預見性護理干預對布魯桿菌病性脊椎炎術后VAS及Oswestry功能障礙指數相關影響的臨床評價

張　瑛，楊新明，袁美錦

(河北北方學院附屬第一醫院骨科，河北 張家口 075000)

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·論著·

預見性護理干預對布魯桿菌病性脊椎炎術后VAS及Oswestry功能障礙指數相關影響的臨床評價

張瑛，楊新明*，袁美錦

(河北北方學院附屬第一醫院骨科，河北 張家口 075000)

目的探討預見性護理干預對布魯桿菌病性脊椎炎患者術后視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)及Oswestry功能障礙指數的影響，以便提高術后臨床療效。方法將39例一期病灶清除術聯合后路椎弓根內固定手術治療患者隨機分2組，常規性治療組19例和預見性護理組20例，常規護理組進行常規護理，預見性護理組實施超前鎮痛護理計劃及健康教育臨床路徑。對2組術前和術后不同時點VAS和Oswestry功能障礙指數評分，以及術后1、3、6個月的臨床療效進行評價，并隨訪2組1、3、6個月的用藥依從性。結果2組術前具有可比性，隨著時間推移，通過VAS評分、用藥依從性及Oswestry功能障礙指數評分比較，同一時間點預見性護理組與常規護理組差異有統計學意義(P<0.05)；臨床療效評價顯示，預見性護理組優良率明顯高于常規護理組，且同一時間點預見性護理組與常規護理組差異有統計學意義(P<0.05)。結論實施預見性護理干預可以改善布魯桿菌病性脊椎炎患者術后VAS評分及Oswestry功能障礙指數，對術后日?；顒拥目祻秃吞岣吲R床療效有顯著效果。

布魯桿菌病；脊椎炎；護理

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.015

布魯桿菌病性脊椎炎(Brucellar spondylitis，BS)是由人畜共患的具有傳染性的布魯桿菌病侵襲脊柱引起的感染性脊椎椎間盤炎或椎體炎。近年來，BS發病率逐年增高，但外科手術治療相關的術后護理及其健康教育路徑國外文獻未見報道，而國內僅有極少數報道[1]。視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)及Oswestry功能障礙指數是臨床評價BS患者術后療效的主要指標，合理的護理干預可以影響VAS評分及Oswestry功能障礙指數，提高術后療效。本研究選擇經臨床確診實施病灶清除術內固定手術治療患者39例，采用2種護理方法干預術后，對其VAS評分及Oswestry功能障礙指數進行對比分析，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月—2013年1月河北北方學院附屬第一醫院骨科經流行病學調查史、臨床表現、實驗室及影像學檢查全部符合國家衛生部頒布的《2012年布魯氏菌病診療指南(試行)》的診斷標準而確診的BS患者39例，所有患者在規范化的藥物治療基礎上實施手術治療，即一期病灶清除術聯合后路椎弓根內固定[2]。將39例患者隨機分為2組。常規護理組19例，男性10例，女性9例，年齡24～62歲，平均(42.1±2.3)歲；發病時間8～28個月，平均(11.1±2.2)個月；影像學檢查2個椎體受累17例，其中L3～49例、L4～58例，3個椎體受累2例，其中L2～41例、L3～51例。預見性護理組20例，男性11例，女性9例，年齡24～65歲，平均(43.0±1.8)歲；發病時間8～29個月，平均(12.0±1.2)個月；影像學檢查2個椎體受累17例，其中L2～31例、L3～49例、L4～57例；3個椎體受累3例，其中L2～41例、L3～52例。2組術前一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

在實施護理前告知患者治療方法及護理方案，并征得其本人及家屬知情同意，此研究經河北北方學院附屬第一醫院倫理委員會同意并授權。

1.2臨床癥狀39例患者起病緩慢，有弛張型低熱(體溫不超過38.5 ℃)、乏力及盜汗，腰背疼痛加劇，并有明顯神經根刺激癥狀，因劇烈疼痛而不敢翻身，腰背肌痙攣與壓痛，脊柱運動極度受限；2組MRI檢查均顯示椎間盤破壞，椎管內膿腫或炎性肉芽腫致脊髓或馬尾、神經根受壓。

