健脾益氣疏肝和絡方對橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者甲狀腺功能及自身抗體的影響※

陸源源

(江蘇省南京市中醫院內分泌科,江蘇　南京　210001)

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健脾益氣疏肝和絡方對橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者甲狀腺功能及自身抗體的影響※

陸源源

(江蘇省南京市中醫院內分泌科,江蘇南京210001)

目的觀察健脾益氣疏肝和絡方對橋本甲狀腺炎(HT)合并亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)患者甲狀腺功能及自身抗體的影響。方法將60例HT合并SCH患者隨機分為2組。對照組30例給予左甲狀腺素鈉補充治療，治療組30例予健脾益氣疏肝和絡方治療。2組均治療3個月后統計臨床療效，并觀察2組治療前后游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化酶抗體(TPO-Ab)及甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)的水平變化。結果治療組總有效率73.33%，對照組總有效率50.00%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組；2組治療后TSH水平均降低(P<0.05)，FT3、FT4治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后TSH、FT3、FT4比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后TPO-Ab降低(P<0.05)，TG-Ab治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組治療前后TPO-Ab、TG-Ab比較差異均無統計學意義(P>0.05)；2組治療后TPO-Ab、TG-Ab組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。2組TPO-Ab治療前后差值比較差異有統計學意義(P<0.05)，TG-Ab差值比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論健脾益氣疏肝和絡方對HT并SCH的干預可以達到與甲狀腺激素補充治療相同的對甲狀腺軸的調節作用，且減輕甲狀腺自身免疫損害。

甲狀腺功能減退癥；并發癥；甲狀腺炎,自身免疫性；中藥療法

橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)占甲狀腺疾病的20%～25%，是內分泌科常見疾病，臨床表現為慢性彌漫性甲狀腺腫及甲狀腺功能的逐漸減退[1]。亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyroidism，SCH)是HT疾病進程的重要階段，SCH可以導致靜息時心肌舒張功能和運動時收縮功能受損、動脈粥樣硬化等心臟風險，對母親和胎兒亦有影響[2-3]，目前的甲狀腺激素補充療法利弊并存。2014-06—2015-06，筆者應用健脾益氣疏肝和絡方治療HT并SCH 30例，并與左甲狀腺素鈉片治療30例對照觀察，結果如下。

1　資料與方法

1.1一般資料全部60例患者均為南京中醫藥大學第三附屬醫院內分泌科門診(23例)及住院(37例)患者，隨機分為2組。治療組30例，男4例，女26例；年齡最大70歲，最小16歲，平均(48.1±6.5)歲；病程1～4年，平均(2.1±1.4)年。對照組30例，男3例，女27例；年齡最大70歲，最小25歲，平均(45.0±6.6)歲；病程1～4年，平均(2.4±1.5)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準HT并SCH診斷標準參照2008年中華醫學會內分泌分會擬訂的《中國甲狀腺疾病診治指南》[4]。

1.2.2中醫證候診斷標準參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[5]中郁證的辨證分型、2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]相關內容。主癥：乏力時作，情緒低落。脾虛證：①納少；②腹脹，飯后尤甚；③少氣懶言；④面色少華或水腫；⑤體質量增加；⑥皮膚干燥；⑦畏寒；⑧便秘。肝郁證：①胸脅作脹；②噯氣頻作；③善太息；④月經不調。舌脈象：舌淡胖或淡黯，有齒印，苔白，脈弦或弦細。主癥必備，同時符合脾虛證中2項或以上，肝郁證中2項或以上，結合舌苔脈象，即可辨為本證。所有入組病例需同時滿足脾虛證和肝郁證診斷。

1.2.3納入標準符合上述西醫診斷及中醫證候診斷標準者，年齡16～70歲，在治療前未應用過甲狀腺素。

1.2.4排除標準不符合診斷標準及納入標準者；妊娠或哺乳期婦女；有嚴重的心、肝、腎、腦和造血系統及代謝性疾病，或合并精神病或抑郁癥；已經確診存在風濕免疫性疾病者；不能嚴格遵守本試驗要求及正在參加其它藥物臨床試驗者。

1.3治療方法

1.3.1治療組予健脾益氣疏肝和絡方。藥物組成：黃芪15 g，白術10 g，九香蟲5 g，景天三七10 g，黃精10 g，菟絲子10 g，豬苓10 g，鬼箭羽10 g，炙甘草3 g。顆粒劑型(江陰天江藥業有限公司)，日1劑，分早、晚2次水沖服。

1.3.2對照組促甲狀腺激素(TSH)：4～7 mU/L之間，服用左甲狀腺素鈉片(優甲樂，Merck KGaA，進口藥注冊號：H20140052)12.5 μg/d。TSH：7～10 mU/L之間，服用優甲樂25 μg/d。

1.3.3療程2組均治療3個月統計療效。

1.4觀察指標觀察2組治療前后中醫證候積分及游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化酶抗體(TPO-Ab)及甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)。

