不同氣腹壓力對婦科腹腔鏡患者術中血清NT-proBNP水平的影響

宋鐵鷹，楊運亮，姜　博，田　軍，趙曉波，呂忠立

(1.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院神經外科， 河北 石家莊 050011；3.河北省昌黎縣人民醫院神經外科，河北 昌黎 061505；4.河北省泊頭市人民醫院麻醉科，河北 泊頭 061505)

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·論著·

不同氣腹壓力對婦科腹腔鏡患者術中血清NT-proBNP水平的影響

宋鐵鷹1，楊運亮1，姜博1，田軍2，趙曉波3，呂忠立4

(1.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院神經外科， 河北 石家莊 050011；3.河北省昌黎縣人民醫院神經外科，河北 昌黎 061505；4.河北省泊頭市人民醫院麻醉科，河北 泊頭 061505)

目的探討不同腹腔鏡氣腹壓力對婦科腹腔鏡患者術中血清B型氨基端腦鈉肽(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平的影響。方法選擇擇期行腹腔鏡子宮肌瘤剝除患者40例，采用隨機數字表法分為2組各20例，高氣腹壓組(H組)術中氣腹壓力維持在2 kPa(15 mmHg)，低氣腹壓組(L組)術中氣腹壓力維持在1.33 kPa(10 mmHg)。觀察2組術前1 d(T1)、氣腹后30 min(T2)、氣腹后1 h(T3)、停氣腹后30 min(T4)的平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)及血清NT-proBNP濃度。結果2組MAP、HR、NT-proBNP總體變化趨勢均為先升高后降低，H組NT-proBNP在T4點顯著下降，L組在T3點顯著下降，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。結論高氣腹壓(2.0 kPa，15 mmHg)婦科腹腔鏡手術會一定程度增加患者心臟負荷，在一定時間內增加氣腹后血清NT-proBNP濃度，但不會造成非心臟疾病患者的心功能持久性改變，低氣腹壓(1.33 kPa，10 mmHg)婦科腹腔鏡手術對非心臟病患者術中血清NT-proBNP濃度無明顯影響。

平滑肌瘤；腹腔鏡；利鈉肽，腦

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.030

血清B型氨基端腦鈉肽(N- terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)近年來廣泛應用于臨床中，尤其是在床旁快速檢測診斷心力衰竭，危險分層、預后及指導治療等方面[1-2]。血清NT-proBNP具有半衰期長、體外穩定性好、有效檢測時間長、相對個體變異性小等優點。近年的中國心力衰竭診斷和治療指南及2012年歐洲心臟學會急性和慢性心力衰竭診斷和處理指南均指出心力衰竭標志物NT-proBNP濃度增高已成為公認的診斷心力衰竭的客觀指標[3-5]。然而，NT-proBNP在具體臨床應用時還存在諸多問題，如術中手術操作及處理是否影響其水平變化，尤其是腹腔鏡手術，CO2氣腹本身會增加心臟負荷，還會一定程度影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統，進而影響外周血管阻力，是否會影響NT-proBNP濃度，目前并無相關研究。本研究觀察不同腹腔鏡氣腹壓力對婦科腹腔鏡手術患者血清NT-proBNP水平的影響，旨在為臨床應用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇在河北省石家莊市第一醫院擇期行腹腔鏡子宮肌瘤剝除患者40例，美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiology,ASA)分級1～2級，無心肺腎等系統性疾病。排除標準：①體質量指數≥25者；②腎功能不全者；③嚴重電解質紊亂者；④術前接受血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物治療者；⑤術前存在中、重度貧血未糾正者。根據術中腹腔鏡氣腹壓力分為2組。高氣腹壓組(H組)20例，年齡36～50歲，平均(42.8±6.6)歲，術中氣腹壓力維持在2 kPa(15 mmHg)；低氣腹壓組(L組)20例，年齡38～49歲，平均(43.4±5.0)歲，術中氣腹壓力維持在1.33 kPa(10 mmhg)。2組年齡、體質量指數、術中凈出入量、氣腹時間、手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會同意。

