肝癌切除聯合選擇性斷流術在原發性肝癌合并中重度門靜脈高壓癥中的應用

范仁根，周　勇，查文章，單湘湘

(1.江蘇省鹽城市第一人民醫院普外科，江蘇 鹽城 224000；2.江蘇省鹽城市第一人民醫院老年醫學科，江蘇 鹽城 224000)

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·論著·

肝癌切除聯合選擇性斷流術在原發性肝癌合并中重度門靜脈高壓癥中的應用

范仁根1，周勇1，查文章1，單湘湘2*

(1.江蘇省鹽城市第一人民醫院普外科，江蘇 鹽城 224000；2.江蘇省鹽城市第一人民醫院老年醫學科，江蘇 鹽城 224000)

目的觀察肝癌切除聯合選擇性斷流術在治療原發性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)合并中重度門靜脈高壓癥中的臨床療效。方法回顧性收集行肝癌切除聯合選擇性斷流術的肝癌患者23例為觀察組，同時收集行肝癌切除聯合門-奇靜脈斷流術的患者30例為對照組，收集2組患者術后血常規指標如血小板、白細胞，肝功能指標如丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate transaminase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TB)、白蛋白(albumin，ALB)，術后2年內食管胃底出血情況及術后相關并發癥情況如肝性腦病、腹水、應激性潰瘍，以及衛生經濟學指標如住院時間、住院費用、手術時間等。結果觀察組肝功能相關指標改善優于對照組(P<0.05)；2組術后胃底出血組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)；2組相關并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)；2組手術時間差異有統計學意義(P<0.05)，2組住院時間、住院費用差異無統計學意義(P>0.05)。結論肝癌切除聯合脾切除及選擇性門-奇靜脈斷流術能同時處理肝腫瘤和門靜脈高壓，顯著改善血常規及肝功能等預后指標，有利于降低食管胃底靜脈曲張出血的發生。

肝腫瘤；高血壓，門靜脈；治療結果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.011

原發性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)在我國惡性腫瘤死亡原因中排名第2位，80%～85%的PHC同時合并肝硬化，20%～25%的PHC合并有不同程度的門靜脈高壓癥[1]。對于PHC的治療仍然以手術治療為主，術后5年生存率一般小肝癌60%～70%，大肝癌30%～40%[2]，PHC合并門靜脈高壓特別是中重度門靜脈高壓患者的發生率呈逐年升高的趨勢，而單純切除癌組織病灶并不能顯著改善患者預后[3]。隨著肝臟外科理論的進步，肝癌切除聯合斷流術相比于單純肝癌切除的優越性越來越明顯且被臨床醫生所接受。本研究比較肝癌切除聯合門-奇靜脈斷流加脾切除與肝癌切除聯合選擇性門-奇靜脈斷流加脾切除2種方法對PHC合并中重度門靜脈高壓患者臨床療效，旨在指導臨床相關手術方式的選擇，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年11月—2014年11月我院行肝癌切除聯合選擇性門-奇靜脈斷流術的肝癌患者23例為觀察組，男性14例，女性9例；年齡41～71歲，平均(52.37±4.45)歲；肝右葉17例，肝左葉6例；肝細胞癌21例，肝膽管癌2例；甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)20 μg/L 4例，>20～400 μg/L 13例，>400 μg 6例；Child-Pugh分級A級16例，B級7例；有消化道出血史5例。收集行肝癌切除聯合門-奇靜脈斷流術患者30例為對照組，男性18例，女性12例；年齡45～72歲，平均(54.21±5.50)歲；肝右葉21例，肝左葉9例；AFP 20 μg/L 6例，>20～400 μg/L 17例，>400 μg/L 7例；Child-Pugh分級A級19例，B級11例；肝細胞癌21例，肝膽管細胞癌2例。2組性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤類型、Child-Pugh分型等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2中重度門靜脈高壓表現內鏡或者鋇餐檢查提示中重度食管胃底靜脈曲張或者紅色癥對照組19例，觀察組15例；B超或者CT檢查提示脾厚度對照組5.8～8.9 cm，平均(7.5±0.9)cm，觀察組5.5～8.2 cm，平均(7.2±0.7) cm。

