追蹤<1 cm乳腺增生結節患者不同治療方法的效果

么安亮，趙海軍

(1.華北理工大學附屬醫院外科，河北 唐山 069000；2.河北省石家莊市第四醫院乳腺外科，河北 石家莊 050011)

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·論著·

追蹤<1 cm乳腺增生結節患者不同治療方法的效果

么安亮1，趙海軍2*

(1.華北理工大學附屬醫院外科，河北 唐山 069000；2.河北省石家莊市第四醫院乳腺外科，河北 石家莊 050011)

目的通過對彩超普查發現<1 cm乳腺增生結節患者進行不同方法治療，并隨訪3年，觀察其影像學監測的結果，探討對彩超普查發現<1 cm乳腺增生結節患者不同治療方法的價值。方法經彩超普查發現的<1 cm乳腺增生結節患者507例，根據自愿原則進行非手術治療304例、手術切除104例、麥默通(Mammotome，即真空輔助旋切)切除53例、超聲聚焦刀治療29例、氬氦刀治療17例，隨訪3年，觀察結節的影像學變化，評估對彩超普查發現的<1 cm乳腺增生結節患者各種治療方法的價值。結果結節直徑變化、影像學評分與疼痛評分，各組治療后3年與治療前差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后3年手術治療、麥默通治療、超聲聚焦刀治療、氬氦刀治療結節直徑、影像學評分、疼痛評分均較非手術治療減小或降低(P<0.05)。治療后疼痛評分手術治療、麥默通治療、超聲聚焦刀治療均高于氬氦刀治療(P<0.05)。手術治療、麥默通治療、超聲聚焦刀和氬氦刀治療均有復發結節(P<0.05)，但各組間差異均無統計學意義(P>0.05)。結論隨著時間的延長，<1 cm乳腺增生結節保守治療有風險，手術治療和麥默通治療優于超聲聚焦刀治療和氬氦刀治療。

乳腺纖維囊性病；外科手術；治療結果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.012

隨著女性對乳腺保健意識的提高，乳腺彩色超聲普查逐漸常規化，臨床上發現了很多<1 cm乳腺增生結節[1]病例，這給患者造成了心理壓力。對這些結節的治療方法，大多出于患者自愿，有心態穩定的可能選擇繼續非手術治療，有心理脆弱、懼怕惡變或有家族史等因素的可能選擇手術切除，但出于對美容的追求，有部分患者選擇麥默通治療，也有部分患者選擇超聲聚焦刀治療和氬氦刀治療。現代化檢查手段的完善，對<1 cm乳腺增生結節可以進行科學的影像學評估[2]，也可以及時發現治療后復發結節的數目，并對結節的影像學評分等進行監測。所以，通過分析這些循證學資料，對彩超普查發現的<1 cm乳腺增生結節治療后追蹤、監測，可以為患者提供合理的治療選擇，報告如下。

1　資料與方法

1.1病例來源選取2010年3—12月在河北省石家莊市第四醫院和華北理工大學附屬醫院經彩超普查發現的<1 cm乳腺增生結節患者507例，均為女性，年齡(25.75±3.06)歲，病史(1.90±0.16)年，平均結節數目(2.22±1.09)個，均排除惡性結節。根據患者自愿，選擇非手術治療304例，手術切除104例，麥默通治療53例，超聲聚焦刀治療29例，氬氦刀治療17例。非手術治療患者中2例失訪。

1.2儀器設備二維彩超應用LOGIQ P6美國 GE彩超儀，頻率在7～12 MHz；鉬靶X線應用美國GE Discovery XR650全數字化鉬靶X線機；麥默通旋切系統來自美國強生公司，由主機、支持手臂、8G旋切刀、負壓系統、屏幕顯示器等及相關軟件組成；JC-200型超聲聚焦刀系統(即HIFU刀)由重慶海扶技術有限公司提供；氬氦刀為以色列伽利略公司Cryo-Hit氬氦刀，配有1.47 ram插入式冷凍。

