多重耐藥鮑曼不動桿菌感染重癥肺炎患者預后相關因素分析

潘文森，張麗麗，于　婧，韓昆鵬，袁雅冬

(河北醫科大學第二醫院呼吸二科,河北 石家莊 050000)

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論著·

多重耐藥鮑曼不動桿菌感染重癥肺炎患者預后相關因素分析

潘文森，張麗麗，于婧，韓昆鵬，袁雅冬*

(河北醫科大學第二醫院呼吸二科,河北 石家莊 050000)

目的分析多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistant acinetobacter Baumannii,MDRAB)感染重癥肺炎患者的臨床特點、預后的相關危險因素。方法選取診斷明確的MDRAB感染重癥肺炎患者60例，分為存活組31例及死亡組29例進行比較，采用單因素分析和多因素Logistic 回歸分析找出感染重癥肺炎患者預后相關的危險因素。結果死亡組年齡較大，APACHE Ⅱ評分較高，血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)較高,72 h內累積液體正平衡患者及機械通氣患者更多(P<0.05)，而2組白細胞計數和C反應蛋白差異無統計學意義(P>0.05)。Logistic回歸分析顯示PCT升高、需要接受機械通氣及72 h內液體正平衡為MDRAB感染重癥肺炎患者預后不良的危險因素。結論死亡組患者具有高齡、APACHE Ⅱ 評分高、PCT升高、72 h內液體正平衡及需要接受機械通氣等特點。PCT升高、需要接受機械通氣及72 h內液體正平衡是MDRAB感染重癥肺炎患者預后不良的危險因素。

肺炎；鮑曼不動桿菌；危險因素；預后

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.001

重癥肺炎是一種呼吸科常見的危重疾病，病死率可達45.3%～54.8 %[1-3]。鮑曼不動桿菌是目前我國院內感染最重要的致病菌之一，近年來多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistant acinetobacter Baumannii，MDRAB)感染逐漸增多[4-8]。針對MDRAB感染重癥肺炎的研究發現，多數需要機械通氣，且病死率約為1/3，預后較差[4,9-11]。本研究收集60例診斷為MDRAB感染重癥肺炎的患者，分析病例資料特點和與其預后有關聯的危險因素，以期為MDRAB感染重癥肺炎患者的治療提供參考。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3—10月河北醫科大學第二醫院呼吸二科ICU中MDRAB感染重癥肺炎患者60例，根據患者30 d最終轉恨情況分為存活組和死亡組。存活組31例，男性21例，女性10例，年齡44～84歲，平均(69.97±9.92)歲；死亡組29例，男性18例，女性11例，年齡44～91歲，平均(77.38±7.56)歲。

本研究經河北醫科大學第二醫院倫理委員會批準。

1.2入選標準和排除標準病例入選符合2016年《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中重癥肺炎標準[3]，符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎。主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(PaO2/FiO2)≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復蘇。MDRAB感染定義符合2012年陳佰義等[4]《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》中的相關診斷標準。排除標準: 住院24 h內死亡或自動離院的患者。

1.3菌株來源收集ICU患者痰液標本，對于建立人工氣道的患者經一次性吸痰管或氣管鏡吸痰留取痰標本，無人工氣道的患者予以充分清潔口腔后咳深部痰液送檢，痰液中的分離菌株菌種鑒定由微生物實驗室采用細菌數值分類分析鑒定系統(Analytic Produtcs INC,API)鑒定試條及常規生化試驗。

1.4抗菌藥物紙片采用頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑啉、頭孢吡肟、頭孢噻肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星、阿米卡星、環丙沙星、四環素、氯霉素、亞胺培南、美羅培南、復方新諾明、米諾環素等紙片，以上抗菌藥物紙片均為英國OXIOD公司產品。