1.3圍手術期腸處理①術前給予高糖、高蛋白、低脂容易消化食物，有腹水者限制鈉鹽攝入，根據患者具體情況補充血白蛋白(albumin，ALB)，使其不低于30 g/L，注意糾正電解質酸堿平衡紊亂；②注意術前腸外營養的補充，注意補充葡萄糖(加入適量單位胰島素)、維生素C、長鏈脂肪乳制劑、支鏈氨基酸，同時注意微量維生素、電解質的適度補充；③術前3 d開始腸道準備，口服新霉素、甲硝唑片，并進行清潔灌腸以備術中需要；④術后注意相關并發癥護理，保持適度的胃腸減壓，提醒患者腸道排氣后開始進食流質食物，適度使用質子泵受體抑制劑，酌情補充ALB、電解質、葡萄糖等，并可進行相關護肝對癥支持。

1.4手術方式①對照組30例行肝癌組織切除加門-奇靜脈斷流加脾切除術：脾切除加結扎切上1/3胃段周圍、賁門及其上6 cm的食管周圍血管；②觀察組23例行肝癌組織切除加選擇性門-奇靜脈斷流加脾切除術：切除脾臟，離斷胃后血管及左膈下血管，保留冠狀靜脈通向奇靜脈的食管曲張靜脈以及迷走神經前后干及鴨爪支。于胃竇部切開胃前壁3 cm，置于吻合器上于賁門上3 cm進行結扎。橫斷食管進行吻合，閉合胃竇部切口，保護脾靜脈、大網膜的交通支以及大網膜和腹膜的側支。

1.5觀察指標觀察2組患者手術前后血常規指標如血小板與白細胞計數，肝功能指標如丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate transaminase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TB)及ALB，術后2年內食管胃底出血情況，術后相關并發癥情況如肝性腦病、腹腔積液、應激性潰瘍，以及衛生經濟學指標如住院時間、住院費用、手術時間等。

1.6統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件處理數據。計量資料比較分別采用成組設計的t檢驗、配對t檢驗及重復測量設計資料的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組手術前后血常規指標比較2組術前白細胞及血小板計數差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后白細胞及血小板計數較術前均顯著上升(P<0.05)，且觀察組術后白細胞及血小板計數上升高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組手術前后肝功能指標比較2組術前肝功能指標ALT、AST、TB、ALB差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后肝功能指標ALT、AST、TB均顯著改善(P<0.05)，且觀察組肝功能相關指標改善優于對照組(P<0.05)。見表2。

表12組白細胞和血小板計數比較

組別例數白細胞計數術前術后1周血小板計數術前術后1周對照組303.5±0.34.1±0.6*123±4.5155±7.5*觀察組233.4±0.55.2±0.7*125±5.5178±8.9*t2.6459.2151.44613.432P0.3360.0320.6270.021

*P<0.05與手術前比較(配對t檢驗)

表22組肝功能相關指標比較

組別例數ALT(U/L)術前術后1周AST(U/L)術前術后1周TB(μmol/L)術前術后1周ALB(g/L)術前術后1周對照組3070.0±8.5135.0±11.7*72.0±8.9149.0±12.7*24.0±2.636.0±3.9*35.0±3.731.0±3.1觀察組2372.0±8.9116.0±9.9*71.0±7.8117.0±10.1*22.0±2.128.0±2.9*36.0±3.932.0±3.3t1.4567.8671.5468.3571.3569.3951.1351.468P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05

*P<0.05與手術前比較(配對t檢驗)

2.32組術后食管胃底出血比較對2組進行術后隨訪，觀察組隨訪20例，對照組隨訪25例，其胃底出血在組間、時點間、組間·時點間交互作用方面差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表32組術后食管胃底出血比較

組別 例數術后食管胃底出血3個月6個月12個月24個月對照組 250.05±0.020.11±0.010.11±0.020.20±0.03觀察組 200.04±0.010.04±0.020.08±0.010.08±0.02組間 F=12.560 P=0.037時點間 F=8.530 P=0.041組間·時點間F=21.090 P=0.023