1.3方法

1.3.1治療手術治療：在超聲引導下美藍定位后手術。麥默通切除：在超聲監控下將麥默通刀頭刺人并逐漸推進，準確置于乳腺結節深面，將旋切刀凹槽向上對準結節，變換進針模式和切割模式，進行反復旋切。超聲聚焦刀治療：調整聚焦點在結節內部，進行手動點打掃描，功率120 W，輻照時間3 s。氬氦刀治療：超聲引導下將針頭經皮插入結節內，冷凍到冰球全部覆蓋結節即可，從多個切面上觀察不到結節回聲為止；自然解凍2 min，再通氮氣3 min，升溫至40 ℃左右，隨后再降溫治療10 min，完成1次治療過程。

1.3.2影像學評分[3]彩超參數評分：1分，可以看到低回聲結節，沒有血流，沒有聲影，圖像清晰度欠佳；2分，可以看到低回聲結節，沒有血流，沒有聲影，圖像清晰度較好；3分，可以看到低回聲結節，有血流，沒有聲影，圖像清晰度較好；4分，可以看到低回聲結節，有血流，有聲影，圖像清晰度較好。鉬鈀參數評分：1分，看不到結節的任何圖像；2分，隱約可看到結節；3分，可清晰看到結節圖像；4分，不僅可清晰看到結節圖像，而且可以看到微鈣化，但沒有形成簇狀鈣化或沙粒樣鈣化。

1.3.3疼痛評分1分：無疼痛；2分：偶有疼痛；3分：生氣、勞累等刺激時，有疼痛；4分：疼痛沒有規律，并有放射痛。

1.3.4結節直徑計算術前結節直徑=所有病例結節直徑總和/結節個數；術后結節直徑=所有病例(仍然是術前的所有病例數)結節直徑總和/結節個數。

1.3.5復發結節計算復發率=復發結節數/病例數。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件分析數據。計量資料比較分別采用F檢驗、q檢驗和配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1<1 cm乳腺增生結節隨訪3年情況比較結節直徑變化、影像學評分與疼痛評分，各組治療后3年與治療前差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后3年手術治療組、麥默通治療組、超聲聚焦刀治療組、氬氦刀治療組結節直徑、影像學評分、疼痛評分均較非手術治療組減小或降低(P<0.05)。治療后3年疼痛評分手術治療組、麥默通治療組、超聲聚焦刀治療組均高于氬氦刀治療組(P<0.05)。見表1。

2.2復發結節情況比較治療后3年手術治療組、麥默通治療組、超聲聚焦刀組和氬氦刀治療組均有復發結節(P<0.05)，但各組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3并發癥各種治療方法中均未發生感染、燒傷等情況。

表1追蹤<1 cm乳腺增生結節各種治療方法3年后指標變化

組別 例數結節直徑變化(cm)治療前治療后3年tP影像學評分(分)治療前治療后3年tP疼痛評分(分)治療前治療后3年tP非手術治療 3020.56±0.030.96±0.1642.7010.0005.76±0.397.48±0.3163.4850.0003.02±0.545.01±0.44#48.4000.000手術治療 1040.57±0.030.39±0.02*50.9120.0005.75±0.404.80±0.3717.7970.0002.98±0.431.81±0.23*#24.4680.000麥默通治療 530.61±0.020.35±0.02*66.9220.0005.82±0.414.49±0.3917.1110.0003.01±0.492.13±0.30*#12.4180.000超聲聚焦刀治療290.60±0.030.38±0.02*37.3390.0005.80±0.414.71±0.4010.2480.0002.89±0.362.03±0.15*#11.8750.000氬氦刀治療 170.59±0.030.35±0.02*34.3060.0005.82±0.415.08±0.405.7780.0003.04±0.551.44±0.19*11.3370.000F 1.00264.2531.3028.4401.60321.305P 0.2740.0000.2010.0000.1960.000

*P<0.05與非手術治療組比較#P<0.05與氬氦刀治療組比較(q檢驗)

