顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術治療重癥大面積腦出血及早期顱骨修補的臨床研究

王　忠，蘇　寧，吳日樂，張義松，張曉軍，王俊青

(內蒙古自治區人民醫院神經外科，內蒙古 呼和浩特 010017)

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·論著·

顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術治療重癥大面積腦出血及早期顱骨修補的臨床研究

王忠，蘇寧*，吳日樂，張義松，張曉軍，王俊青

(內蒙古自治區人民醫院神經外科，內蒙古 呼和浩特 010017)

目的觀察顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術治療幕上重癥大面積高血壓腦出血并發腦疝形成以及早期顱骨修補的臨床療效。方法回顧性分析采用顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術治療的幕上重癥大面積高血壓腦出血并腦疝形成106例患者的臨床資料, 分析術后3個月的病死率及臨床療效，恢復較好的患者3個月內早期顱骨修補。結果術后72 h內患者均行CT復查，血腫清除率為80%～96%。死亡12例，病死率為11.32%。其余94例患者于術后3個月采用Barthel指數(BI指數)進行療效評定，其中日常生活能力良好45 例(47.87%)，中度殘廢24 例(25.53%)，重度殘廢15 例(15.96%)，完全依賴10 例(10.64%)。結論顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術能迅速清除血腫，緩解顱內壓增高，解除腦受壓，促進神經功能恢復，可以降低患者病死率及致殘率，是治療幕上高血壓腦出血并腦疝形成的一種有效方法，早期顱骨修補可以提高患者生活質量，療效滿意，值得臨床推廣應用。

顱內出血,高血壓性；顯微外科手術；減壓顱骨切除術

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.009

重癥大面積腦出血是神經外科常見急癥之一，病死率和致殘率居高不下，給社會及個人帶來沉重負擔。重癥大面積腦出血指血量>60 mL、格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma Scale，GCS)評分<8分或者病情分級Ⅲ級以上[1]，對于重癥大面積腦出血外科手術療效肯定，但手術方式的選擇目前存在爭議，大部分學者認為早期行去骨瓣減壓及腦內血腫清除術對患者預后有積極意義，但仍需要前瞻性隨機試驗來證實[2]。本研究采用顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術治療重癥大面積腦出血患者取得了良好臨床效果，對于恢復較好的患者早期行顱骨修補也取得了滿意效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月—2015年4月在內蒙古自治區人民醫院神經外科住院行顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術治療的重癥大面積腦出血患者106例，男性64例，女性42例，年齡30～87歲，平均(54.8±11.22)歲。患者均具有一定程度的高血壓史，日常血壓160～180/90～100 mmHg。發病到入院時間0.5～24 h。基底節區出血92例(包括丘腦、內囊、外囊出血，因出血面積較大，統稱為基底節區出血，圖1)，有53例破入腦室；大腦半球皮層下出血14例。出血量60～80 mL 33例，>80～100 mL 58例，>100～120 mL 15例。單側瞳孔散大90例;雙側瞳孔散大16 例，包括雙側瞳孔散大固定3例。術前均行CT檢查、診斷、定位。術前GCS評分3～5分25例，6～8分81例。

1.2手術方法選擇標準大骨瓣減壓術額顳頂問號弧形手術切口[3](圖2)：開始于顴弓上耳屏前1 cm，斜向上于耳廓上方水平向后延伸，過乳突上方后再向枕部弧形過頂結節，距矢狀線2～3 cm平行向前至前額部發際內。骨瓣：采用游離骨瓣，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3 cm，向前至額骨角突，向后至頂結節，向下咬除蝶骨嵴折返部及顳骨鱗部至中顱窩水平部，骨瓣大小15 cm×13 cm，從顳前部弧形切開硬腦膜，再“大”字形擴大切開硬腦膜至額顳頂枕骨緣，或者放射狀切開硬膜，可先用腦穿針于顳葉皮質無血管區穿刺抽出少量液化血腫減壓，再在顯微鏡下經過側裂或者顳葉腦溝皮質無血管區皮層造瘺，切開皮層3～4 cm，進入血腫腔，自動牽開器固定，撐開皮層，顯微鏡下用吸引器吸出血凝塊，對于與腦組織粘連緊密的小的血凝塊，可不強行清除，以免引起新的出血，加重腦組織的損傷，電凝血腫腔四壁及底部活動性出血點，反復生理鹽水沖洗血腫腔，血腫腔底部及四壁貼敷速即紗止血紗布，血腫清除徹底，腦組織塌陷，止血徹底，血腫腔一般不留置引流管，術后腦組織腫脹，血腫腔往往擠壓消失，引流管達不到引流目的，如果血腫腔與腦室相通，可留置引流管，引流部分血性腦脊液，達到減壓的目的，去除骨瓣,用顳肌筋膜或人工硬膜擴大減張修補硬腦膜；減張縫合(圖3)。筆者體會即使血腫清除徹底、腦組織塌陷明顯也要去除骨瓣，因為術后腦組織繼發水腫明顯，顱壓明顯升高，去除骨瓣才能達到減壓目的。恢復良好的44例患者術后1～3個月行顱骨修補術[3]。