2　結　果

2.12組療效比較見表1。

表1　2組療效比較　例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組療效優于對照組。

2.22組治療前后TSH、FT3、FT4變化比較見表2。

表22組治療前后TSH、FT3、FT4變化比較

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后TSH(mU/L)6.31±1.493.75±1.09*6.05±1.404.49±2.28*FT3(pmol/L)4.37±0.774.30±0.624.60±0.744.39±0.78FT4(pmol/L)14.89±2.6315.23±1.8814.26±2.3715.26±2.50

與本組治療前比較，*P<0.05

由表2可見，2組治療后TSH水平均降低(P<0.05)，FT3、FT4治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后TSH、FT3、FT4比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.32組治療前后甲狀腺自身抗體TPO-Ab、TG-Ab比較見表3。

表32組治療前后甲狀腺自身抗體TPO-Ab、TG-Ab比較

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后TPO-Ab(IU/mL)194.95±116.58177.41±102.96*226.00±207.84238.51±163.30TG-Ab(IU/mL)491.40±710.85325.05±269.36806.35±1029.35770.48±1003.65

與本組治療前比較，*P<0.05

由表3可見，治療組治療后TPO-Ab降低(P<0.05)，TG-Ab治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組治療前后TPO-Ab、TG-Ab比較差異均無統計學意義(P>0.05)；2組治療后TPO-Ab、TG-Ab組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.42組治療前后TPO-Ab、TG-Ab差值比較見表4。

表4　2組治療前后TPO-Ab、TG-Ab

與本組治療后比較，*P<0.05

由表4可見，2組TPO-Ab治療前后差值比較差異有統計學意義(P<0.05)，TG-Ab差值比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3　討　論

HT是內分泌科常見疾病，其發病機制至今尚未完全闡明，抗甲狀腺抗體對診斷本病有特殊意義，與TSH成為促進HT患者由SCH進展為臨床甲狀腺功能減退癥的主要因素[7-8]。隨著TSH檢測方法的改進，SCH的檢出率明顯上升，且由于發現SCH相關的心血管[2]、不良妊娠結局的風險[3]，使得SCH在近年來的關注度明顯升高。現代醫學通過補充下游甲狀腺激素來達到對甲狀腺軸的調節作用，但由于其不能干預自身免疫損害的進程，使得疾病總體進程、患者一般情況、伴發疾病風險并未隨著甲狀腺激素的補充而得到控制或緩解。

中醫學中沒有對本病病名的記載，根據甲狀腺彌漫性、無痛性腫大及病程后期出現脾腎虧虛、命門火衰證候將其歸屬于癭病、虛勞、心悸、水腫等范疇。認為該病與先天稟賦不足，后天調攝，情志內傷，飲食水土均有關聯。SCH患者存在顯著的體質偏頗，其中最常見分型為氣虛質和氣郁質[9]。而針對肝郁脾虛證的現代研究發現，該證的發生與機體循環、自主神經、內分泌、消化及免疫等功能失調密切相關[10]。肝郁證、脾虛證、肝郁脾虛證在免疫功能異常上的表現略有不同，肝郁證表現為胸腺功能下降、免疫應答早期細胞因子釋放不足，脾虛證還出現了細胞免疫功能抑制，而肝郁脾虛證不僅包含了肝郁證、脾虛證的免疫異常特點，在體液免疫上也存在異常[11]。既往應用中醫藥辨證HT的研究發現，中醫藥除達到調整甲狀腺功能之外，還可以調節異常免疫狀態，降低TPO-Ab、TG-Ab水平，減少甲狀腺激素應用的不良反應[12]。因此，結合HT的病機病證特點脾虛肝郁證作為研究對象是可行的，應用中醫藥辨證施治的方法可能從免疫調節方面達到對甲狀腺軸的調節。

研究結果發現：①該病在女性中表現為高發，與既往的研究是一致的；②HT的SCH階段應用甲狀腺激素補充治療和中藥干預均可以達到調整甲狀腺軸的目的；③補充甲狀腺激素對甲狀腺軸的調節作用，來源于下游激素濃度的提高；④治療組治療后甲狀腺激素水平較治療前無統計學意義，推測有增加現有甲狀腺激素的作用效能或減輕甲狀腺組織的作用；⑤對照組未體現出對甲狀腺自身抗體水平的影響，而治療組TPO-Ab下降幅度較對照組差異有統計學意義(P<0.05)，治療組具有對免疫損傷的干預作用；⑥試驗結束時，治療組中有8例處于SCH，而對照組中有15例處于SCH，治療組有效率顯著高于對照組。