1.3手術方法2組手術均由同一組醫師完成?；颊呔袣夤懿骞苋砺樽?，俯臥位，取脊柱后正中切口，實施一期病灶清除術聯合后路椎弓根內固定術。

1.4護理方法常規護理組給予常規護理模式。預見性護理組按常規進行診療且依據BS患者術后臨床評價指標實施預見性護理計劃。

1.4.1鎮痛護理計劃2組術后3 h開始每隔4 h詢問患者的疼痛程度、鎮痛與睡眠情況，注意觀察患者疼痛時的生理、行為和情緒反應，檢查疼痛的部位，用VAS評估疼痛，鎮痛藥物選用酮咯酸氨丁三醇30 mg靜脈輸注(65歲以下每次30 mg，每日最大劑量不超過120 mg。如果體質量低于50 kg，每次15 mg，每日最大劑量不超過60 mg)。常規護理組術前未給鎮痛藥物，術后患者感到疼痛且VAS評分≥6時，立即給予酮咯酸氨丁三醇30 mg靜脈輸注，用藥時間7 d；以后再疼痛時臨時給予口服塞來昔布200 mg，1次/d，時間不超過6個月。預見性護理組實施超前鎮痛護理計劃，于術前30 min給予酮咯酸氨丁三醇30 mg靜脈輸注，術后2 h開始靜脈輸注酮咯酸氨丁三醇30 mg，2次/d，連用7 d[3]；以后規范化每日1次口服塞來昔布200 mg，直到VAS評分為0，時間不超過6個月。

1.4.2患者用藥依從性護理教育2組術后均規范化藥物治療。口服強力霉素0.1 g，2次/d，首劑加倍，連服56 d；利福平0.45 g，1次/d，連服56 d；磺胺甲惡唑/三甲氧芐氨嘧啶1.0 g,2次/d，首劑加倍，連服56 d。56 d為1個療程，共2個療程，療程間隔7 d。常規護理組按護理常規對術后患者通過有效的交流與溝通，詳細介紹所用藥物的名稱、作用、不良反應及用藥方法、時間、劑量、注意事項，出院后發給用藥指導手冊，分別于1、3、6個月進行用藥依從性隨訪。預見性護理組在常規護理組基礎上，統一制定護理臨床路徑，反復進行有計劃、有規律、有次序的用藥依從性教育，介紹BS有關知識，重點強調長期規律用藥的重要性和不規則用藥的危害性，提高患者對本病藥物治療依從性的認識，長期、足量、聯合敏感抗生素的應用是治療和防止本病復發的最主要和最可靠方法。交待家屬經常關心患者，督促其按時服藥，出院后將服藥同生活中某些必做的事情相聯系，避免漏服藥的現象，分別于1、3、6個月進行跟蹤用藥依從性隨訪，提醒和督促患者遵醫囑服藥及門診復查。

1.4.3健康教育路徑常規護理組常規進行診療、基礎護理、對癥護理及心理護理，術后臥床休息，3周后使用髂胸腰支具坐起或下床少量活動，3月內以“多臥床、少活動”為原則，術后1、3、6個月定期復查X線及CT。預見性護理組在常規護理組基礎上講解布魯桿菌病及其脊椎炎的流行病學有關知識，為什么需要作相關的檢驗及影像學檢查，什么情況下需手術治療，并且依據臨床評價指標制定“BS患者健康教育臨床路徑圖”，按入院第1天、第2天、術前1 d、術后第3天、術后第7天、術后第14天及出院當天等時間段制定相應的健康教育內容，包括活動等級(旅行)、日常生活自理能力、坐起或下床時是否需要佩帶髂胸腰支具、患者耐受行走的時間、上下樓梯的能力、從坐位站起的能力、疼痛對睡眠質量和性生活的影響，以及最初3個月是否回到術前非體力勞動能力等掌握程度的教育及培訓，對每位患者按照“住院患者健康教育調查表”進行測試，得分≥80%為掌握，60%～79%為基本掌握，<60%為未掌握。

