不同切口白內障超聲乳化手術對糖尿病患者術后淚膜功能的影響

趙　嫻，劉　婕，左建霞，邵麗靜

(河北省石家莊市第一醫院眼科，河北 石家莊 050011)

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·論著·

不同切口白內障超聲乳化手術對糖尿病患者術后淚膜功能的影響

趙嫻，劉婕，左建霞，邵麗靜

(河北省石家莊市第一醫院眼科，河北 石家莊 050011)

目的比較透明角膜切口與鞏膜隧道切口白內障超聲乳化手術對糖尿病患者術后淚膜功能的影響。 方法選取糖尿病性白內障患者78例(90眼)，隨機分為2組，每組45眼，A組行透明角膜切口白內障超聲乳化手術，B組行鞏膜隧道切口白內障超聲乳化手術。分別觀察術前3 d及術后1周、1個月、3個月角膜熒光素染色(conjunctive fluorescein staining,CFS)、基礎淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test,SⅠt) 和淚膜破裂時間(tear break-up time,BUT) 3個指標，以測定患者的淚膜功能變化。結果2組CFS評分均在術后1周升高， 隨后逐漸下降，A組升高和下降幅度較大(P<0.05)；2組SⅠt和BUT均在術后1周下降， 隨后逐漸升高，A組下降和升高幅度較大(P<0.05)；術后3個月2組CFS、 SⅠt 、BUT數值基本恢復至術前水平。結論鞏膜隧道切口較透明角膜切口白內障超聲乳化手術對糖尿病性白內障患者術后淚膜功能影響小。

白內障；超聲乳化術；糖尿病

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.016

[Abstract]ObjectiveTo investigate the influence of phacoemulsificaiton with the clear corneal incision and the scelrotic tunnel incision on tear film of diabetic patients. MethodsSeventy-eight cataract patients(90 eyes) with diabetes were divided into two groups randomly:group A(45 eyes) with clear corneal incision phacoemulsification and group B(45 eyes) with sclerotic tunnel incision. Cornea fluorescein(CFS), Schirmer Ⅰ test(SⅠt) and tear break-up time(BUT) were observed at 3 d preoperatively and 1 week, 1 month and 3 months postoperatively to evaluate the changes of tear film. ResultsThe CFS scores of two groups were obviously increased at 1 week postoperatively, and then gradually decreased. The increase and decrease in the clear corneal incision group were larger(P<0.05). The SⅠt and BUT of two groups were both obviously lower at 1 week postoperatively than preoperatively(P<0.05), and then gradually increased. The increase and decrease in the clear corneal incision group were larger (P<0.05). There were no significant difference of CFS, SⅠt and BUT between two groups at 3 months postoperatively(P>0.05). ConclusionCompared with clear corneal incision, the changes of tear film in sclerotic tunnel incision was slighter after phacoemulsification in cataract patients with diabetes.

隨著白內障手術由單純的復明手術向屈光手術的發展，白內障患者對術后視覺質量及舒適度的追求越來越高，而患者常在術后出現眼睛干澀、燒灼感等干眼不適癥狀，在一定程度上影響了患者的視覺質量，尤其是糖尿病患者白內障術后的干眼癥狀比普通老年性白內障患者更加明顯。已有研究表明，手術對眼表的生理狀態會產生不同程度的破壞，其中以淚膜功能的改變較為明顯[1]。本研究對不同切口白內障超聲乳化術后患者的眼表狀態改變進行觀察，以了解并探討糖尿病患者白內障術后淚膜功能的改變?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1—10月我院符合上述條件的白內障患者78例(90眼)，隨機分為2組。A組40例(45眼),男性19例，女性21例，年齡65～75歲，平均(69.21±2.54)歲，血糖(7.06±2.61) mmol/L，病程>10年，行透明角膜切口白內障超聲乳化手術；B組38例(45眼)，男性20例，女性18例，年齡66～74歲，平均(70.05±3.19)歲，血糖(7.11±3.24) mmol/L，病程>10年，行鞏膜隧道切口白內障超聲乳化手術。2組性別、年齡、血糖水平及病程差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例入選標準①年齡65～75歲；②糖尿病性白內障，無角膜病、青光眼、高度近視等眼部疾病史，無內眼手術史等；③未用過影響淚液分泌及淚膜穩定性的藥物(人工淚液、抗青光眼藥、皮質類固醇藥物等)；④無影響淚液分泌的全身疾病(類風濕性關節炎、干燥綜合征、甲狀腺疾病等)；⑤白內障混濁程度按晶狀體混濁分類系統Ⅲ(lens opacities classification system Ⅲ,LOCS Ⅲ)分級，核硬度Ⅱ～Ⅲ級。