健脾益氣疏肝和絡方以南京中醫藥大學劉永年教授從肝論治內分泌疾病為綱組方，方中黃芪、白術健脾益氣，為君；九香蟲、景天三七、鬼箭羽入肝經，散血中瘀滯，助行肝氣，為臣；黃精、菟絲子、豬苓益腎以扶土，為佐；炙甘草調和諸藥，補益中氣，為使。全方性微溫，以健脾益氣為主，疏散肝絡郁滯為輔，補益肝腎精氣，兼顧利水散瘀。氣滿精充，經氣暢通，絡脈郁滯得以消散。現代藥理研究表明，黃芪多糖具有增強細胞免疫、體液免疫及非特異性免疫功能作用，通過提高細胞表面黏附分子的表達，促進淋巴細胞再循環[12]；白術有抗氧化作用，能有效抑制脂質過氧化作用，降低組織脂質過氧化物的含量，避免有害物質對組織細胞結構和功能的破壞[13-14]；Lee等[15]研究發現白術能刺激Th1型淋巴細胞增殖，產生抗體，調節免疫反應；景天三七臨床上用于治療神經衰弱、失眠、煩躁不安等，其提取液能夠擴張動脈血管，興奮心臟；九香蟲具有理氣止痛，溫中助陽，促進機體新陳代謝，提高骨骼肌運動能力[16-18]；黃精、菟絲子、豬苓、甘草均具有不同程度的免疫調節作用，同時兼具補虛益氣之效。諸藥合用的共同結果是達到了與補充甲狀腺激素干預SCH同等的效果，其作用機制在于：其一，具有不同程度的免疫調節作用，且對TPO-Ab滴度的降低作用，減少體液免疫異常對甲狀腺組織的損傷；其二，通過健脾益氣與疏肝和絡法結合，對肝郁脾虛患者整體體質的調整，從全身角度達到氣機的調暢，進而甲狀腺激素的產生和利用均起到改善作用，對甲狀腺軸起到調節作用；其三，方中景天三七、九香蟲、鬼箭羽入血行瘀、散滯、疏肝理氣，在諸多調補之品中，起到條暢肝氣，使全身氣機通暢，對增加組織對激素的敏感性和利用度有推動作用。

觀察結果表明，治療組療效優于對照組(P<0.05)；2組治療后TSH水平均降低(P<0.05)(P>0.05)；治療組治療后TPO-Ab降低(P<0.05)；2組TPO-Ab治療前后差值比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明健脾益氣疏肝和絡方對HT并SCH的干預可以達到與甲狀腺激素補充治療相同的對甲狀腺軸的調節作用，且減輕甲狀腺自身免疫損害。

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(本文編輯：董軍杰)

Effects of Jianpi-yiqi-shugan-heluo formula on thyroid function and autoantibody in hashimoto thyroiditis patients complicated with subclinical hypothyroidism

LUYuanyuan.

DepartmentofEndocrinology,NanjingHospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Jiangsu,Nanjing210001

ObjectiveTo observe the effects of Jianpi-yiqi-shugan-heluo formula on thyroid function and autoantibody in hashimoto thyroiditis (HT) patients complicated with subclinical hypothyroidism (SCH). Methods 60 HT patients complicated with SCH were randomly divided into two groups. 30 cases in control group were treated by supplementary therapy of levothyroxine sodium, and 30 cases in treatment group were treated by Jianpi-yiqi-shugan-heluo formula, continuously treatment for 3 months. The curative effect,the levels of free triiodothyronine (FT3), free tetraiodothyronine (FT4), thyroid-stimulating hormone(TSH) and thyroid peroxidase antibody (TG-Ab) before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment group (73.33%) was superior to that in control group (50%,P<0.05). The level of TSH after treatment was decreased in two groups (P<0.05), and there were no statistical differences on FT3 and FT4 between before and after treatment in two groups (P>0.05). There were no statistical differences on TSH, FT3 and FT4 after treatment between two groups (P>0.05). The TPO-Ab after treatment was decreased in treatment group (P<0.05), and there was no statistical differences on TG-Ab between before and after treatment. There were no statistical differences on TPO-Ab and TG-Ab between before and after treatment in control group (P>0.05). There were no statistical differences on TPO-Ab and TG-Ab after treatment between two groups (P>0.05). There was statistical difference on the TPO-Ab difference value of before and after treatment between two groups (P<0.05), and there was no statistical difference on the TG-Ab difference value (P>0.05). Conclusion Jianpi-yiqi-shugan-heluo formula can have the same effect of thyroid axis as thyroid hormone replacement therapy on the treatment of HT complicated with SCH, reduce thyroid autoimmune disease.

Hypothyroidism; Complication; Thyroiditis; Autoimmunity; Traditional Chinese herbs therapy

論著10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.003

陸源源(1975—)，女，副主任中醫師，碩士。研究方向：中西醫結合內分泌疾病診療。

R581.205.8；R581.406

A

1002-2619(2016)07-0972-05

2015-10-10)

※ 項目來源：國家中醫藥管理局2011年全國名老中醫傳承工作室建設項目