2.42組術后相關并發癥及住院情況比較2組術后相關并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)；2組手術時間差異有統計學意義(P<0.05)，而2組住院時間、住院費用差異無統計學意義(P>0.05)。見表4，5。

表4　2組術后相關并發癥比較

表52組衛生經濟學指標比較

組別例數手術時間(min)住院時間(d)住院費用(萬元)對照組30169.8±28.921.5±3.63.5±0.4觀察組23133.5±21.820.7±3.13.8±0.6t19.5310.2050.486P<0.05>0.05>0.05

3　討　　論

鑒于PHC中重度門靜脈高壓的患者病情多較復雜，術后并發肝衰竭和食管胃底靜脈曲張出血的可能性較大，以往學術界多認為治療方式應該以有條件的單純性肝臟原發腫瘤切除、肝移植或者射頻消融治療，而近年來隨著相關肝臟基礎理論的研究取得一系列的進展，圍手術期優質的準備和相關并發癥的處理使得PHC合并中重度門靜脈高壓患者的治療取得了突破性的進展，單純肝臟原發腫瘤切除聯合脾切除與門-奇靜脈斷流術越來越顯示出其優越性，手術方式的變革使得患者術后并發肝衰竭或者食管胃底靜脈曲張出血的情況明顯改善，其他相關預后指標也得到多數學者研究的證實[4-5]。但腫瘤切除聯合手術的開展必須在較為完善的圍手術期處理上，并且多數學者考慮到手術中會在一定時間內阻斷肝臟血流供應，術前應把握好適應證[6]：①患者全身狀況良好，無嚴重的心腦血管、呼吸、泌尿系統基礎合并癥；②無明顯的肝內彌散性擴散或者肝外轉移，以避免術中無法單純切除肝臟原發腫瘤；③肝臟功能評級為Child A或者經過短暫的保肝治療后患者由Child B級恢復為Child A級，以避免術后阻斷肝臟血流后引起術后嚴重的肝衰竭。

對于PHC合并中重度門靜脈高壓的患者，單純肝臟原發腫瘤切除聯合斷流加脾切除術能有效地改善患者預后，提高手術的臨床效果[7]。多數學者認為原發腫瘤切除術聯合脾切除及斷流術能顯著降低患者術后因食管胃底靜脈出血而導致的死亡，顯著改善患者脾功能亢進導致的血小板減少及白細胞減少[8-9]，有利于患者術后肝功能恢復，并認為脾切除不僅不會導致患者術后免疫功能降低或者免疫系統異常，反而因為長期的脾臟淤血而分泌的免疫因子的消失，患者術后相關免疫抑制因子明顯減少[10-11]。然而隨著聯合手術的開展，部分臨床工作者在觀察到聯合手術近期及遠期效果優越性的同時，開始注意到聯合斷流術的一些不足之處。對于PHC聯合使用脾切除及斷流術會導致肝血流減少，而選擇性門-奇靜脈斷流術不僅可以顯著降低患者食管胃底靜脈曲張的發生，還可以保持一定的門靜脈壓力，維持一定的門靜脈血流灌注，減少術后肝性腦病及其他相關并發癥的發生[12]。李倉等[10]認為選擇性斷流術的止血效果較好，并在30例肝硬化并發門靜脈高壓患者行急診選擇性斷流術后，發現其具有較為明顯的效果。