圖1術前CTFigure 1Preoperative CT

圖2標準大骨瓣減壓術手術切口Figure 2Incision of standard decompressive craniectomy

圖3術中擴大修補硬腦膜Figure 3Expansion of the dura during operation

1.3觀察指標采用Barthe1指數(Barthe1 index，BI 指數) 評定日常生活能力[4]：良好，BI指數>60分；中度殘廢，BI指數>40～60分；重度殘廢，BI指數20～40分；完全依賴，BI指數<20分。

2　結　　果

術后72 h內患者均行CT復查(圖4，5)，血腫清除率達到80%～96%，中線結構移位較術前恢復。術前散大瞳孔均有不同程度回縮，術后并發肺部感染48例,氣管切開26例，消化道出血32例,腎功能不良9例,因再出血而二次手術5例。死亡12例，病死率11.32%。其余94例于術后3個月進行療效評定，日常生活能力良好45例(47.87%)，中度殘廢24例(25.53%)，重度殘廢15例(15.96%)，完全依賴10例(10.64%)。10例腦積水患者在術后1～3個月行腦室腹腔分流術，恢復良好的44例患者術后1～3個月行顱骨修補術。

圖4術后2 d CT檢查

Figure 4CT film 2 d after surgery

圖5術后18 d CT檢查

Figure 5CT film 18 d after surgery

3　討　　論

目前治療腦出血的外科手術方法很多，如開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術、小骨窗血腫清除術、腦內血腫鉆孔引流術等[5]。對于大面積重癥腦出血，大多需要行開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術，手術的目的除了挽救患者的生命，還要最大限度地減輕病殘程度，提高患者的生存質量[6-7]。重癥大面積腦出血后血腫直接對神經細胞、傳導束、血管造成擠壓、撕裂等破壞性損傷，對周圍腦組織壓迫，造成缺血水腫引起不可逆性壞死性損傷，如果血腫破入腦室系統可引起腦脊液循環通路阻塞，導致急性梗阻性腦積水引起腦疝，使患者短時間內病情迅速惡化甚至死亡。因此，早期顯微鏡下手術清除血腫并徹底止血，減少血腫對周圍腦組織的壓迫以及水腫、缺血和壞死等繼發性腦損害，盡可能改善腦缺血、打通腦脊液循環通路，減輕術后腦水腫對腦組織的再次損傷[8-9]。如果有條件的話，術中放置顱內壓監測探頭，采用持續顱內壓監測，了解顱內壓情況，術后可以合理調整脫水藥物的使用[10]，同時行標準大骨瓣減壓術對緩解頑固性腦水腫、降低顱內壓、防止或解除腦疝有積極的作用，是降低患者病死率、致殘率并提高術后生存質量的有效措施。

標準大骨瓣減壓術在顱腦損傷的應用已相當成熟，在高血壓重癥大面積腦出血并發惡性高顱壓、腦疝的治療中，標準大骨瓣減壓術同樣顯示出良好的救治效果[11-12]。而且在國外的動物實驗中，也證實去骨瓣減壓術可以降低腦出血動物模型病死率[13]。傳統馬蹄瓣去骨瓣減壓術往往由于去除骨瓣面積較小，減壓不充分，導致膨出腦組織容易在骨窗處嵌頓，引起嵌頓腦組織大片缺血壞死。標準大骨瓣減壓術由于去除骨瓣面積大，一般達到15 cm×13 cm，甚至更大，減壓骨窗足夠大，擴大了顱腔代償空間，腦組織向減壓側骨窗膨出，緩解了對腦干的壓迫，有效地保護了腦干功能。標準大骨瓣減壓術相對常規開顱損傷大、開關顱時間長、出血多，本研究應用良好的手術器械，如雙極電凝、快速顱鉆、銑刀等盡可能縮短開顱時間，為腦疝患者降低顱內壓爭取有效的時間，同時應用自體血回輸設備減少了術中出血量。隨著手術例數的增加、手術操作的熟練，術中出血及手術時間也有所減少。本研究術中采用腦自動牽開器拉鉤，可以有效避免由于人工腦板不穩定性導致的腦組織切割損傷，采用側孔為滴水樣的可調節吸力的吸引器在血腫腔的操作更安全可靠，吸除液態出血和血凝塊時，可自動調節吸引器吸力的大小，減少對小血管的損傷，遇有動脈活動性出血，可用雙極電凝止血,最后在血腫腔底部及血腫腔四壁貼敷速即紗或者其他止血紗布。本研究目前血腫腔一般不留置引流管，一是因為如果血腫清除徹底，止血嚴密，引流管沒有作用，二是因為術后腦組織腫脹，血腫腔往往擠壓消失，引流管達不到引流目的，如果血腫腔與腦室相通，可留置引流管，引流部分血性腦脊液，達到減壓的目的。