1.5觀察指標收集的病例資料。①一般情況：性別，年齡，身高及體質量，意識狀態，生命體征，吸煙飲酒史等；②基礎疾病：包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等肺部疾病，腦出血、腦梗死、高血壓及冠心病等心腦血管疾病，糖尿病，惡性腫瘤等；③近期激素及免疫抑制劑應用史；④實驗室資料：包括血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)，血常規，肝功能，腎功能，電解質，心肌酶學，動脈血氣分析及病原學檢查(尿培養、痰培養及血培養)等；⑤ ICU住院時間；⑥通氣方式，包括吸氧，無創正壓通氣，有創機械通氣(氣管插管或氣管切開形式)；⑦應用抗生素治療方案；⑧急性生理學與慢性健康狀況(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE )Ⅱ評分；⑨ 記錄入院后72 h內患者的每日24 h液體總出入量；⑩并發癥。

1.6統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較分別采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1細菌分離情況60例患者中共檢出鮑曼不動桿菌菌株127株，MDRAB菌株98株(77.2%)，非MDRAB菌株29株(22.8%)。病原學藥敏試驗分析顯示鮑曼不動桿菌對常用抗生素耐藥率依次為頭孢曲松、美羅培南、環丙沙星、亞胺培南、頭孢吡肟、左氧氟沙星、復方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星，見表1。

2.2單因素分析死亡組年齡大于存活組，APACHE Ⅱ評分和血清PCT水平高(P<0.05)，2組白細胞計數和C反應蛋白差異無統計學意義(P>0.05)。2組肺部基礎疾病、腦血管疾病、糖尿病、腎衰竭、心力衰竭差異無統計學意義(P>0.05),死亡組72 h內累積液體總出入量為正平衡、需要機械通氣治療的概率大于存活組(P<0.05)。見表2。

表1　127株鮑曼不動桿菌對常用抗生素的耐藥率

表2　MDRAB重癥肺炎患者預后的單因素分析

2.3多因素分析以患者預后(1=存活，0=死亡)為因變量，以PCT(1=<0.05，2=0.5～2.0，3=2.0～5.0，4=>5.0)、通氣方式(1=機械通氣，2=無機械通氣)、72 h內液體正平衡(1=有，0=無)、年齡(1=<51歲，2=51～65歲，3=>65歲)、APACHEⅡ評分(1=<21分，2=21～25分，3=>25分)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示PCT升高、需要接受機械通氣及72 h內液體正平衡是預后的不良危險因素，見表3。

表3　MDRAB重癥肺炎患者預后的多因素分析

3　討　　論

重癥肺炎是呼吸內科及各類ICU的危重癥疾病，病情進展迅速，全身臟器并發癥多，病死率較高，預后不良。本研究60例重癥肺炎患者的病死率為48.1%(29/60)，與國內、外其他類似研究結果相符[9-10]。臨床醫師應該明確重癥肺炎患者的臨床特點及影響其預后的相關危險因素，并對患者的病情和預后發展給予準確的評估和預測。本研究死亡組年齡大于存活組，年齡很可能是影響重癥肺炎患者預后的危險因素。有研究發現，患者年齡>65歲增加肺炎病情的嚴重性[12]。老年人機體免疫力差，呼吸道對于外界致病菌的防御能力降低，且肺炎早期癥狀常不明顯，導致病情進展加重。另外，老年人的各器官功能減弱，部分藥物應用(如對肝腎功能損傷較大的藥物)受到不同程度的制約，可能導致療效較差。部分老年人因基礎疾病吞咽和(或)咳嗽反射受損，或咳痰無力影響痰液引流，造成反復發生下呼吸道感染。長期靜脈或口服應用抗生素治療，易導致病原菌變遷產生耐藥菌。以上多種因素的存在均可造成老年人重癥肺炎預后差[13]。但本研究Logistic回歸分析結果顯示，年齡不是預后不良的危險因素。