1.2麻醉方法按研究要求選取的患者入手術室前30 min肌肉注射哌替啶1 mg/kg和東莨菪堿 0.01 mg/kg。患者入手術室后，常規袖帶無創血壓測量，指脈血氧飽和度和胸前五導聯心電圖監測。面罩吸入純氧，建立靜脈通路，并在 1%的利多卡因局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管，建立持續有創血壓監測。 麻醉誘導：2組均采用靜脈誘導，靜脈緩慢給予咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg、羅庫溴銨0.5～0.6 mg/kg 和舒芬太尼4～5 μg/kg，丙泊酚2～5 mg/kg，待舒芬太尼注射后 3 min 后行氣管插管并機械通氣，調節呼吸頻率10～12 次/min、潮氣量8～10 mL/kg，吸入氧濃度 100%，根據呼氣末CO2調節呼吸參數，呼氣末CO2在35～45 mmHg。麻醉維持：泵注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，根據手術需要每30 min給予順式阿曲庫銨5 mg。以患者術前1 d與入室后血壓平均值為基礎血壓，術中維持平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)在±20%基礎值，當血壓偏低時，適當補液或給予心血管活性藥等維持血壓在要求范圍。

1.3氣腹建立患者麻醉平穩后，均使用德國史賽克氣腹機建立氣腹，根據試驗分組設定氣腹壓力，H組氣腹壓力為2.0 kPa(15 mmHg)，L組氣腹壓力為1.33 kPa(10 mmHg)，氣腹壓力達到要求后開始計算氣腹時間，同時給予頭低腳高位30～40 °。

1.4觀察指標記錄患者年齡、體質量、身高、手術時間、氣腹時間、術中凈出入量，計算患者的體質量指數。分別于術前1 d(T1)、氣腹后30 min(T2)、氣腹后1 h(T3)、停氣腹后30 min(T4)抽取靜脈血3 mL，應用瑞萊Ⅱ型多功能免疫檢測儀，采用雙向側流免疫法，測定血清NT-proBNP濃度。記錄相應時點的MAP、心率(heart rate，HR)。記錄圍術期心臟危險事件，心臟危險事件定義為監測患者術中及術后48 h心肌缺血的情況[6]。

1.5統計學方法應用 SPSS 19.0 統計學軟件分析數據，計量資料比較采用重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2組觀察期間均未發生圍術期心臟危險事件。2組MAP、HR、NT-proBNP總體變化趨勢均為在T2點升高后逐漸降低。H組NT-proBNP在T4點顯著下降，L組在T3點顯著下降。2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1，2。

組別 MAP(mmHg)T1T2T3T4HR(次/min)T1T2T3T4H組 76.6±14.996.0±16.184.7±13.583.7±12.071.5±10.488.4±12.077.3±15.875.6±13.2L組 78.7±13.282.2±13.186.1±13.182.5±10.573.8±10.876.9±9.875.2±7.174.2±8.4組間 F=76.668 P=0.000F=76.762 P=0.000時點間 F=1645.313 P=0.000F=1970.865 P=0.000組間·時點間F=45.966 P=0.000F=36.751 P=0.000

組別 NT-proBNPT1T2T3T4H組 63.9±11.1261.4±39.2203.6±33.483.6±19.1L組 67.4±15.4133.4±17.577.9±13.376.9±13.1組間 F=1358.696 P=0.000時點間 F=1384.211 P=0.000組間·時點間F=488.019 P=0.000

3　討　　論

NT-proBNP是目前臨床快速檢測用以反映左心室功能的敏感指標，為診斷心力衰竭的實用方法，已成為臨床工作中公認的診斷心力衰竭的血漿標志物[7]。然而，在具體臨床應用過程中影響血漿NT-pro-BNP水平的因素頗多，其正確應用及客觀反映左心功能仍存在一些困擾。目前已知的影響因素包括有性別、年齡、肥胖、腎功能障礙、血鈉水平、部分藥物(如血管緊張素轉化酶抑制劑類、胺碘酮、速尿等)及其他因素如貧血、心臟疾病、膿毒血癥等[8-9]。本研究排除標準已將術前可能存在的已知影響血清NT-proBNP濃度的因素如年齡、體質量指數排除，此外統計學結果顯示2組氣腹時間，手術時間及術中補液差異均無統計學意義(P>0.05)，說明本研究中已將術中可能會影響血清NT-proBNP濃度的手術因素加以排除，在一定程度上保證了研究對象的均一性。