1.3方法所有患者均于術前3 d行左氧氟沙星眼水點眼(6次/d)，術前應用復方托吡卡胺滴眼液點眼散瞳(共3次，間隔10 min)，應用4 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液點眼3次表面麻醉。所有手術均由同一位經驗豐富的醫師完成，應用美國ALCON公司INFINITI超聲乳化機。A組采用顳上方透明角膜切口，B組于正上方做以穹窿為基底的結膜瓣，于角膜緣后2 mm作反眉形鞏膜隧道切口，深度為1/2鞏膜厚度，弦長約6 mm，2組均行白內障超聲乳化摘除聯合折疊式人工晶狀體植入術，前房內注入黏彈劑，連續環形撕囊，充分水分離，于囊袋內超聲乳化并吸除皮質，于囊袋內植入人工晶狀體，吸出殘余黏彈劑及周邊殘留皮質，水密切口，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。所有手術均未出現并發癥。術后使用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼(前3 d 6次/d，第4天以后4次/d，持續4周)，每日睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏，持續1周。

分別測定術前3 d及術后1周、1個月、3個月患者的淚膜功能[1]：角膜熒光素染色(corneal fluorescein stain，CFS)、基礎淚液分泌試驗(SchirmerⅠ test，SⅠt)和淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)。CFS:將角膜分為4個象限,每個象限0～3分，無染色為0分，1～30個點著色為1分，>30個點染色但未融合為2分，出現角膜點狀著色融合為3分。SⅠt:將淚液檢測試紙條一端彎折后置于患者下瞼中內1/3穹窿內，勿與角膜的接觸，閉眼5 min之后取出濾紙，記錄濕潤染色范圍和試紙條上的刻度值。BUT：將濕潤的熒光素試紙輕接觸患者的下瞼結膜，在裂隙燈顯微鏡鈷藍光下觀測，測量前眨眼3次，囑患者注視前方，角膜出現第1個黑斑或黑點，提示角膜表面開始干燥，淚膜開始破裂，以最后1次眨眼后至淚膜中出現第1個破裂點所需要的時間計算[2]。

1.4統計學方法應用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較分別采用t檢驗和重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2組CFS評分均在術后1周升高，隨后逐漸下降，A組升高和下降的幅度更大，術后3個月逐漸恢復至術前水平，2組組間、時點間、組間·時點間差異均有統計學意義(P<0.05)；2組SⅠt和BUT均在術后1周下降，隨后逐漸升高，A組降低和升高的幅度更大，術后3個月逐漸恢復至術前水平，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表12組手術前后CFS、SⅠt和BUT比較

組別 CFS(分)術前術后1周術后1個月術后3個月A組3.71±1.158.63±2.546.53±2.553.89±2.04B組3.94±2.106.29±3.015.18±2.174.15±0.98組間F=23.761 P=0.033時點間F=19.082 P=0.045組間·時點間F=28.984 P=0.020組別 SⅠt(mm/5min)術前術后1周術后1個月術后3個月A組11.35±1.885.74±2.827.37±1.9910.92±0.90B組11.85±1.997.36±0.859.18±2.3211.06±2.04組間F=25.162 P=0.031時點間F=20.392 P=0.033組間·時點間F=31.091 P=0.010

表1　(續)

3　討　　論

白內障超聲乳化技術不斷發展，手術切口各異，透明角膜切口和鞏膜隧道切口是目前臨床上較常采用的2種手術切口，但無論是哪種手術切口，術后淚膜功能改變引起的眼部不適癥狀已成為影響患者術后視覺質量和生活質量的主要原因，尤其對于糖尿病患者，術后眼部不適癥狀更為明顯。良好視覺質量的維持需要穩定的淚膜功能，已有研究表明，患者的年齡、性別以及使用藥物的情況和全身疾病等都可能導致淚膜功能的異常[3]，眼部手術也會對患者的淚膜功能產生影響，進而產生干眼癥狀。