表2　復發結節情況比較

3　討　　論

<1 cm乳腺增生結節是否應該切除，一直是臨床上有爭議的問題[4]，而對那些有家族史、經過藥物治療無效、年齡超過40歲者，有迫切的手術意愿，往往選擇手術治療[5]。但是，部分學者認為，<1 cm乳腺增生結節只是需要定期檢查即可，沒有必要采用手術治療[6]。近年來，對乳腺疾病的早診早治成為醫學科學研究的熱點，對乳腺癌的早期發現手段也越來越豐富[7]，包括磁共振、自動乳腺全容積成像、細胞學診斷、基因測序等。但對大多數每年進行乳腺體檢者，面臨最多的問題是彩超檢查發現了<1 cm乳腺增生結節到底應該如何處置。由于乳腺彩超的普及，很多檢查者被這些小結節所困擾，對是否應該治療，是否應該選擇手術治療或采用什么樣的治療方案，舉旗不定。而對于下決心進行手術治療者，面對紛繁的治療手段，急需要有更多的循證學依據，對各種治療手段的優缺點進行評估和選擇。所以，追蹤各種治療方法的效果很有意義。

麥默通微創真空旋切手術本來是用于診斷的[8]，但是對臨床不能觸及的乳腺增生結節，在超聲引導下旋切，不僅效果可靠，而且沒有瘢痕[9]。對影像學可以排除惡性的乳腺增生結節，給予麥默通手術切除，實現了微創、美容的目的。體檢發現<1 cm乳腺增生結節，大多不能夠臨床觸及，所以手術治療具有盲目性，盡管可以通過超聲引導美藍定位，但切除的范圍也會增加，達不到微創的效果。由于麥默通手術均在彩超引導下進行，所以手術成功的概率很高。近年來，隨著乳腺彩超的普及，越來越多的乳腺增生小結節被發現，相對于傳統手術，麥默通手術切除的美容、微創魅力受到了越來越多女性的青睞[10]，是體檢發現<1 cm乳腺增生結節者的選擇，且隨著技術的進步，該手術幾乎沒有并發癥，已經越來越成熟。

超聲聚焦刀是利用超聲波極強的穿透力，通過超聲發射器發射的數百束高能超聲波(相當于5萬臺普通B超機)，像聚集太陽光一樣使焦點匯集在結節組織上，利用高能超聲空化作用使增生結節組織細胞膜破裂，同時高能超聲波釋放出巨大能量迅速轉化為熱能，瞬間焦點處結節組織的溫度達70～100 ℃，使結節發生凝固變性壞死[11]。超聲刀擁有一套結節識別系統，它能準確探測到結節的部位和大小，然后把這些影像信息傳遞到計算機中，計算機在接收到這些信息后能自動鎖定結節，在計算機的控制下，利用超聲波穿透深度大，指向性強，脂肪組織不過熱，聚焦性能好等優點，在治療區聚焦瞬間殺死結節組織，可一次性精確地殺死較大體積結節。超聲刀是利用超聲波作為治療波源，是一種機械波，無電離輻射，對人體幾乎無不良影響[12]。

氬氦刀起源于上世紀70年代中期，是一種可彎曲的導管式液氮冷凍裝置[13]。LCS-2000型液氮冷凍機的出現體現了冷凍治療技術的發展，只在刀尖冷凍或加熱，刀桿保持常溫的超低溫冷凍和介入熱療雙重功能。氬氦刀能準確定位、精確控溫和控制范圍，高壓常溫氬氣(冷媒)和高壓常溫氦氣(熱媒)，幾秒內使病變組織冷凍至-160 ℃，30～60 s內快速升溫至20～45 ℃。迅速的低溫使細胞內外的水形成冰晶，細胞形狀改變，細胞內外廣泛冰晶形成，使細胞結構斷裂。迅速升溫會使超低溫下形成的冰晶膨脹和斷裂，而致細胞結構損傷。由于血管的“熱池效應”，當動脈直徑>4 mm時，則不會造成對血管的冷凍損傷[14]。氬氦刀冰球的可控性，使治療范圍能在刀尖上實現，對<1 cm乳腺增生結節的治療成為可能。