本研究在手術過程中將標準大骨瓣減壓術與顯微血腫清除術結合起來，在清除血腫過程中采用顯微操作技術，一般選擇側裂或者較小的皮層造瘺切口，進入血腫腔，安全可靠地清除血腫。如果打開硬膜后發現顱內壓力過高，腦腫脹明顯，可先行血腫穿刺抽吸，選擇血腫腔距離腦皮層最近處的顳葉非功能區為穿刺點，抽出部分液化血腫，緩解顱壓。如果術前患者一般情況差，已有腦疝癥狀，一般選擇顳葉無功能區沿腦溝直接皮層造瘺，進入血腫腔，沿腦溝皮層切開大3 cm左右，沿穿刺道進入血腫腔，顯微鏡下清除血腫，止血，盡快清除血腫，降低顱內壓力。如果術前患者一般情況尚可，可選擇經側裂島葉入路，進入血腫腔，清除血腫，相對而言，經側裂島葉入路手術時間較長，在顯微鏡下操作，需要比較熟練的顯微操作技術，尤其對于難分的側裂，為避免額顳葉及側裂血管的損傷，操作需要耐心，進行外側裂蛛網膜分開時，應在側裂血管顳側進行；沿天然生理解剖結構以鈍性及銳性相結合的方式分離蛛網膜，尤其注意對靜脈血管的保護，不宜過大暴露側裂[14-15]；使用雙極電凝時應不斷使用生理鹽水沖洗，以便減少對腦組織以及血管造成的熱損傷；手術全程操作均切忌粗暴，動作應輕，對于較大的血腫，要想全部清除血腫，需要不斷調整顯微鏡以及手術床的角度及位置，調整自動牽開器位置和力量，并通過雙極電凝和吸引器配合牽拉來暴露血腫邊界，尤其是血腫腔上下極隱窩往往是暴露及止血的難點，應引起重視。筆者體會顯微鏡有良好的照明，視野清晰，血腫清除徹底，鏡下可以看到明確的出血點，從而可以有效地止血，能區分血腫與周圍腦組織邊界，對腦組織損傷小，術后腦組織水腫較輕，保護血腫周邊細小的穿支血管，減少醫源性損傷。本研究絕大多數患者血腫清除率超過90%，如果同時并發小的血管畸形，可以鏡下完整切除，減少術后再出血可能。采用人工硬膜或者自體顳肌筋膜對硬腦膜進行擴大減張嚴密縫合，緩解顱內高壓，同時可以防止術后腦脊液漏、腦組織與肌肉組織的粘連，防止繼發性癲癇及腦膨出的發生。

傳統觀念認為修補手術在第1次術后3～6個月進行。筆者認為第1次術后患者只要生命體征穩定，手術切口愈合良好，腦腫脹消退良好，骨窗塌陷，即可以早期修補，修補愈早愈好。大部分患者在大骨瓣減壓術后1～2個月內即可修補，遷延性昏迷患者可在3個月內修補，早期修補明顯減少因局部的凹陷而造成腦的繼發性腦損害；另一方面盡早恢復顱腔的完整性，對患者的心理也起到積極的作用。同時由于早期頭皮及顳肌與硬腦膜粘連不緊密，易于剝離;顳肌萎縮不明顯，術后美觀。只要選擇恰當，并發癥發生率并沒有明顯增加，相反盡早恢復顱腔的完整性，有利于患者神經功能及生活質量的改善，顱骨修補材料可以選擇自體骨瓣及電腦塑形三維鈦網。本研究對自體骨瓣用無菌的0.9%生理鹽水清洗干凈，存放于無菌不銹鋼帶蓋容器中，再用75%醫用酒精浸泡，沒過顱骨，密封常溫保存，修補前再用環氧乙烷重新消毒，也取得了不錯的效果。當然修補材料的選擇在實際應用中應因人而異，個體化選擇。

總之，對于重癥大面積腦出血的患者尤其是腦疝患者，顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術能迅速清除血腫，緩解顱內壓增高，解除腦受壓，促進神經功能的恢復，降低患者病死率，是治療幕上高血壓腦出血并腦疝形成的一種有效方法[16]，恢復良好的患者早期顱骨修補，能提高患者的生活質量，療效滿意，值得臨床推廣。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：688.