1.5評價方法疼痛采用VAS方法于術前，術后第3、7、14天及術后1、3、6個月進行，以當天最高疼痛點為評分標準，范圍0～10，0表示無疼痛，10表示嚴重疼痛。

用藥依從性評價方法采用Morisky-Green測評指數，術后1、3、6個月用4個問題評價患者的用藥依從性:①你是否有忘記服藥經歷；②你是否有時不注意服藥；③當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥；④當你服藥后自覺癥狀更壞時是否曾停藥。4個問題均答“否”即為完全依從，評為好；有1個回答“是”即為部分依從(包括超過或不足劑量用藥，增加或減少用藥次數等)，有2個及以上回答“是”即為完全不依從，將部分依從及完全不依從評為差。

術后1、3、6個月進行日常活動能力即Oswestry功能障礙指數臨床評價，與健康教育路徑內容相同共10項評分，范圍0～5，0分表示正常，5分表示最差，總評分0～50分。

術后1、3、6個月進行臨床療效評價，臨床療效以“優”、“良”、“差”表示。①優：體溫恢復正常，患腰疼痛完全緩解，VAS評分為0，日常活動能力完全恢復(Oswestry功能障礙指數0)，實驗室檢查正常，影像學顯示椎體炎癥浸潤及椎間隙感染已吸收。②良：體溫恢復正常，患腰疼痛較術前VAS評分緩解≥50%，日?；顒幽芰謴汀?0%(Oswestry功能障礙指數較術前恢復≥50%)，實驗室檢查正?；蜉^治療前好轉，影像學顯示椎體炎癥浸潤及椎間隙感染部分吸收。③差：體溫恢復正?；蛭椿謴驼?，患腰疼痛較術前VAS評分緩解<50%，日?；顒幽芰謴?50%(Oswestry功能障礙指數較術前恢復<50%)，實驗室檢查異常，影像學顯示椎體炎癥浸潤及椎間隙感染較術前無好轉。優良率=優加良例數/總例數×100%。

1.6統計學方法應用 SPSS 15.0統計軟件包進行數據分析。計量資料比較采用重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組VAS評分比較常規護理組術后第3天VAS評分稍升高，以后VAS評分逐漸降低，預見性護理組VAS評分呈逐漸降低趨勢且下降幅度較大，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組手術前后VAS評分比較

2.22組Oswestry功能障礙指數評分比較2組Oswestry功能障礙指數評分均隨著時間推移呈逐漸下降趨勢，但預見性護理組下降幅度更大，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.32組臨床療效和優良率比較隨著時間推移，2組臨床療效和優良率逐漸提高，2組術后1、3、6個月的臨床療效和優良率差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2　2組術后Oswestry功能障礙指數評分比較

表3　2組術后各時間點臨床療效評價比較

2.42組用藥依從性比較術后1個月時，2組用藥依從性差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月和術后6個月，預見性護理組用藥依從性均優于常規護理組(P<0.05)。見表4。