本研究選取的ICU 60例重癥肺炎患者APACHE Ⅱ評分數值均明顯偏高，病情均較嚴重，且死亡組又高于存活組，差異有統計學意義(P=0.019)。APACHE Ⅱ評分系統包括急性生理評分、年齡及中樞神經系統評分三部分，目前臨床醫師常應用APACHE Ⅱ評分系統對醫院的患者特別是危重患者病情的評估，評分結果數值越高，說明患者的病情程度就越嚴重，動態評估 APACHE Ⅱ評分可以實時反映患者病情發展情況。對于重癥肺炎的研究發現，APACHE Ⅱ評分在判斷預后方面優于APACHE Ⅲ評分和肺炎嚴重程度評分[14-15]。

體內炎性指標常用于評估感染的嚴重程度，常用指標包括白細胞計數、中性粒細胞百分比、 PCT、C反應蛋白、白細胞介素1及白細胞介素6等。其中PCT是人體內降鈣素的前體物質，是臨床常用的細菌感染的炎癥指標之一，具有較高的敏感度、特異度[16-18]。本研究結果顯示，死亡組入院第1天時血清PCT水平明顯高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。而2組白細胞計數差異無統計學意義。國內王志剛等[19]研究89例重癥肺炎入選患者，記錄住院后每例患者第1、4、7天晨起空腹的PCT指標，死亡組血清 PCT 水平呈升高趨勢，存活組血清 PCT水平逐漸降低。表明PCT在判斷患者病情程度及治療效果評價中有重要意義。近期的研究發現，另外一種炎性指標可溶性白細胞分化抗原14對于細菌感染的評估或許優于PCT，需要進一步探討[20]。

重癥肺炎患者因細菌毒素對心肌損傷等因素，常合并心功能不全，患者營養狀態差，疾病的過度消耗，血清白蛋白水平往往偏低，導致血漿膠體滲透壓偏低，腎功能損傷的患者排泄水鈉減少，進而出現組織間隙過多的液體積聚。上述因素常常導致肺循環淤血、肺水腫，影響氧合并不利于感染控制。通過液體量的管理，保持液體負平衡或許有利于肺氧合功能恢復，加強抗感染療效[21-22]。本研究結果顯示，死亡組入院后72 h內累積液體總出入量為正平衡的患者多于存活組，差異有統計學意義(P=0.004)。

機械通氣是臨床上常用的治療呼吸衰竭的手段，本研究死亡組接受機械通氣者多于存活組(P=0.001)，說明接受機械通氣患者較未行機械通氣患者的病情程度嚴重并可能直接影響到患者的預后。機械通氣時患者的氣道與外界環境直接相通，同時人工氣道破壞了患者上氣道對致病菌的生理防御屏障，吸痰及氣管鏡檢查使氣道受污染的機會增加，呼吸機管路和濕化器可能的污染，致病菌很容易進入支氣管肺組織產生肺部感染，導致呼吸機相關性肺炎的發生，并影響到鮑曼不動桿菌感染肺炎患者的預后[15]。機械通氣是保護和維持患者臟器功能的重要手段，但患者病情好轉符合拔管標準時應及時拔管撤機，盡可能地減少院內感染呼吸機相關性肺炎的發生，降低病死率。

鮑曼不動桿菌是臨床常見病原菌，且耐藥情況日趨嚴重。據報道，鮑曼不動桿菌感染的危險因素主要包括入住ICU，危重癥患者，并發慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等肺部及其他系統的基礎疾病，機體免疫力差，靜脈或口服廣譜抗生素、免疫抑制劑或激素治療，臨床侵入性檢查操作，有創機械通氣等[4-11]。本研究針對鮑曼不動桿菌感染的重癥肺炎患者， 60例患者共檢出鮑曼不動桿菌127株，其中MDRAB菌株98株(77.2%)，占絕大比例，非MDRAB菌株僅有 29株(22.8%)；對常用藥物耐藥率從高至低分別為頭孢曲松(82.7%)、美羅培南(81.9%)、環丙沙星(81.9%)、亞胺培南(73.2%)、頭孢吡肟(69.2%)、左氧氟沙星(66.1%)、復方新諾明(60.6%)、哌拉西林/他唑巴坦(59.8%)、頭孢哌酮/舒巴坦(52.0%)、頭孢他啶(41.7%)及阿米卡星(38.6%)。顯示本研究重癥肺炎患者感染鮑曼不動桿菌對臨床常用抗生素耐藥率均較其他研究高。本研究全部為重癥肺炎患者，常采用強力廣譜抗生素治療的策略，應用碳青霉烯類抗生素(美羅培南或亞胺培南)患者60例(100.0%)，這或許為MDRAB對碳青霉烯類抗生素耐藥率高的原因，筆者之前的研究也有相似發現[11]。

