低分子肝素鈣與肝素治療AECOPD呼吸衰竭的效果及對PEFR的影響

李惠芬，趙家慧

(1.河北省張家口市肺科醫院內科，河北 張家口 075000；2.河北大學醫學院2014級臨床3班，河北 保定071000)

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·論著·

低分子肝素鈣與肝素治療AECOPD呼吸衰竭的效果及對PEFR的影響

李惠芬1，趙家慧2

(1.河北省張家口市肺科醫院內科，河北 張家口 075000；2.河北大學醫學院2014級臨床3班，河北 保定071000)

目的觀察低分子肝素鈣治療慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者的臨床效果及對呼氣流速峰值(peak expiratory flow rate，PEFR)的影響。方法篩選AECOPD患者107例，隨機分為試驗組和對照組，對照組(n=53)給予常規內科措施包括肝素治療，試驗組(n=54)在常規內科治療基礎上加用低分子肝素鈣0.6 mL腹壁皮下注射，2次/d，連續7 d。比較2組治療后7 d的臨床療效以及治療前、治療后7 d的血清B型尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、左心室射血分數(left ventricular ejection fractions，LVEF)、呼吸困難程度評分、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、血氧合指數[PaO2/吸入氧濃度( fraction of inspired oxygen，FiO2)]、PEFR的變化。結果試驗組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。試驗組和對照組治療后7 d血清BNP、LVEF、呼吸困難程度評分、PaO2、PaO2/FiO2及PEFR均較治療前有明顯改善(P<0.05)，但試驗組改善程度優于對照組(P<0.05)。結論低分子肝素鈣治療AECOPD呼吸衰竭患者可取得良好的療效，并能有效提高PaO2和PaO2/FiO2，改善PEFR。

肺疾病, 慢性阻塞性；呼氣流速峰值；治療結果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.022

慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)導致的呼吸衰竭多見于COPD、支氣管擴張及哮喘合并感染等呼吸系統疾病，由于患者長時間肺泡通氣不足，往往已經發生心功能不全，所以合并肺感染時，就會加重低氧血癥，損害心功能，嚴重時出現心源性休克。冬春季是COPD發病的高峰期，上呼吸道感染誘發肺部感染，咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀加重，很容易誘發AECOPD呼吸衰竭[1]，并伴發心功能不全，危及生命。肺感染引起的低氧血癥會誘發組胺大量釋放、血小板聚集，導致血液處于高凝狀態，病理檢查發現肺循環血栓發生率高達45%[2]。而感染和CO2潴留會發生血管內皮受損，肺細小動脈腫脹，肺微循環阻力增加，使心臟負荷加重，誘發心力衰竭，心功能不全繼發的微循環血栓發生率可以高達89.9%[3]，因而，疏通血液循環是改善呼吸功能的關鍵措施。臨床經驗表明，低分子肝素鈣在心肺功能衰竭時，改善血液性狀、改善細支氣管通氣效果良好，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年8月—2015年8月在河北省張家口市肺科醫院內科住院的AECOPD呼吸衰竭患者107例，隨機分為2組。試驗組54例，男性41例，女性13例，年齡60～82歲，平均(68.74±8.26)歲，肺功能中度44例，重度10例；對照組53例，男性41例，女性12例，年齡59～84歲，平均(67.36±8.30)歲，肺功能中度45例，重度8例。2組一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準與排除標準AECOPD呼吸衰竭患者診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會COPD學組制定的COPD診治指南標準[4]，即吸入支氣管舒張藥后用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)<70%及FEV1占預計值<80%，輕度肺功能損傷FEV1>80%，中度肺功能損傷FEV1為50%～80%，重度肺功能損傷FEV1<50%。排除標準：入院檢查發現有嚴重內科疾病如腦卒中、糖尿病、高血壓、心肌梗死、心律失常等。