表4　2組術后各時間點用藥依從性比較

2.5隨訪常規護理組1個月隨訪時19例患者均規范化連續服藥且日?；顒幽芰謴?50%，Oswestry功能障礙評分為(43.52±1.85)分。3個月隨訪時有6例患者服藥后因出現惡心、厭食，擅自停用強力霉素和利福平即未規范化連續服藥。19例患者肝功能檢查均未見異常，但布魯桿菌凝集試驗陽性；19例中5例規范化連續服藥者日?；顒幽芰謴汀?0%，其余14例日常活動時能力恢復<50%，平均Oswestry功能障礙評分為(27.73±1.21)分。6個月隨訪時有7例患者未規范化服藥，其中包括上述6例患者自3個月后仍未規范化服藥，另有1例自認為病愈自行停止服藥，19例患者肝功能檢查未見異常，但布魯桿菌凝集試驗陽性；19例中5例規范化連續服藥者日?；顒幽芰ν耆謴?， 7例日?；顒幽芰謴汀?0%，未規范化連續服藥7例患者日常活動能力恢復<50%，平均Oswestry功能障礙評分為(12.18±0.94)分。

預見性護理組術后1、3、6個月隨訪時20例患者均規范化連續服藥。1個月時6例日?；顒幽芰謴汀?0%， 14例日?；顒幽芰謴?50%，平均Oswestry功能障礙評分為(27.49±1.54)分。3個月隨訪時20例患者肝功能檢查未見異常，12例布魯桿菌凝集試驗陰性，8例布病凝集試驗陽性；20例患者中7例日常活動能力完全恢復，Oswestry功能障礙評分為0，13例日?；顒幽芰謴汀?0%，平均Oswestry功能障礙評分為(6.94±0.64)分。6個月時所有患者檢查肝功能未見異常且布魯桿菌凝集試驗陰性，日?；顒幽芰ν耆謴?，Oswestry功能障礙評分為0。

3　討　　論

布魯桿菌病是由布魯桿菌引起人畜共患的傳染性變態反應性疾病，流行區域甚廣。近幾年布魯桿菌菌株、易感人群和傳播途徑發生變化，牛型、羊型及豬型布魯桿菌不僅可以通過直接接觸破潰的皮膚、黏膜傳播給人，還可以通過攝入被污染的食物傳播給人。全球發病率呈上升趨勢，特別城市發病率明顯增高，該病的流行病學已經從一個主要是職業相關性疾病變成一個主要由食物引起的疾病，此病常侵襲骨與關節，以脊柱2個節段之間受累最多見，引發椎間盤炎或脊柱炎致頑固性疼痛，伴有脊椎骨質破壞和椎管內膿腫或炎性肉芽腫者導致脊柱失穩及脊髓、馬尾或神經根受壓需要手術干預治療[4]。本研究39例，腰椎2個節段受34例，以L3～4發病率最高，劇烈頑固性腰痛是患者主訴，術后疼痛使患者并發癥發生率增加、住院時間延長且影響術后功能鍛煉是導致臨床療效差的主要原因。因此，鎮痛護理計劃的實施可以直接影響BS患者術后療效。VAS是目前國內外臨床上最常用的評價疼痛程度的定量方法[5]，而超前鎮痛可以干預VAS結果。超前鎮痛指的是為了限制神經系統對刺激反應產生的超敏化，在施加傷害性刺激之前就予以鎮痛治療，即術前對傷害性刺激加以阻滯而達到術后止痛或減輕疼痛的目的；否則，一旦中樞神經元致敏已經發生，再在創傷后給予同樣的鎮痛治療也不能使神經元致敏逆轉[6]。本研究結果顯示，常規護理組術后第3天VAS評分稍升高，以后VAS評分逐漸降低，預見性護理組VAS評分呈逐漸降低趨勢，且VAS下降幅度較大，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。說明預見性護理組鎮痛護理計劃可以有效地術后鎮痛，防止患者焦慮煩躁，降低術后應激反應，促進組織創傷后修復，有利于患者早期功能鍛煉，減少肺炎、深靜脈血栓發生，預見性護理組在改善患者術后功能及提高滿意度之間達到完美的平衡。