本研究探討了23例PHC合并中重度門靜脈高壓患者聯合開展選擇性斷流術的臨床療效，結果發現選擇性斷流術相比于普通門-奇靜脈斷流術能顯著阻止患者術后脾功能亢進導致的白細胞及血小板的減少，考慮可能選擇性斷流術保證了一定程度的肝血流供應，有利于減輕術后肝臟缺血導致的免疫系統紊亂。選擇性斷流術可顯著改善術后肝功能，多數學者認為PHC聯合手術患者術后血常規及肝功能指標恢復一般為2周。黃效廷[13]及胡亮等[14]報道，聯合手術術后2周患者血小板、白細胞以及ALT、AST、TB等肝功能指標才恢復至正常水平，而在術后1周左右，患者相關手術預后指標處于恢復中期，多數仍較正常值差異有統計學意義。本研究結果提示選擇性斷流術相比于對照組能明顯改善肝功能相關指標，但是對于血清ALB水平的影響并不顯著，考慮可能與23例PHC患者術前血清ALB水平本身較高有關。選擇性門-奇靜脈斷流術能顯著降低患者術后消化道出血的發生率，由于普通門-奇靜脈斷流術只離斷了食管下段的外層靜脈，阻斷了食管旁靜脈叢形成的側支循環，導致門靜脈壓力過度上升，一方面引起一定程度的肝功能損傷，另一方面食管黏膜下、肌層的血管或者上皮的血管并沒有離斷，隨著術后血管網的再次開放及新生血管的形成，會再次出現出血[15]。本研究選擇性斷流術聯合脾切除術保護了食管旁靜脈叢，保護了這些血管以利于減輕術后門靜脈壓力的上升，從而減少了致命的食管胃底出血的發生。本研究探討了術后3個月、6個月、1年、2年患者相關食管胃底靜脈曲張出血的發生情況，以累計發生率作為比較對象，發現選擇性斷流術能顯著降低患者術后消化道出血的發生，在一定程度上避免了致命的食管胃底出血。本研究同時觀察了2種手術方式術后相關并發癥的發生，但未見明顯的統計學差異，考慮PHC術后相關并發癥的發生影響因素較為多樣，而本研究樣本量不足可能在一定程度上影響了統計學顯著性的體現；2種術式的住院時間、住院費用也未見明顯差異，但選擇性斷流術由于術中對于食管胃底區域血管的處理較為復雜，手術時間明顯長于對照組，提示主刀醫生應具有較為豐富的經驗才能勝任手術。

總之，對于PHC合并中重度門靜脈高壓的患者，肝癌切除聯合脾切除及選擇性門-奇靜脈斷流術能同時處理肝腫瘤和門靜脈高壓，顯著改善血常規及肝功能等預后指標，有利于降低食管胃底靜脈曲張出血的發生，值得推廣與應用。

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(本文編輯：劉斯靜)

The application of hepatectomy conbined with selective devascularization in primary hepatocellular carcinoma complicated with moderate/severe portal hypertension

FAN Ren-gen1， ZHOU Yong1, ZHA Wen-zhang1, SHAN Xiang-xiang2*

(1.General surgery, First people's hospital of Yancheng City 224000,China;2.General Geriatric Medicine, First people's hospital of Yancheng City 224000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of hepatectomy conbined with selective devascularizition in the treatment of primary hepatic carcinoma(PHC) complicated with moderate/severe portal hypertension. MethodsClinical data of 53 patients of PHC with moderate/severe portal hypertension from Nov.2009 to Nov.2014 were retrospectively ananlyzed. Patients were divided into two groups according to the surgery methods:23 patients received hepatic-resection in conbination with splenectomy and selective devascularizition(observed group)； 30 patients received hepatic-resection in conbination with splenectomy and normal devascularizition(controled group). Clinical results were compared between the two groups. Results The white blood cell(WBC) and platelet(PLT) were improved after the surgery in both groups(P<0.05) and the improvement was better in the observed group(P<0.05). All the liver function standards were improved(P<0.05)after the surgery in both groups except the ALB， while the improvement was better in the observed group(P<0.05). The accumulative incidence of hemorrhage of digestive tract was higher in the controled group(P<0.05). There were no significant differences between the two groups regard to the complications(P>0.05) and also the medical economics standards such as the hospitalization expenses or length of stay(P>0.05)， among which the length of surgery in the observed group was excluded(P<0.05). ConclusionHepatectomy conbined with selective devascularization is effective in the management of primary hepatic carcinoma complicated with moderate/severe portal hypertension.

liver neoplasms； hypertension, portal； treament outcome

2015-04-24；

2015-09-07

范仁根(1974-)，男，江蘇鹽城人，江蘇省鹽城市第

。E-mail:shanxiangxiang455@163.com

R735.7

A

1007-3205(2016)08-0911-05

一人民醫院副主任醫師，醫學博士，從事外科疾病診治研究。