(P<0.05)。 低體溫不能簡單地認(rèn)為是休克的一種癥狀，它還可加劇創(chuàng)傷后機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，快速補液的同時，積極有效地復(fù)溫將有助于提高休克復(fù)蘇的質(zhì)量，改善患者預(yù)后。加溫輸液簡便易行，尤其適用于需要大量補液的休克患者，聯(lián)合參附注射液能迅速改善循環(huán)，增加組織器官灌注，療效顯著。

[1]陳寶婷，魏小婷，高龍海.加溫輸液在救治創(chuàng)傷失血性休克的效果[J].中國保健營養(yǎng)旬刊，2013，(7)：559.

[2]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)[J].中國實用外科雜志，2007，27(8)：129-134.

[3]Dirkmann D，Hanke A，G?rlinger K，et al.Hypothermia and Acidosis Synergistically Impair Coagulation in

Human Whole Blood[J].Anesth Analg，2008，106(106)：1627-1632.

[4]譚清彥，王德昌.創(chuàng)傷后低體溫與復(fù)溫[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(1)：56-58.

[5]鄭光峰,趙漢平.骨科創(chuàng)傷性損傷病人低體溫的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2012，20(20)：1865-1867.

[6]管佳慧，魏薇萍，金霞．創(chuàng)傷后低體溫患者的護(hù)理干預(yù)[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(11)：2629-2630.

[7]譚清彥，楊傳山，馮玉芳，等.加溫輸液對兔燒傷休克期血液流變學(xué)指標(biāo)的影響[J].中華燒傷雜志，2007，23(4)：298-299.

[8]任利東，劉旭東，李德溪，等.復(fù)蘇液溫度對急性失血性休克兔腸系膜微循環(huán)的影響[J].中國微循環(huán),2009，13(5)：358-361.

[9]汪飛翔，張林珍.加溫后液體復(fù)蘇對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(12)：1332-1334

[10]汪濤.失血性休克患者早期加溫輸液輸血的護(hù)理[J]．臨床護(hù)理雜志，2014，13(2)：78-80．

[11]黃國亮，吳耀建，元智昊，等.應(yīng)用加溫輸液救治創(chuàng)傷失血性休克的療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013，41(3)：318-320.

[12]李娜，倪元紅.圍手術(shù)期低體溫對機(jī)體的影響及護(hù)理研究進(jìn)展[J].醫(yī)療裝備，2011，24(4)：54-57.

[13]張雄輝,張火林，黎惠金,等.參附注射液在創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，10(4)：28-29.

[14]蔣國平, 文懷, 雷李美,等. 參附注射液對多發(fā)創(chuàng)傷并發(fā)休克患者凝血功能的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(10)：1127-1129.

[15]唐子人，李春盛.參附注射液對低血容量休克血流動力學(xué)及氧輸送的影響[J].中國病理生理雜志，2005，21(10)：1954-1957.

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.032

趙榮忠(1974—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事急診科臨床診療工作。

R441.9；R443.5

A

1002-2619(2016)07-1078-04

2016-06-25)