通過臨床發現BS在臨床表現和常規X線檢查方面與脊椎結核有許多相似的表現，很容易引起誤診、誤治，并且國內外文獻報道長期、足量、聯合、多途徑敏感抗生素的應用是治療和防止BS復發的最主要和最可靠方法，不規范化的用藥使BS臨床治療效果較差且易復發[7]。因此，BS患者規律的服藥是治療成功的關鍵，而其規律服藥的依從性取決于患者對布魯桿菌病知識的了解程度和用藥依從性護理教育。隨訪常規護理組3個月時出現9例、6個月出現10例用藥依從性差的患者，其原因:①自認為疾病痊愈；②時常忘記服藥；③療程長不堅持；④藥物不良反應；⑤對本病了解差；⑥接受家人直接督導服藥治療管理差。相反，預見性護理組為BS患者制定了統一的護理臨床路徑即護理臨床程序，從患者入院到出院的各時間段整個過程均按照護理臨床路徑，循序漸進、有計劃、有規律、有次序地進行規范化用藥依從性教育，避免了常規護理組用藥依從性差的現象。本研究結果顯示，2組術后1個月用藥依從性均好(P>0.05)，術后3個月和術后6個月時預見性護理組用藥依從性均明顯好于常規護理組(P<0.05)。說明用藥依從性護理教育干預可以取得較好的效果。

健康教育路徑指導護理人員按計劃和時間向患者進行強化相關BS健康教育，逐項落實，以防遺漏，克服了以往健康教育的隨意性、盲目性和不統一性[8-11]。本研究結果顯示，隨著時間推移，2組Oswestry功能障礙指數評分逐漸降低，但預見性護理組降低幅度更大，直至下降為0，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義。說明預見性護理組實施健康教育護理干預取得了較好的臨床效果。

本研究結果顯示，術后1、3、6個月，預見性護理組的臨床療效均明顯優于常規護理組(P<0.05)。說明預見性護理干預對提高早期和晚期臨床療效具有重要意義。

由于本研究樣本量相對較少，觀察時間較短，故預見性護理干預對BS患者術后疼痛VAS評分及Oswestry功能障礙指數相關影響的評價不甚全面，尚有待大樣本、中長期進一步預見性護理干預的觀察研究及臨床評價。

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(本文編輯：劉斯靜)

Evaluation of nursing intervention on VAS pain score and Oswestry disability index in postoperative brucellosis spondylitis patients

ZHANG Ying, YANG Xin-ming*， YUAN Mei-jin

(Department of Orthopaedics, the First Affiliated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou 075000, China)

ObjectiveTo evaluate the nursing care on Visual Analogue Scale(VAS) pain score and Oswestry disability index of postoperative brucellosis spondylitis patients and to improve clinical outcome. MethodsThirty-nine cases who underwent a debridement and posterior pedicle screw fixation surgery were divided into two groups. One group is routine nursing group(group A,19 cases) which were used as control group, the other group is nursing care intervention group(group B,20 cases) in which a preemptive analgesia care plans, nursing education, medication compliance and health education clinical pathway were carried out. We compared the postoperative VAS score and Oswestry Disability Index between the two groups. All the cases were followed up at 1, 3 and 6 month after the operation. ResultsThe two groups were comparable before operation. There was a significant difference between the group B and the group A in the VAS score, the medication compliance and the Oswestry Disability Index at the same time point after the surgery(P<0.05). Cases in group B were significantly better than in group A, especially in the early time after the operation(P<0.05). ConclusionImplementation of the nursing care interventions can improve VAS scores and Oswestry Disability Index in brucellosis spondylitis patients, and it has significant effect on the rehabilitation and improvement of clinical curative effect after operation.

Brucelliasis; myelitis; nursing care

2015-01-23；

2016-06-06

河北省政府資助課題研究項目(361009)；河北省醫

張瑛(1977-)，女，河北張家口人，河北北方學院附

。E-mail：yxm1120@sohu.com

R681.53

A

1007-3205(2016)08-0927-05

學科學研究重點課題(zd2013049)

屬第一醫院主管護師，醫學學士，從事臨床護理學研究。