目前對于干眼癥的診斷主要通過患者的主觀感受和對淚膜功能的檢測來判斷。本研究主要通過對CFS、SⅠt及BUT 3個指標的觀察來判斷淚膜功能的改變。2組術后1周、1個月淚膜功能的改變差異有統計學意義(P<0.05)。A組術后各項淚膜功能的受損程度均較B組明顯。一方面手術切口不同，術后眼表形態的改變可能不同，進而使術后淚膜與眼表的貼附能力不同，導致術后淚膜功能不同程度的下降[4]。A組主切口在顳上方透明角膜上，離角膜光學區相對較近，術后角膜改變較大，B組主切口在鞏膜上，相對遠離角膜光學區，術后引起角膜改變小。角膜的變化對于淚膜附著在眼表具有重要意義。有研究顯示角膜曲率越大，其BUT值越小，淚膜分布不均，淚膜的穩定性下降，其原因考慮為：陡峭的角膜改變了角膜上皮與淚膜之間的張力，破壞了二者之間的平衡狀態，減弱了瞬目補充淚膜丟失的功能，導致淚膜穩定性下降[5]。另一方面不同手術切口對角膜神經纖維的損傷也不同。角膜神經來自于三叉神經眼支的睫狀神經，在角鞏膜緣進入角膜(尤其是在3點位和9點位)[6]，呈放射狀走行并不斷分級，神經纖維走行于上皮細胞間，形成角膜感受器，分支逐漸增加，上皮細胞層下的神經密度和數量最多。透明角膜切口損傷神經纖維相對較多，這不僅使角膜知覺障礙明顯，反射性瞬目動作減少，淚膜重建受阻，還降低淚腺負反饋，造成淚液分泌減少，導致角膜神經對所支配組織不同程度的營養功能障礙，造成淚膜功能不良。術后3個月2組CFS、SⅠt及BUT逐漸恢復至術前水平，這可能與機體代償和神經末梢的自我修復功能有關。

本研究中2種手術切口術后1周、1個月淚膜功能的各項指標數值均較術前有明顯改變(P<0.05)，表明超聲乳化白內障摘除術會在一定程度降低淚膜的穩定性，這除了與術中超聲能量、灌注液流、眼壓變化及切口位置有關外，還與圍手術期所使用的眼表麻醉劑、抗生素及激素類滴眼液有關[7]。正常穩定的淚膜可以保護上皮組織并供給營養，防止上皮角化。表面麻醉劑和滴眼液中的防腐劑會對眼表上皮細胞產生影響[8]，降低細胞密度，改變上皮細胞的滲透性，加速細胞凋亡的進程，在眼表上皮細胞受損的同時會釋放出炎癥介質，改變淚液的滲透壓，從而影響上皮細胞的屏障功能，使得黏蛋白的黏附能力下降，加重淚膜的不穩定性。

研究表明，糖尿病患者本身淚膜功能較差，末梢神經感覺減弱，角結膜知覺能力下降[9]、瞬目運動減少，淚液蒸發較多、反射性分泌不足，容易患上干眼癥[10]，加之超聲乳化手術的刺激，從而使糖尿病性白內障患者術后干眼癥狀更加明顯。糖尿病患者較普通白內障患者術后炎癥反應重，角膜切口愈合較慢，透明角膜切口會造成術后角膜的不規則性，引起淚膜的表面張力增大[5]，同時手術切口處角膜形態的改變，會導致黏蛋白層對眼表上皮的黏附功能下降，導致淚膜的穩定性下降。

綜上所述，由于糖尿病性白內障患者的淚膜功能相對較差，術前應進行干眼檢查，必要時可在術前應用人工淚液緩解干眼癥狀。研究顯示早期給予玻璃酸鈉等人工淚液對改善白內障超聲乳化術后早期干眼癥狀有明顯作用[11]。術中采用鞏膜隧道切口或角鞏膜緣切口或微小角膜切口可減少對角膜神經形態及神經纖維的損傷，減少對術后淚膜功能的影響；合理減少眼表麻醉劑及激素類滴眼液的使用，可提高糖尿病患者白內障超聲乳化術后的視覺質量。

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(本文編輯：許卓文)

Influence of phacoemulsificaiton with different incision on tear film of diabetic patients

ZHAO Xian, LIU Jie, ZUO Jian-xia, SHAO Li-jing

(Department of Ophthalmology， the First Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province,Shijiazhuang 050011, China)

cataract； phacoemulsification; diabetes mellitus

2016-03-03；

2016-04-07

趙嫻(1978-)，女， 河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事眼科疾病診治研究。

R776.1

A

1007-3205(2016)08-0932-04