替加環素為甘氨酰環素類抗菌藥物，對MDRAB有一定抗菌活性，早期研究發現其對碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌的最小抑菌濃度值較低，但近期耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據藥物敏感結果選用。以往的研究中，替加環素常與其他抗生素聯合應用，對鮑曼不動桿菌感染具有較好的療效[23]。

本研究結果顯示，較高的血清PCT水平、需要接受機械通氣及72 h內液體累積總平衡為正平衡是MDRAB感染重癥肺炎患者預后的危險因素。這對于重癥肺炎的預后評估有一定意義。但本研究選取病例樣本量相對較小，且屬于回顧性研究，尚需實施大樣本前瞻性臨床試驗研究。另外，抗生素之外的治療措施應該為臨床醫師所重視[24]。

[1]Timsit JF,Perner A,Bakker J,et al. Year in review in Intensive Care Medicine 2014:Ⅲ. Severe infections,septic shock,healthcare-associated infections,highly resistant bacteria,invasive fungal infections,severe viral infections,Ebola virus disease and paediatrics[J]. Intensive Care Med， 2015， 41(4):575-588.

[2]Nair GB,Niederman MS. Year in review 2013: Critical Care-respiratory infections[J]. Crit Care,2014,18(5):572.

[3]中華醫學會呼吸病學分會．中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結核和呼吸雜志，2016，39(4)：253-279．

[4]陳佰義,何禮賢,胡必杰,等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中華醫學雜志，2012,92(2)：76-85.

[5]李耘，呂媛，薛峰，等.衛生部全國細菌耐藥監測網(Mohnarin)2011-2012年革蘭陰性菌耐藥監測報告[J]．中國藥理學雜志，2014，30(3):260-277.

[6]胡付品,朱德妹,汪復,等.2013年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2014,14(5):365-374.

[7]Liu H,Wu YQ,Chen LP,et al. Biofilm-related genes: analyses in multi-antibiotic resistant acinetobacter baumannii isolates from mainland China[J]. Med Sci Monit，2016，22:1801-1807.

[8]Lei J,Han S,Wu W,et al. Extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii outbreak cross-transmitted in an intensive care unit and respiratory intensive care unit[J]. Am J Infect Control，2016[Epub ahead of print].

[9]Teng SO,Yen MY,Ou TY,et al. Comparison of pneumonia- and non-pneumonia-related Acinetobacter baumannii bacteremia:Impact on empiric therapy and antibiotic resistance[J]. J Microbiol Immunol Infect，2015，48(5):525-530.

[10]王展，潘頻華，李茉莉，等.116例ICU醫院獲得性鮑曼不動桿菌肺炎預后危險因素分析[J].國際呼吸雜志，2015，35(19):1460-1464.

[11]潘文森，焦曉丹，張麗麗，等.呼吸重癥監護病房多重耐藥鮑曼不動桿菌下呼吸道感染病例分析[J].國際呼吸雜志，2015，35(18)：1377-1380.

[12]高坤，吳蓓蓓.老年吸入性肺炎臨床特征薈萃分析[J].臨床薈萃,2016,31(1):103-106.

[13]張志強,馬海英，馮憲軍,等. 重癥肺炎合并重度急性呼吸窘迫綜合征患者臨床特點與預后影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2016，26(6):1297-1299.

[14]李曉如，李志軍，王東強，等.APACHEⅡ、APACHEⅢ評分及PSI評分評估老年重癥肺炎預后的對比研究[J].中國急救雜志，2015,35(11):1013-1016.