1.3治療方案試驗組和對照組酌情給予同類抗生素治療，根據病情給予同類解痙、平喘藥物，并及時給予糾正酸堿失衡及水電解質紊亂的液體療法，積極給予吸痰、體位引流措施，并常規給予肝素鈉2 500 U/d加入補液中。在此基礎上，試驗組增加低分子肝素鈣(兆科藥業有限公司生產，商品名立邁青，國藥準字J20040119)，劑量0.6 mL腹壁皮下注射，2次/d，連續7 d。

1.4觀察指標觀察2組治療前和治療后7 d的血清B型尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、LVEF、呼吸困難程度評分、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)和血氧合指數[(PaO2/吸入氧濃度( fraction of inspired oxygen，FiO2)]以及呼氣流速峰值(peak expiratory flow rate，PEFR)變化。血清BNP檢測應用重癥監護室床邊快速檢測設備VIDAS。LVEF通過床頭便攜式彩色超聲機直接測量。呼吸困難程度評分：端坐呼吸為1分，半坐位呼吸為2分，夜間陣發性呼吸困難為3分，平臥位為4分。通過動脈血氣分析儀監測PaO2和PaO2/ FiO2變化。PEFR應用呼氣峰值流速儀測定，患者于每個時間點各測試3次，測試間隔時間≥3 min，記錄其最高值。

1.5療效判斷標準[5]①顯效：治療后臨床癥狀顯著改善，呼吸困難改善≥2分，恢復至本次發作之前水平。②有效：治療后臨床癥狀有所改善，呼吸困難改善1分。③無效：治療后臨床癥狀無變化甚至惡化。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。呼吸困難改善標準：3分，顯著改善；2分，中度改善；1分，輕度改善；0分，無變化；-1分，輕度惡化；-2分，中度惡化；-3分，重度惡化。

1.6統計學方法應用SPSS 17.0軟件包處理數據。計量資料比較分別采用獨立樣本的t檢驗及配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組治療效果比較2組臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)，但總有效率差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組治療效果比較　(例數，%)

2.22組PaO2和PaO2/FiO2比較2組治療后7 d PaO2和PaO2/FiO2均較治療前升高(P<0.05)，但試驗組升高更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別例數PaO2(mmHg)治療前治療后7dtPPaO2/FiO2治療前治療后7dtP對照組5366.15±10.0476.77±11.094.7230.003127.47±26.71151.76±28.766.7220.000試驗組5465.99±9.8787.66±14.395.1410.002128.61±26.09308.96±30.529.7190.000t0.0543.0640.13716.764P0.9980.0370.5360.000

2.32組BNP、LVEF、呼吸困難評分和PEFR比較2組治療后7 d血清BNP較治療前明顯降低(P<0.05)，LVEF、呼吸困難程度評分及PEFR均較治療前明顯升高(P<0.05)；試驗組治療后7 d血清BNP、LVEF、呼吸困難程度評分、PEFR改善程度優于對照組(P<0.05)。見表3。

組別BNP(ng/L)治療前治療后7dtPLVEF(%)治療前治療后7dtP對照組3994±5221845±8625.6340.00236±842±65.0950.002試驗組4178±7741265±6266.6250.00133±647±76.2950.001t1.6355.9351.6385.189P0.2510.0010.2690.003組別呼吸困難評分(分)治療前治療后tPPEFR值(L/min)治療前治療后tP對照組2.3±0.83.0±0.74.6320.003224±82234±574.6250.003試驗組2.3±0.73.6±0.76.3250.001219±51243±675.9380.001t1.8355.3191.7425.339P0.3260.0020.3920.002