[2]Esquenazi Y,Savitz SI,EI Khoury R，et al. Decompressive hemicraniectomy with or without clot evacuation for large spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhages[J]. Clin Neurol Neurosurg，2015，128(1):117-122.

[3]王忠，蘇寧，吳日樂，等.標準大骨瓣減壓術后早期顱骨修補材料的選擇及并發癥的臨床分析[J].臨床神經外科雜志，2014，11(5)：360-362.

[4]鐘志宏，周洪語，趙晨杰，等.基底節區高血壓腦出血CT分型及手術策略[J].中華神經外科雜志，2011，27(8)：771-774.

[5]馬鴻凱.不同手術方法治療高血壓腦出血患者的效果比較[J]. 當代醫學，2015，21(2)：41-42.

[6]Takeuchi S,Takasato Y,Masaoka H，et al. Decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Acta Neurochir Suppl，2013,118:277-279.

[7]李博，王苑宇，焦保華.腦出血的損傷機制及治療方向[J]. 河北醫科大學學報，2013，34(11)：1481-1484.

[8]Leasure A,Kimberly WT,Sansing LH,et al. Treatment of edema associated with intracerebral hemorrhage[J].Curr Treat Options Neurol，2016，18(2):9.

[9]李祥富，王七玲，趙東剛，等.顯微鏡下開顱血腫清除術治療高血壓腦出血[J].中國醫學創新，2015，12(7)：140-142.

[10]吳海光.研究連續動態顱內壓監測在腦出血治療中的應用價值 [J].當代醫學，2016，22(5):89.

[11]Li Q,Yang CH,Xu JG,et al. Surgical treatment for large spontaneous basal ganglia hemorrhage: retrospective analysis of 253 cases[J]. Br J Neurosurg,2013，27(5):617-621.

[12]Takeuchi S,Wada K,Nagatani K，et al. Decompressive hemicraniectomy for spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Neurosurg Focus,2013,34(5):E5.

[13]Omary R,Chernoguz D,Lasri V,et al. Decompressive hemicraniectomy reduces mortality in an animal model of intracerebral hemorrhage[J]. J Mol Neurosci，2013，49(1):157-161.

[14]畢成濤.經側裂島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的臨床分析[J].中國醫藥指南，2015，13(2)：179.

[15]杜戰鋒.經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓性基底核區腦出血的臨床療效[J] .神經損傷與功能重建，2016，11(1)：63-65.

[16]李毅釗，鐘志堅，孫海鷹，等.丘腦基底節區高血壓腦出血的顯微外科治療及預后相關因素分析[J].國際神經病學神經外科學雜志，2016，43(1)：12-15.

(本文編輯：趙麗潔)

Clinic study of microsurgical removal of hematoma and standard large trauma craniotomy to treat the patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage and early cranioplasty

WANG Zhong， SU Ning*， WU Ri-le， ZHANG Yi-song， ZHANG Xiao-jun， WANG Jun-qing

(Department of Neurosurgery, People's Hospital of Inner Mongolia, Hohhot 010017， China)

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of microsurgical removal of hematoma and standard large trauma craniotomy to treat the patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage and early cranioplasty. MethodsRetrospectively analyzed the clinical and radiological data from 106 patients managed with microsurgical removal of hematoma and standard large trauma craniotomy to treat the patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage and early cranioplasty. ResultsSeventy-two hours after operation, the patients underwent CT examination. The rate of hematoma removal was 80%-96%. Twelve cases died and the mortality rate was 11.32%. The other 94 patients were treated by 3 months after operation. The clinical efficacy was evaluated by using Barthe1 index(BI), and 45 cases(47.87%) with good daily life ability, 24 cases(25.53%) with moderate disability, 15 cases with severe disability(15.96%), 10 cases with total dependence(10.64%). ConclusionMicrosurgical removal of hematoma and standard large trauma craniotomy can rapidly remove hematoma, relieve intracranial pressure, and promote the recovery of neural function and reduce the mortality rate and disability rate of patients, which is an effective method for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage and cerebral hernia formation. Early cranioplasty can improve the quality of life of the patients, the effect is satisfactory. It is worthy of clinical promotion.

intracranial hemorrhage, hypertensive； microsurgery； decompressive craniectomy

2016-07-13；

2016-08-12

內蒙古自治區科技廳項目(201502107，20120401)；

王忠(1971-)，男，山西臨猗人，內蒙古自治區人民

R743.34

A

1007-3205(2016)08-0903-05

內蒙古自治區衛計委項目(2010002)

醫院主任醫師，副教授，醫學碩士，從事神經外科疾病診治研究。