[15]Brotfain E,Borer A,Koyfman L,et al. Multidrug resistance acinetobacter bacteremia secondary to ventilator-associated pneumonia: risk factors and outcome[J]. J Intensive Care Med,2016[Epub ahead of print].

[16]Self WH,Grijalva CG,Williams DJ,et al. Procalcitonin as an Early Marker of the Need for Invasive Respiratory or Vasopressor Support in Adults with Community-Acquired Pneumonia[J]. Chest,2016[Epub ahead of print].

[17]Nickler M,Schaffner D,Christ-Crain M,et al. Prospective evaluation of biomarkers for prediction of quality of life in community-acquired pneumonia[J]. Clin Chem Lab Med,2016[Epub ahead of print].

[18]Naderi HR,Sheybani F,Sarvghad M,et al. Can procalcitonin add to the prognostic power of the severity scoring system in adults with pneumonia? [J]. Tanaffos,2015,14(2):95-106.

[19]王志剛，王曉玲，吳景華.血培養陽性患者C反應蛋白和降鈣素原水平檢測[J].河北醫科大學學報，2014，35(8)：957-959.

[20]Masson S,Caironi P,Spanuth E,et al. Presepsin(soluble CD14 subtype) and procalcitonin levels for mortality prediction in sepsis: data from the Albumin Italian Outcome Sepsis trial[J]. Crit Care，2014，18(1):R6.

[21]Koonrangsesomboon W,Khwannimit B. Impact of positive fluid balance on mortality and length of stay in septic shock patients[J]. Indian J Crit Care Med， 2015，19(12):708-713.

[22]Silversides JA,Ferguson AJ,McAuley DF,et al. Fluid strategies and outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome,systemic inflammatory response syndrome and sepsis:a protocol for a systematic review and meta-analysis[J]. Syst Rev,2015,4:162.

[23]Liu L,Cui Y,Zheng B,et al. Analysis of tigecycline resistance development in clinical Acinetobacter baumannii isolates through a combined genomic and transcriptomic approach[J]. Sci Rep,2016,31(6):26930.

[24]Müller-Redetzky H,Lienau J,Suttorp N,et al. Therapeutic strategies in pneumonia:going beyond antibiotics[J]. Eur Respir Rev,2015,24(137):516-524.

(本文編輯：許卓文)

Analysis of prognostic factors in patients with severe pneumonia caused by multidrug-resistant acinetobacter Baumannii

PAN Wen-sen, ZHANG Li-li, YU Jing, HAN Kun-peng, YUAN Ya-dong*

(Department of Respiratory Medicine, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the clinical features in patients with severe pneumonia infected by multiple drug resistant acinetobacter baumannii(MDRAB), and to explore the risk factors associated with the prognosis. MethodsThe data of 60 patients with severe pneumonia caused by MDRAB in intensive care unit (ICU) were retrospectively analyzed. The patients were divided into survival group and death group. The clinical characteristics of the two groups were compared by single factor analysis and logistic regression analysis. ResultsUnivariate analysis suggested that age, APACHE II score, PCT, positive balance of fluid accumulation in 72 hours and mechanical ventilation may be associated with poor prognosis (P<0.05), but there were no significant difference in white blood cell count and CRP between two groups . Logistic regression analysis showed that PCT elevation, the need for mechanical ventilation and 72 h liquid positive balance may be the independent risk factors for the poor prognosis. ConclusionAdvanced age, high APACHE II score, PCT elevation, need for mechanical ventilation and positive balance of fluid accumulation in 72 hours were the independent risk factors for poor prognosis in the patients with severe pneumonia caused by MDRAB.

pneumonia; acinetobacter Baumannii; risk factors; prognosis

2016-06-07；

2016-06-14

河北省醫學科學研究重點課題(ZL20140130)

潘文森(1974 -)，男，河北景縣人，河北醫科大學第

。E-mail: yyd1108@126.com

R563.1

A

1007-3205(2016)08-0869-05

二醫院副主任醫師，醫學博士，從事呼吸危重癥、呼吸內鏡介入診治研究。