2.42組不良反應比較2組均未發生出血事件。

3　討　　論

各種慢性支氣管、肺部疾病在有感染等誘發因素時，就會發生AECOPD[6]。由于慢性肺部疾病造成的低氧血癥，就會代償性使骨髓紅細胞生成增加[7]。隨著病情的進展，肺動脈高壓及肺功能衰竭就會逐漸顯現，肺氣不足和心功能下降都會使血液循環動力不夠，所以血液紅細胞增加就會導致黏滯性增加，發生微循環血栓[8]。伴隨著肺血管循環阻力的增加，更容易發生心力衰竭，患者因為心室收縮功能受損削弱了心室的射血能力，造成患者的心排血量無法滿足機體的代謝需求，致使機體組織和器官無法獲得充足的血液灌注，氧合降低；與此同時，伴隨肺循環和(或)體循環淤血，COPD就會發生急性加重的多種臨床癥狀如呼吸肌疲勞、呼吸道阻力增加、肺水腫、雙下肢水腫、胃腸道淤血等[9]。隨著AECOPD伴發的呼吸功能下降，支氣管黏膜上皮細胞發生變性，引起纖毛倒伏、脫失，多數杯狀細胞和黏液腺增生肥大，分泌功能旺盛，使氣管腔內大量分泌物潴留，成為分泌物內細菌的良好培養基，細菌生長使感染進一步加重，氣管炎癥反應持續加劇，通氣障礙不斷惡化[10]。這些癥狀、體征的惡化，都與血液的高凝狀態密切相關，呼吸衰竭、心力衰竭和血液高凝之間互相影響，促發了AECOPD呼吸衰竭的迅速惡化。

PEFR是一種簡便的肺功能檢測指標。FEV1是氣道阻力的“金指標”，國外研究證實PEFR與FEV1呈高度相關性[11]。另有研究顯示PEFR與氣道高反應性顯著相關[12]。所以，PEFR可以作為臨床上判定急性呼吸衰竭和心力衰竭患者氣道阻力的重要指標。急性心肺功能衰竭患者的左心室功能會導致肺循環淤血，進而造成肺間質和肺泡水腫，嚴重影響肺氣體交換功能[13]。此類患者普遍存在PEFR降低的情況，這主要是因為肺間質和肺泡水腫會刺激迷走神經反射，使得氣道收縮，增高氣道反應性和氣道阻力。若治療呼吸衰竭和心力衰竭的措施及時、有效，隨著患者心肺功能的逐漸改善，PEFR也會隨之上升。

低分子肝素鈣有較強的抗Xa活性，不僅能降低肺動脈壓，降低血液黏滯性，而且可通過抗血栓作用，緩解支氣管痙攣，降低痰液黏稠性，同時抗感染抗過敏， 通過促進血栓早期自溶，擴張冠狀動脈，改善心肺功能。低分子肝素鈣能增強血管通透性，抑制血小板聚集，但其作用較弱，所以發生繼發出血的概率很低[14]。低分子肝素鈣相對分子質量小，生物利用度高，皮下注射容易吸收，適合重癥患者多次使用[15]。低分子本身具有降低血管內皮素作用，可以改善微循環，有效防止血管附壁血栓形成。低分子肝素鈣是由普通肝素解聚而成的一類相對分子質量較低的肝素的總稱，在抑制血栓形成的同時，解聚已經形成的血栓，與其他方法可以起到協同效果，多次使用，極少發生出血事件，并有助于其他藥物更好發揮作用，對緩解微血栓性淤血、預防肺栓塞有可靠作用，對提高微循環血管再通率效果顯著[16]。

本研究結果顯示，雖然2組治療后7 d PEFR均較治療前有明顯提升，但試驗組PEFR提升幅度明顯高于對照組。這客觀地證實了試驗組心肺功能改善要優于對照組，說明低分子肝素鈣對急性心肺功能衰竭具有明顯效果。同時，結果還顯示，2組治療前PaO2和PaO2/FiO2差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組PaO2和PaO2/FiO2均升高，但試驗組升高幅度比對照組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。表明低分子肝素鈣治療AECOPD心肺功能衰竭的臨床療效確切，且對AECOPD患者PEFR有顯著影響。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-04-19；

2016-05-09

李惠芬(1972-)，女，河北懷來人，河北省張家口市肺科醫院主治醫師，從事內科疾病診治研究。

R563.9

B

1007-3205(2016)08-0957-04