腹腔鏡手術術中CO2氣腹會一定程度上影響患者心功能，增加回心血量，其對體循環的主要影響是在氣腹過程中增加心臟前負荷，并在一定程度上增加周圍血管阻力，進而增加心臟后負荷[10]。此外，婦科腹腔鏡由于其手術操作部位影響，術中氣腹建立后需要頭低腳高位30～40 °，以達到術野的充分暴露。研究顯示，氣腹過程中由于氣道壓力和氣道峰壓的顯著增高,會在一定程度上造成肺順應性明顯下降[11]。但隨手術過程中氣腹壓逐漸保持穩定，肺順應性并不會隨患者的體位改變而改變，也不會因增大的分鐘通氣量避免術中高碳酸血癥而改變，因此理論上由于氣腹建立所造成的對呼吸的影響，相對穩定且不會因為肺總體順應性及氣道阻力改變而對回心血量及心排出量造成較大影響。體位的改變和氣腹引起的腹腔內壓增高會直接對體循環產生影響。腹腔鏡氣腹時腹腔內壓力的迅速升高，使腹腔內各臟器受到一定程度擠壓，導致回心血容量增多，并且也會對心臟產生一系列相應反應，如心率加快和反射性心肌收縮力加強來對抗體循環血液系統中CO2升高造成的血管擴張，在一定程度上間接地增加外周阻力[12]。腹腔壓力的增高，使腎臟及腎臟組織血管受到壓迫引起腎血流灌注不足，間接地激發了腎素-血管緊張素-醛固酮系統，兒茶酌胺的釋放和血管加壓素水平上升，導致外周血管阻力及MAP的上升。本研究中2組MAP、HR均顯示先在T2時點升高，后逐步降低，說明氣腹后由于氣腹壓力造成回心血量增加，一定程度上加重了心臟負荷，后隨心肌自主調節作用逐步適應該循環負荷，因此MAP、HR逐步趨于穩定接近氣腹前水平；并且H組血流動力學波動趨勢顯著高于L組，說明高氣腹壓(2.0 kPa，15 mmHg)對患者循環影響較大，且相比低氣腹壓(1.33 kPa，10 mmHg)影響時間更長；低氣腹壓本身對循環及心臟影響較小，氣腹后短時間可恢復。

血流動力學的改變隨著不同的CO2氣腹壓力變化也不同，主要是通過心臟的前后負荷以及心臟的收縮力的變化來體現。較低的氣腹壓力(<20 mmHg)下，氣腹過程中腹腔內充氣引起腹腔壓力升高，一定程度上壓迫腹腔內臟器血管，導致腹腔內各臟器循環血量的減少。此外，被擠壓臟器所造成的血液重新分布，使體循環血容量增加，進而增加了心臟前負荷，使心肌收縮力和每搏量增加致使血壓進一步上升。當腹腔壓力>20 mmHg時，不僅腹腔各臟器和血管受壓，過高的氣腹壓還能壓迫下腔靜脈，導致下肢循環受阻，相應地減少了回心血流量。另外，較高的氣腹壓使膈肌一定程度上向頭側移位，使膈肌活動受限，也給胸腔施加壓力導致肺循環受到影響，使回心血流量明顯降低，心臟前負荷下降，從而引起心排出量降低導致血壓下降。研究發現，隨著氣腹壓的逐漸升高，心排出量逐漸減少。而且當氣腹壓達到20 mmHg時，心排出量最大可減少至24%[13]。因為氣腹建立初期時，腹腔壓力迅速升高，此壓力可造成一定程度的腹腔靜脈及胸腔靜脈受壓，回心血流量短暫增加，心臟前負荷加大，心排出量增加，加之手術的應激刺激等因素，在氣腹后此階段血壓明顯升高。本研究中，2組血清NT-proBNP濃度均為先升高后降低，但H組在T4點顯著下降，L組在T3顯著下降，說明高氣腹壓氣腹建立和體位改變時會影響患者的心功能，在一定程度上增加心臟前負荷，造成室壁張力增加，從而增加血清NT-proBNP濃度，且影響程度及時限高于低氣腹壓力。2組觀察期間均未發現圍術期心血管危險事件，說明雖然氣腹建立后，心臟負荷在短時間內呈現高負荷狀態，但仍在可代償范圍內，隨氣腹時間延長，心臟逐步適應高負荷狀態，因此血清NT-proBNP濃度逐步下降，最終逐步接近氣腹前水平，說明高氣腹壓對無心功能障礙患者的心功能影響是暫時可逆的，不會對心功能造成持續影響。

綜上所述，本研究中高氣腹壓(2.0 kPa，15 mmHg)婦科腹腔鏡手術會一定程度增加患者心臟負荷，在一定時間內增加氣腹后血清NT-proBNP濃度，但不會造成非心臟疾病患者的心功能持久性改變，低氣腹壓(1.33 kPa，10 mmHg)婦科腹腔鏡手術對非心臟病患者術中血清NT-proBNP濃度無明顯影響。

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(本文編輯：劉斯靜)

2015-09-02；

2015-09-25

宋鐵鷹(1969-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫院主任醫師，醫學碩士，從事臨床麻醉學研究。

R738.7

B

1007-3205(2016)08-0981-04