現代醫學檢查手段，對<1 cm乳腺增生結節是否能發展到乳腺癌的評估已經有了科學的依據[15]。動態磁共振可清楚顯示乳腺增生結節的血流狀況，敏感度和特異度可以達到88%和82%。對極其隱秘的病灶，通過磁共振質子波譜分析法，檢測血流量及血容量等灌注參數對癌變的依據進行客觀分析；ABVS通過衰減聲像、血流表現、微鈣化、縱橫比等指標，可以作出評估。細胞學檢查通過分析DNA倍體，可以發現異倍體細胞。分子生物技術的迅猛發展，使BRCA基因測序逐漸普及。這些手段盡管很先進，但對彩超普查發現的<1 cm乳腺增生結節的治療，并不能提供實際的參考意見，因為這些<1 cm乳腺增生結節本身診斷很明確，只是這些<1 cm乳腺增生結節該怎么治療[16]。

本研究通過觀察<1 cm乳腺增生結節各種治療方法的效果，得出結論：隨著時間的延長，<1 cm乳腺增生結節保守治療有風險，手術治療和麥默通治療優于超聲聚焦刀治療和氬氦刀治療。因此，隨著乳腺彩超的普及，針對發現的<1 cm乳腺增生結節，應該積極進行臨床干預，早診早治，選擇符合個性化的治療方法[17]。

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(本文編輯：劉斯靜)

Racking the effects of different treatment methods on patients with less than 1 cm breast hyperplasia

ME An-liang1, ZHAO Hai-jun2*

(1.Department of Surgery, the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology,Tangshan 069000, China; 2.Department of Breast Surgery, the Fourth Hospital of Shijiazhuang City, Hebei Province, Shijiazhuang 050011, China)

ObjectiveTo treat the patients by different methods and to follow up for 3 years, and to observe the image monitoring results and analysis of breast ultrasound census found <1 cm hyperplasia of breast nodules in patients with breast hyperplasia less than 1 cm found by breast color Doppler. MethodsFive hundred and seven cases with <1 cm hyperplasia of breast nodules were found by breast ultrasound screening. 304 cases were used conservative treatment according to the voluntary principle. 104 cases were used by surgical resection. 53 cases were used by Mammotome (Mamotome, namely vacuum assisted rotation cut). 29 cases were used by high intensity focused ultrasound(HIFU). 17 cases were used by argon helium knife treatment. After 3 years of follow-up, nodule image changes were observed to evaluate the value of breast ultrasound census found <1 cm hyperplasia of breast nodules with various treatments. ResultsThe differences in nodule diameter variation, imaging score and pain score after 3 years of treatment in each group were statistically significant, compared to that before the treatment. There were statistical differences in nodule diameter, radiographic score, pain score. Mammotome treatment, ultrasonic focusing knife treatment, treatment of argon helium knife were lower in surgery group than that in non surgical treatment(P<0.05). Treatment of pain score after surgery, Mammotome therapy, focused ultrasound in the treatment were higher than that of argon helium cryoablation(P<0.05). Surgery, Mammotome treatment, ultrasonic focusing knife and argon helium knife treatment have recrudesce tubercle. And the difference was significant in the third year of treatment(P<0.05). But there were no significant differences between the groups(P>0.05). ConclusionWith the extension of time. there is a risk for conservative treatment on <1cm hyperplasia of breast nodules. And surgical treatment and Mammotome treatment is superior to the ultrasonic focusing knife treatment and argon helium knife treatment.

fibrocystic disease of breast； surgical procedures, operative； treatment outcome

2016-04-01；

2016-05-17

么安亮(1979-)，男，河北豐潤人，華北理工大學附

。E-mail:zhj651212@sina.com

R655.82

A

1007-3205(2016)08-0916-04

屬醫院外科主治醫師，從事外科疾病診治研究。